СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИИ

Внедрение в клиническую практику дистанционной литотрипсии (ДЛТ) изменило тактику лечения больных мочекаменной болезнью (МКБ), открыв эпоху малоинвазивного лечения. Впервые идея использования ударных волн для дробления камней появилась в СССР. В 1955 году ленинградский физик Л.А. Юткин опубликовал теорию электрогидравлического эффекта разрушения твердых тел в жидкой среде, которая явилась теоретической основой для создания первых дистанционных литотриптеров. Учитывая клиническое значение ДЛТ в лечении больных МКБ, в настоящее время существуют следующие требования к современным дистанционным литотриптерам: эффективность и безопасность, многофункциональность, т. е. возможность выполнения рентгенэндоскопических операций, модульность, удобное и унифицированное управление. Клиническая эффективность ДЛТ основывается на следующих технических особенностях современных литотриптеров: увеличение глубины и частоты ударных импульсов; большой диапазон применяемых энергий, а также возможность «двойного» или «переменного» фокуса. Важным является величина терапевтического фокуса, которая определяет величину и плотность энергетического воздействия на камень и ткани организма. Установлено, что чем больше энергия (т. е. больше фокус), тем эффективнее ДЛТ; однако чем меньше плотность в фокусе ударной волны, тем безопаснее ДЛТ. Идеальный контакт между терапевтическим модулем и пациентом является важнейшим фактором безопасной фрагментации, технология передачи видеоизображения с поверхности терапевтического модуля позволяет устранить области некачественного прилегания мембраны к пациенту и повысить эффективность ДЛТ. Высокий процент разрушения мочевых камней достигается за счет высокого качества изображения для позиционирования камня. «Двойная визуализация» (рентгеновская и ультразвуковая) позволяет выполнять эффективную литотрипсию при любой позитивности мочевых камней. При рентгеновской визуализации контроль за нахождением камня в фокусе должен осуществляться через каждые 250-500 импульсов. При УЗ-наведении контроль положения камня в фокусе осуществляется постоянно, и в этом преимущества УЗ-позиционирования. Перечисленные технические особенности и технологии ДЛТ определяют достаточно низкий процент осложнений. Наибольший клинический интерес представляют гематомы (1-4 %) и обструкции мочеточника фрагментами камня по типу «каменной дорожки» (4-7 %). Противопоказания к ДЛТ в настоящее время также ограничены: беременность, нарушения свертываемости крови, инфекция мочевых путей, серьезные деформации опорно-двигательного аппарата или тяжелая степень ожирения, аневризма аорты, расположенная в проекционной зоне ударной волны, анатомическая обструкция дистальнее камня. Несмотря на активное развитие рентгенэндоскопической хирургии, ДЛТ остается одним из основных методов лечения, однако ее клиническая эффективность связана с оценкой прогностических факторов, и прежде всего размера, плотности и структуры мочевого камня. Однако неудовлетворенность от результатов общего прогнозирования лечения заставила нас подойти более детально к вопросам плотности и структурности мочевых камней, тем более что современные технологии МСКТ с денситометрией позволяют провести детальную оценку данных параметров. В результате проведенного анализа мы выявили следующие виды мочевых камней. Камни неоднородного строения с нечеткими контурами, средней плотностью менее 800 HU - дезинтеграция наступает в 90-100 % после первичного сеанса с образованием мелкодисперсных фрагментов, способных к спонтанному отхождению. Камни однородного или неоднородного строения с четкими контурами средней плотностью 1,000 HU в 70 % случаев разрушаются после 1 сеанса, а в 30 % случаев необходимы повторные сеансы ДЛТ. Камни однородного строения с четкими контурами средней плотностью более 1,200 HU разрушаются после многократных сеансов (2-3), что может определять отказ от ДЛТ и являться показанием к альтернативному методу лечения (ЧНЛТ и др.). Однако возможности КТ-диагностики мочевых камней не исключают, а определяют актуальность физико-химических исследований камнеобразования, так как способствуют прогнозированию клинической эффективности ДЛТ и индивидуализации метафилактики. Наши исследования показали, что содержание кристаллизационной воды в оксалатах влияет на их твердость (чем больше n(Н2О), тем менее твердый камень). Вевеллит (моногидрат оксалата Ca) является более твердым, чем ведделлит (дигидрат оксалата Ca) и более резистентным к ударной волне. Различное кристаллическое состояние камня оказывает влияние на его твердость, однако значимым является наличие текстуры, которая определяет высокую твердость и, соответственно, резистентность к ударной волне. Чем больше белка в структуре камня, тем менее он твердый. Нами установлено, что твердость оксалатов и уратов больше на периферии, а фосфатов - в центре. Таким образом, современные технические особенности дистанционных литотриптеров позволяют повысить клиническую эффективность и безопасность ДЛТ с учетом прогностических параметров лечения.