Множественные аневризмы сегментарных ветвей почечных артерий

Полный текст

Аневризмы почечной артерии (АПА) — относительно редкое заболевание, их частоту в общей популяции оценивают в 0,3–1 %, а у больных с нефрогенной гипертензией — в 3 % [1, 2]. В большинстве случаев АПА являются случайной находкой во время визуализации брюшной аорты и ее ветвей, реже их обнаруживают целенаправленно при обследовании больных с вторичной артериальной гипертензией, абдоминальным болевым синдромом и гематурией [3]. АПА развиваются при дистрофии и потере эластичности средней оболочки стенки почечной артерии, что часто наблюдается при фибромускулярной дисплазии и атеросклерозе. Достаточно распространены посттравматические аневризмы, в том числе ятрогенные после нефробиопсии, нефростомии и т. д. Беременность также является фактором риска развития АПА, что связано с повышением системного артериального и внутрибрюшного давления, а также гормонально обусловленными изменениями сосудистой стенки. По локализации АПА классифицируют на паренхиматозные и экстрапаренхиматозные. Экстрапаренхиматозные встречаются чаще и локализуются в средней и дистальной третях почечной артерии с тенденцией к формированию на бифуркации сосуда. До 60 % АПА расположено на бифуркации основного ствола почечной артерии. Чаще всего АПА одиночные, частоту множественных аневризм оценивают в 7–19 % [4].

Обычно АПА бессимптомные, однако у ряда больных могут клинически проявляться артериальной гипертензией и гематурией [3]. Наиболее тяжелое осложнение АПА — ее разрыв, приводящий к внутреннему кровотечению и нередко к летальному исходу. При разрыве АПА типичными клиническими проявлениями выступают возникновение или усиление боли в боковой части живота и/или поясничной области, падение артериального давления, тахикардия и снижение показателей красной крови. Наиболее опасен из клинических симптомов геморрагический шок вследствие разрыва аневризмы. Частота разрывов АПА небольшая, однако у беременных их риск выше.

Клинический случай

Больной З., 30 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница». При поступлении пациент предъявлял жалобы на выраженные боли в левой половине поясницы, в нижних отделах живота, подъем температуры тела до 38 °C. Со слов больного, боли беспокоят в течение суток и постепенно усиливаются. В анамнезе мочекаменная болезнь (с 2009 г.), дважды выполнялась ДУВЛ камня левой почки (2009 и 2013 гг.). В дальнейшем к урологу не обращался. В течение двух недель до поступления в стационар пациент амбулаторно получал терапию по поводу ОРВИ с положительным эффектом. Травмы живота и поясничной области отрицает.

При объективном осмотре состояние средней тяжести, телосложение нормостеническое, кожные покровы чистые, обычной окраски, гематом не обнаружено, гемодинамика стабильная. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный в проекции левой почки, в левых отделах живота, в левой подвздошной области. Поколачивание по поясничной области болезненно слева. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Гематурии нет. Стул в норме. Температура тела 37,6 °C. В клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз (лейкоциты 31,1 ∙ 10 ∙ 9/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия легкой степени тяжести (гемоглобин — 107 г/л). Общий анализ мочи без патологических изменений. Показатели биохимического анализа крови в пределах нормы. Группа крови В(III)Rh(+).

По данным УЗИ правая почка — 122 ∙ 48 мм, обычной эхогенности, полостная система не расширена, конкременты не выявлены, левая почка — 128 ∙ 50 мм, паренхима — 16 мм, не изменена, чашечно-лоханочная система незначительно расширена (лоханка — 17 мм, чашечки — 7 мм), мочеточник не расширен. В нижней группе чашечек определяется конкремент — 25 мм. Паренхиматозный кровоток в почках сохранен. На обзорной рентгенограмме почек и мочевых путей слева на уровне 12-го ребра определяется тень, подозрительная на конкремент, размерами 14 ∙ 10 мм. Пациент осмотрен дежурным хирургом — данных за острую хирургическую патологию не получено.

Учитывая повышение температуры тела, пиелокаликоэктазию слева, выраженные боли в поясничной области слева, в нижних отделах живота, больному выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. По данным МСКТ слева в периренальном и переднем параренальном пространстве определяется обширный инфильтрат плотностью +50 – +60HU, распространяющийся в полость малого таза размером 22 ∙ 10 ∙ 11 см. Почки обычной формы, размеров и положения. Преимущественно слева определяются множественные участки снижения плотности паренхимы почек с нарушением дифференцировки коркового и мозгового слоя размером до 1,8 ∙ 2,0 см, на фоне которых в артериальную фазу визуализируются три мешотчатые аневризмы предположительно междольковых артерий от 1,0 до 1,2 см в диаметре (рис. 1). Слева в нижней группе чашечек визуализируется рентгенконтрастный конкремент размером до 1,9 ∙ 1,1 см, плотностью +900 – +1300 HU. В правой почке рентгенконтрастные конкременты не визуализируются. Выделение контраста своевременное, симметричное. Заключение: «КТ-картина забрюшинной гематомы слева. Интраренальные аневризмы почечных артерий слева. Признаки двустороннего пиелонефрита. Конкремент левой почки».

 

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма больного З., артериальная фаза

 

После проведения МСКТ больной консультирован ангиохирургом. Заключение: в экстренном оперативном лечении не нуждается. При возникновении признаков кровотечения из аневризм — эмболизация сосудов в экстренном порядке. Рекомендована ангиография почечных артерий. Больному назначен постельный режим, инфузионная, антибактериальная, гемостатическая терапия. На фоне терапии боли в поясничной области купировались, температура тела нормализовалась.

На 5-е сутки после поступления в стационар выполнена ангиография почечных сосудов (рис. 2). Слева выявлены множественные аневризмы сосудов нижнего полюса и средней трети почки диаметром от 3,7 до 8,2 мм без признаков паравазации. При селективной ангиографии правой почечной артерии также выявлены множественные аневризмы во всех отделах почки диаметром от 4,1 до 9,2 мм также без признаков паравазации.

 

Рис. 2. Почечная ангиограмма больного З.: а — справа; б — слева

 

Клинический диагноз: «Аномалия развития мочевыделительной системы. Множественные аневризмы сегментарных ветвей почечных артерий с обеих сторон. Разрыв аневризмы с формированием забрюшинной гематомы слева. Мочекаменная болезнь. Камень левой почки. Хронический пиелонефрит, фаза активного воспаления».

На фоне консервативной терапии по данным контрольного обследования (УЗИ) размеры гематомы уменьшились, состояние больного улучшилось, болевой синдром купирован, температура тела нормализовалась, лабораторные показатели в пределах нормы. Пациент выписан на 10-е сутки после госпитализации.

Об авторах

Рафаэль Леонович Казаров

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: 9155554@mail.ru

канд. мед наук, ассистент кафедры урологии

Россия, Санкт-Петербург

Павел Витальевич Маслов

СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

Email: 9155554@mail.ru

врач-уролог урологического отделения

Россия, Санкт-Петербург

Андрей Вячеславович Васильев

СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

Email: andreychuvik@mail.ru

врач-уролог урологического отделения

Россия, Санкт-Петербург

Андрей Викторович Атанов

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России

Email: 9155554@mail.ru

клинический ординатор кафедры урологии

Россия, Санкт-Петербург

Владислав Яковлевич Дубинский

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России

Email: dubinskyvlad@mail.ru

канд. мед наук, доцент кафедры урологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы