НАШ ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ

Введение. Нарушение эвакуации мочи на уровне пиелоуретерального сегмента является наиболее распространенной причиной обструктивной уропатии у детей. Открытая пиелопластика по Хайнцу - Андерсену ретроперитонеальным доступом до настоящего времени считалась оптимальным и практически единственным методом лечения данной патологии, однако внедрение в хирургическую практику и совершенствование эндоскопических методик на сегодняшний день позволяет все шире использовать лапароскопический доступ для лечения гидронефроза у детей, вытесняя травматичный люмботомический доступ. При этом принципы операции - разобщающая пиелопластика с резекцией пиелоуретерального сегмента, несущего стеноз и наложение пиелоуретероанастомоза, - остаются прежними. Материалы и методы. С 2014 года в Детской городской больнице № 1 произведено 36 лапароскопических операций по поводу гидронефроза 35 детям. Из них детей до года было 12, в возрасте от года до 3 - 6 детей, старше 3 лет - 17 детей. Из них было 7 девочек, 28 мальчиков. Детей с IV степенью гидронефроза было прооперировано 13 (37 %), с III степенью - 21 (63 %). Для установления диагноза все дети проходили стандартное обследование, включающее в себя ультразвуковое исследование с доплерографией сосудов (в некоторых случаях производилась диуретическая ультрасонография), инфузионную урографию и цистографию для исключения пузырно-мочеточниковых рефлюксов. Установление диагноза гидронефроза III-IV степеней являлось показанием к операции. Двум детям предварительно выполнялась пункционная нефростомия под контролем УЗ-навигации на первых месяцах жизни в связи с выраженным снижением функции почки, и пиелопластика осуществлялась отсроченно через 3-4 месяца. 33 детям выполнен классический вариант операции Хайнца - Андерсена (разобщающая пиелопластика), у двух детей интраоперационно выявлено, что пиелоуретеральный сегмент свободно проходим, а причиной гидронефроза являются аберрантные нижнеполярные сосуды; этим детям выполнена транспозиция нижнеполярных сосудов. Один ребенок оперирован дважды в связи с развившимся рецидивом гидронефроза, при повторной операции выполнялись адгезиолизис в зоне пиелоуретероанастомоза, стентирование мочеточника. Все операции мы проводили лапароскопическим доступом, люмбоскопию не использовали. Всем детям (кроме носителей нефростомы) перед операцией проводились цистоскопия, ретроградное стентирование мочеточника. Вход в брюшную полость осуществлялся из нижней пупочной точки. Использовалось три порта, троакар 5 мм для видеосистемы и два рабочих троакара 3 мм. Вход в забрюшинное пространство осуществлялся путем мобилизации участка ободочной кишки. После мобилизации пиелоуретерального сегмента выполнялась типичная пиелопластика по Хайнцу - Андерсену с наложением пиелоуретероанстомоза двумя непрерывными швами (на переднюю и заднюю губу анастомоза) нитью PDS 5/0. Всем детям оставлялся страховочный дренаж к зоне анастомоза. Мочеточниковый стент удалялся через 30-40 суток, нефростома и пиелостома - через 14 суток. Результаты и обсуждение. Средняя длительность операции составила 120 минут, минимальная - 80 минут, максимальная - 190 минут. Интраоперационных осложнений, потребовавших конверсии, не отмечалось. Средний срок пребывания в стационаре после операции составил 6 суток. Осложнения: миграция стента через два часа после операции с развитием несостоятельности анастомоза; формирование забрюшинной гематомы, источником которой являлись поясничные мышцы в месте постановки страховочного дренажа; нарушение проходимости пиелоуретероанастомоза после удаления стента, что потребовало повторного продленного стентирования мочеточника; рецидив гидронефроза, что потребовало повторной операции. Таким образом, процент осложнений составил 6,4 %, повторного оперативного лечения потребовал один ребенок. Рецидивы гидронефроза, потребовавшие повторной операции составили 3,2 %. Заключение. Результаты лапароскопической пиелопластики сравнимы с результатами открытых операций при гидронефрозе по данным нашей клиники, хотя наш опыт в использовании лапароскопических операций при гидронефрозе на настоящее время недостаточен. Однако явные преимущества лапароскопической пиелопластики перед открытой - косметичность, малая травматичность, уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома, сокращение послеоперационного койко-дня - позволяют нам считать эту методику перспективной для широкого использования в детской урологии. До настоящего времени основным недостатком является длительность операции, однако совершенствование техники и накопление опыта, с нашей точки зрения, позволит в скором времени минимизировать роль этого фактора.