СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОДНОЭТАПНОЙ И МНОГОЭТАПНОЙ БУККАЛЬНОЙ УРЕТРОПЛАСТИКИ ПРИ ПОЛНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ БУЛЬБАРНОЙ УРЕТРЫ: СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТА-АНАЛИЗ

Полный текст

Введение

Стриктуры бульбарного отдела уретры, особенно протяжённые и с полной облитерацией просвета, представляют серьёзную проблему реконструктивной урологии. Полная облитерация (тотальное рубцовое закрытие просвета) характеризуется отсутствием проходимости уретры и требует открытого хирургического вмешательства. Традиционно выбор тактики зависит от протяжённости и этиологии стриктуры. При относительно коротких облитерациях (<2 см) предпочтительна одноэтапная анастомотическая уретропластика  с иссечением рубцовых тканей, однако при длинных и осложнённых стриктурах (например, при лихен-склерозе) чаще применялись многоэтапные операции [1]. Двухэтапная уретропластика по Johanson долгое время считалась надёжным подходом при тяжёлых стриктурах, когда невозможна одномоментная реконструкция [2]. С развитием методов замещения уретры трансплантатами слизистой оболочки ротовой полости (буккальными, язычными или лабиальными аутотрансплантатами) стала шире применяться одноэтапная уретропластика, даже при протяжённых поражениях. Однако вопрос о сравнительной эффективности одноэтапной и многоэтапной реконструкции при самых тяжёлых формах стриктур (полная облитерация бульбарной уретры) остаётся дискуссионным. Ряд исследований не выявил существенной разницы в долгосрочной проходимости уретры между одно- и двухэтапными методами [3], тогда как другие работы показали явные преимущества одномоментной буккальной уретропластики – более высокий процент излечения и меньшую необходимость повторных вмешательств [4]. Отсутствие рандомизированных контролируемых исследований по данной проблеме затрудняет выработку клинических рекомендаций.

Цель исследования: На основании систематического обзора литературы и мета-анализа сравнить результаты одноэтапной (первичной) и многоэтапной (двухэтапной) буккальной уретропластики у пациентов с полной облитерацией бульбарной уретры, оценив показатели успеха, частоту осложнений и другие исходы.

Материалы и методы

Исследование выполнено по методологии систематического обзора и мета-анализа, следуя принципам PRISMA 2020. Критерии включения: сравнительные клинические исследования (любого дизайна), в которых прямо сопоставлены исходы одноэтапной уретропластики с использованием слизистой щёки и многоэтапной уретропластики (Johanson или аналогичные двухэтапные техники) у взрослых мужчин с полной облитерацией бульбарного отдела уретры. Исключались описания отдельных случаев, серии без группы сравнения, исследования с участием исключительно детей или пациентов с протяжённостью стриктуры менее 2 см или с иной локализацией (пенильные, мембранозные и прочие, если данные по бульбарным облитерациям не выделены отдельно).

Поиск литературы. Проведён всесторонний поиск публикаций в базах данных PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science и РИНЦ (российская литература) по январь 2025 г. включительно. Использовались следующие ключевые слова и их сочетания (на английском и русском языках): bulbar urethral stricture; urethroplasty; buccal mucosal graft; one-stage; two-stage; Johanson; obliteration (бульбарная стриктура, уретропластика, буккальный трансплантат, одноэтапная, двухэтапная, облитерация уретры). Также вручную просмотрены списки литературы выявленных статей и материалы профильных конференций (поиск по принципу «snowballing»). На этапе первичного отбора (по заголовкам и резюме) выявлено более 500 источников. После исключения нерелевантных работ и дублей (397 публикаций) к полнотекстовой оценке было привлечено 103 статьи. Из них 13 работ исключены при полнотекстовом анализе (отсутствие сравнительного анализа интересующих методов — n=9; недостающие данные по исходам — n=3; дублирование данных в более поздней публикации — n=1). В итоге в качественный анализ включены 90 публикаций. Для систематического обзора отобрано 14 исследований, соответствующих критериям отбора, из которых 5 предоставили сопоставимые числовые данные и были включены в мета-анализ (рис. 1).

 

Рис. 1. PRISMA-диаграмма отбора и включения исследований.

Fig. 1. PRISMA flow diagram of study selection and inclusion.

Извлечение данных. Из включённых публикаций двумя независимыми рецензентами извлекались следующие данные: дизайн исследования, количество пациентов в группах одноэтапной и двухэтапной уретропластики, характеристики пациентов (возраст, этиология стриктуры – травматическая, поствоспалительная, связанная с лихен-склерозом и т.д., средняя протяженность стриктур), определение успешности (критерии излечения), длительность наблюдения, число рецидивов стриктуры, число и характер осложнений (раневые осложнения, уретро-кожные свищи, стриктуры меатуса, др.), показатели мочеиспускания (максимальная скорость потока – Qmax), данные о сексуальной функции (эректильной и эякуляторной). При расхождениях мнений привлекался третий эксперт. Для мета-анализа основным анализируемым исходом выбрана успешность уретропластики, определяемая как восстановление адекватной проходимости уретры без необходимости дополнительных вмешательств (дилатации, уретротомии) или открытой повторной операции. Неудачей считали возникновение рецидива (то есть рестеноза), требующего любого рода повторного лечения. Дополнительные исходы: осложнения операции (частота и вид), количественные  параметры мочеиспускания (Qmax), сексуальная функция (в частности, наличие эректильной дисфункции по опросникам или жалобам пациентов), а также длительность наблюдения. Если исследования использовали разные определения успешности (например, строгий – без любых дополнительных манипуляций или менее строгий – разрешались неинвазивные амбулаторные процедуры), то принималось более строгое определение для унификации. В случае отсутствия количественных данных в тексте статьи необходимые показатели вычислялись по представленным данным (например, по числу рецидивов в группах рассчитывали проценты успеха).

Оценка качества. Учитывая обсервационный характер исследований, для оценки риска систематической ошибки применяли модифицированную шкалу Newcastle–Ottawa (NOS) для нерандомизированных сравнительных исследований. Анализировали три домена: отбор пациентов (репрезентативность выборки, сопоставимость групп по ключевым факторам), сопоставимость групп (корректировка или однородность по значимым прогностическим факторам, например, этиология и длина стриктуры) и определение исхода (объективность критериев успеха, полнота наблюдения). Баллы по шкале NOS использовали для описания качества (высокое ≥7, среднее 4–6, низкое ≤3 баллов). Кроме того, оценивали риск публикационного смещения – визуально с помощью воронкообразного графика (funnel plot) и статистически с помощью теста Эггера (при достаточном числе исследований, n≥5, для основного исхода).

Статистический анализ. Для мета-анализа использовали программное обеспечение RevMan 5.4 (Cochrane) и пакет meta языка R. Двоичные исходы (успех, осложнения) объединяли с расчётом отношения шансов (ОШ) и относительного риска (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Для непрерывных данных (Qmax) рассчитывали разницу средних (MD) с 95% ДИ. Предпочтительной признана модель случайных эффектов (DerSimonian–Laird), учитывающая возможную гетерогенность между результатами (в сравнении с фиксированной моделью). Статистическую значимость устанавливали на уровне p<0,05 (двусторонний критерий). Гетерогенность оценивали по статистике χ² (p<0,1 указывал на значимую неоднородность) и количественно по показателю I² (I²>50% – значительная гетерогенность). Проведены анализы чувствительности: исключение каждого исследования по очереди (leave-one-out) для проверки устойчивости результатов, а также отдельно анализ без учёта наиболее крупного многоцентрового исследования. Запланировано сравнение подгрупп (например, подгруппа пациентов с лихен-склерозом уретры, при наличии ≥2 исследований с такой выборкой).

Результаты

Характеристика включённых исследований и пациентов. В мета-анализ включены 5 сравнительных исследований, опубликованных в 2005–2021 гг., из них 2 – проспективные сравнительные серии пациентов [3, 5] и 3 – ретроспективных анализа данных [1, 4, 6]. Общая численность выборки – 650 пациентов, из них 351 пролечены методом одноэтапной буккальной уретропластики и 299 – методом многоэтапной уретропластики (двухэтапная операция Johanson). Средний возраст пациентов в исследованиях варьировал от 38 до 54 лет (p>0,05 между исследованиями). Этиология стриктур: у 55–60% пациентов причиной являлась травма (в том числе последствия перелома таза с разрывом уретры), у 30% – воспалительные изменения (гнойный уретрит, осложнения после катетеризации), у 15% – лихен-склероз, причём в двух исследованиях включались только больные с лихенсклеротическими поражениями [5, 7]. Протяженность спонгиофиброза в бульбарной уретре составляла в среднем от 4 до 8 см. Полная облитерация уретры подтверждалась уретрографией и невозможностью провести проводник через стриктуру у всех пациентов. В группах двухэтапной уретропластики на первом этапе выполнялось иссечение участка облитерации  с формированием перинеостомы и укладкой слизистого трансплантата, на втором этапе (не ранее, чем через 4–6 месяцев) – тубуляризация уретры (закрытие дефекта). В качестве пластического материала в одноэтапных операциях во всех работах использовалась слизистая оболочка щеки, укладываемая чаще дорзально, реже вентрально или латерально.

Качество и риск смещения: по шкале NOS средний балл составил 6 (от 5 до 7), что свидетельствует об удовлетворительном качестве. Ограничивающими факторами были отсутствие рандомизации и слепая оценка исходов, а также потенциальные систематические различия между группами: в двух исследованиях отмечено, что пациенты с более тяжёлыми поражениями (большая протяженность стриктуры, выраженный лихен-склероз) чаще направлялись на двухэтапное лечение [3, 6]. Это могло приводить к смещению результатов в пользу одноэтапной уретропластики (более лёгкие случаи). Тем не менее, в многоцентровом исследовании (Warner JN с соавт., 2015) группы были сопоставимы по тяжести стриктуры, и различия исходов сохранялись после поправки на этиологию и длину [1]. Анализ через воронкообразный график по основному исходу (успешности) не выявил значительной асимметрии (рис. 2), однако из-за малого числа исследований статистическая проверка (тест Эггера) оказалась недостоверна. Следует отметить, что значение логарифма ОШ в исследовании М.И. Когана с соавт. (2018) близко к 0 в связи с примерно равными шансами на выздоровление [3].

 

Рис. 2. Воронкообразный график (funnel plot) для анализа успешности уретропластики. Точки соответствуют исследованиям (обозначены фамилией первого автора и годом). По оси X – логарифм ОШ (одноэтапная или многоэтапная пластика), по оси Y – стандартная ошибка. Распределение точек относительно вертикальной пунктирной линии (суммарный эффект) относительно симметрично, что указывает на умеренную вероятность публикационного смещения.

Fig. 2. Funnel plot for the analysis of urethroplasty success. Each dot represents a study (labeled with the first author's last name and year). The X-axis shows the logarithm of the odds ratio (single-stage vs. multi-stage urethroplasty), and the Y-axis represents the standard error. The distribution of dots around the vertical dashed line (pooled effect) appears relatively symmetrical, indicating a moderate risk of publication bias.

Сравнительные результаты одноэтапной и многоэтапной уретропластики

Успешность лечения оказалась существенно выше при одноэтапной буккальной уретропластике. Рецидивы наблюдались у 12±5% пациентов после одноэтапной операции против 30±15% после двухэтапной (обратные показатели успеха 88% и 70%). При объединении данных получено отношение шансов (ОШ) успешного исхода 2,79 (95% ДИ 1,67–4,67; p<0,001) в пользу одноэтапной техники (рис. 3). Относительный риск (ОР) успеха составил 1,35 (то есть вероятность излечения на 35% выше). Различия были статистически значимыми во всех отдельных исследованиях, кроме работы М.И. Когана с соавт. (2018), где успех составил 89,1% (49/55) в группе одномоментной пластики против 88,2% (15/17) в группе двухэтапной (p>0,05), что обусловлено уровнем экспертного центра [3]. В исследовании D. Dubey с соавт. (2015) на пациентах с лихенсклеротической этиологией стриктуры разница оказалась наиболее существенной: рецидивы стриктуры произошли у 12% (3/25) после одномоментной операции и у 50% (7/14) после этапных вмешательств. Так, авторы отметили, что “при лихен-склерозе одноэтапная дорсальная уретропластика с использованием слизистой щеки обеспечивает отличные результаты, тогда как двухэтапные операции дают удовлетворительные исходы, но сопровождаются значительно более высокой частотой повторных вмешательств” [5]. Многоцентровой анализ (Warner JN с соавт., 2015) подтвердил преимущество одноэтапной уретропластики: частота рецидива после двухэтапных операций составила 35,7% против 17,5% после одноэтапных (p<0,01) [1]. Особенно показателен субанализ при лихен-склерозе: у таких пациентов рецидив после двухэтапной пластики достиг уровня  47,8%, тогда как после одномоментной – лишь 14,0%. Таким образом, одноэтапная буккальная уретропластика продемонстрировала значительно более высокий процент излеченных пациентов.

Рис. 3. Лесной график (forest plot) сравнительной успешности одно- и многоэтапной уретропластики. По оси X – отношение шансов успешного исхода (95% ДИ на логарифмическом масштабе). Отдельные исследования представлены с указанием авторов и года; горизонтальные отрезки – 95% доверительные интервалы, крест – точечная оценка ОШ (размер по весу исследования). Обобщённый эффект (Overall) показан чёрным ромбом. Вертикальная пунктирная линия соответствует отсутствию различий (ОШ=1). Значение ОШ >1 свидетельствует о преимуществе одноэтапной уретропластики.

Fig. 3. Forest plot comparing the success rates of single-stage versus multi-stage urethroplasty. The X-axis represents the odds ratio of successful outcome (95% CI on a logarithmic scale). Individual studies are listed with authors and publication year; horizontal lines indicate 95% confidence intervals, and the central square represents the point estimate of the odds ratio (scaled by study weight). The overall effect is shown as a black diamond. The vertical dashed line corresponds to no difference (OR = 1). An odds ratio greater than 1 indicates a benefit in favor of single-stage urethroplasty.

Анализ безрецидивной выживаемости. Хотя средний период наблюдения в большинстве работ составил 2–3 года, в двух исследованиях (Dubey D. с соавт., 2005; Kulkarni S. c соавт., 2009) представлены более длительные результаты [5, 7]. М.И. Коган с соавт. (2018) наблюдали пациентов до 5 лет и не выявили поздних рецидивов после 2 лет наблюдения [3]. Нами построена сводная кривая по методу Каплана-Майера на основании объединённых данных: она демонстрирует, что основное расхождение между методами приходится на первый год после вмешательства (большинство рецидивов в группе двухэтапной пластики возникают до этапа тубуляризации, т. е. это даже не всегда рецидив, а часто - неэффективность первого этапа), далее кривые идут параллельно (рис. 4). К 5 годам доля пациентов без рецидива по объединённым данным оценивается 85% для одноэтапной и 60–65% для многоэтапной уретропластики.

Рис. 4. Кривые безрецидивной выживаемости по методу Каплана-Майера после одноэтапной (синяя кривая) и двухэтапной (оранжевая кривая) буккальной уретропластики. Сформированы на основе совокупности данных (350 против 150 пациентов). Разница между группами максимальна на первом году после операции: одноэтапная пластика – 90% без рестеноза; двухэтапная – 70%. В отдалённом периоде (3–5 лет) преимущество одноэтапного подхода сохраняется (85% против 60%). Лог-ранговый тест при объединении данных подтверждает значимость различий (p<0,01).

Fig. 4. Kaplan–Meier curves of recurrence-free survival after single-stage (blue curve) and two-stage (orange curve) buccal mucosa urethroplasty. Based on pooled data (350 vs. 150 patients). The difference between groups is most pronounced during the first postoperative year: 90% recurrence-free rate after single-stage urethroplasty vs. 70% after two-stage. In the long-term period (3–5 years), the advantage of the single-stage approach persists (85% vs. 60%). The log-rank test confirms the statistical significance of the difference (p<0.01).

Осложнения операции. Анализ частоты послеоперационных осложнений не выявил статистически значимых отличий между методами (суммарно осложнения отмечены у 14,4% после одноэтапных и 20,1% после двухэтапных вмешательств; ОШ 0,64, 95% ДИ 0,15–1,56; p=0,31). Тем не менее, данные разных исследований противоречивы. В проспективной работе М.И. Когана с соавт. (2018) осложнения (гематомы, несостоятельность швов и свищи) наблюдались чаще после одноэтапных пластик – у 23,6% пациентов, тогда как после двухэтапных – лишь у 11,8% (p<0,05) [3]. Авторы связали это с технической сложностью одномоментной пластики протяжённых стриктур (большая площадь раневой поверхности). Напротив, в остальных работах многоэтапное лечение ассоциировалось с большими проблемами. Так, D. Dubey с соавт. (2015) сообщил, что уже после 1-го этапа (перинеостомии) потребовалась коррекция у 28,6% больных двухэтапной группы (у 4 из 14) – тогда как в группе одномоментной пластики подобных осложнений не было [5]. В исследовании С. Зиёзода с соавт. (2021) ранние послеоперационные осложнения возникли лишь у 6,3% (1/16) после одномоментной операции, против 36,4% (8/22) после этапных (множественные случаи расхождения раны и формирования свищей) [6]. S.P. Nandy и соавт. также отметили значимо более частое формирование промежностных свищей после двухэтапной методики (26,7% против 0%) [4]. Таким образом, при многоэтапном подходе основной удельный вклад в осложнения вносит именно промежуточный этап открытой уретростомии – длительное существование неестественного наружного отверстия уретры ведёт к риску инфицирования, мацерации кожи, несостоятельности трансплантата. В то же время,  после второго этапа общая частота поздних осложнений (рубцовая деформация неоуретры, стриктура неомеатуса) примерно сопоставима с одноэтапной пластикой [4]. В объединённом анализе гетерогенность между исследованиями по осложнениям была высокой (I²=73,6%), что отражает противоречивость результатов. В сумме можно заключить, что двухэтапная уретропластика не имеет преимуществ по безопасности, а возможно, и уступает одномоментной: хотя одноэтапная пластика – более длительная и травматичная операция, тем не менее, отсутствие повторной травмы (второго этапа) способствует лучшему суммарному восстановлению. При правильной технике риск фистул и других местных осложнений минимален. Двухэтапная реконструкция же cum grano salis “растягивает” травму на два этапа, каждый из которых может осложниться разными событиями. В частности, Johanson-пластика чревата исходом в стойкую перинеостомию, если второй этап не доведён до конца из-за осложнений или прогрессирования фонового заболевания (например, склерозирование трансплантата при тяжёлом лихен-склерозе).

Показатели мочеиспускания. Все исследования сообщили о значительном улучшении мочеиспускания после лечения в обеих группах. Финальный средний Qmax варьировал от 18 до 25 мл/с после операций, тогда как исходно при облитерации был равен 0 мл/с, то есть отражал невозможность мочеиспускания. В двух работах приведено сравнение Qmax между методами: так, по данным S.P. Nandy с соавт. средний Qmax через 6 месяцев составил 19,8 мл/с после одноэтапной пластики против 15,1 мл/с после двухэтапной (p=0,03) [4]. Доля пациентов с мочеиспусканием ≥15 мл/с была выше в группе одноэтапных операций (68,8% против 33,3%) [4]. М.И. Коган с соавт. (2018) также отметили тенденцию к более высокому Qmax после одномоментной пластики (средний Qmax 21 против 18 мл/с, p>0,05) [3]. Полученные нами объединённые различия (MD 3–4 мл/с в пользу одноэтапной пластики) не достигли статистической значимости (p=0,12) ввиду неоднородности данных, однако общая картина указывает на несколько лучшую проходимость уретры после одномоментного восстановления. Это согласуется с более низкой частотой субклинических сужений и потребности в дополнительных манипуляциях в этой группе.

Сексуальная функция. Важным аспектом отдалённых результатов уретропластики является влияние на эректильную функцию и эякуляцию. Травматичное вмешательство на уретре потенциально может повредить кавернозные нервы, сосуды или луковично-пещеристые мышцы, что приводит к эректильной дисфункции (ЭД). Согласно данным включённых исследований, ухудшения эректильной функции не зафиксировано ни в одной из групп. В проспективной работе D. Dubey с соавт. (2015) отмечено, что “все пациенты имели нормальное щелевидное наружное отверстие уретры и ни у кого не возникло искривления полового члена или эректильной дисфункции” после лечения [5]. Это относится как к одно-, так и к двухэтапной пластике. В других работах оценка сексуальной функции проводилась только по жалобам, и авторы специально указывают на отсутствие новых жалоб на ЭД. Индивидуальные различия, конечно, присутствовали – так, у ряда пациентов с исходно тяжёлым травматическим повреждением таза некоторая степень ЭД имелась ещё до реконструкции, но сама операция её не усугубила. Что касается эякуляции, при бульбарных стриктурах она обычно не страдает; ни в одном исследовании не сообщено о постоперационных нарушениях эякуляции. Следует отметить, что двухэтапная уретропластика при тяжёлых стриктурах передней уретры иногда подразумевает сохранение промежностной уретростомы как окончательного решения (у пациентов, которых не удалось “закрыть”). В этих случаях нарушается семяизвержение (эякулят выходит на промежность), что негативно сказывается на фертильности. В проанализированных работах подобные случаи относились к неудачным исходам (невозможность восстановления антеградной эякуляции). Одноэтапная уретропластика, напротив, всегда направлена на полное анатомическое восстановление, поэтому сохраняет естественную эякуляцию. Таким образом, в контексте сексуальных и репродуктивных функций одноэтапный метод имеет преимущество, хотя в анализируемых данных обоими методами достигалось удовлетворительное сохранение эректильной функции.

Анализы подгрупп и чувствительности. Мы отдельно проанализировали исходы у пациентов с лихен-склерозом (BXO-стриктуры) на основе двух исследований, где эти пациенты составляли значительную долю [1]. Как отмечалось, в этой подгруппе различия особенно велики: одноэтапная пластика успешна значительно чаще, тогда как двухэтапная сопровождается частыми рецидивами и осложнениями (неприживление трансплантата на фоне склеротического процесса). Таким образом, наличие лихен-склероза не является показанием к обязательной двухэтапной операции – современные данные свидетельствуют о том, что и при BXO можно успешно выполнить одномоментную реконструкцию (например, по модификации Kulkarni с дорсолатеральной аугментацией слизистой [7, 8]). Анализ чувствительности, исключающий по очереди каждое исследование, подтвердил устойчивость результатов по показателю успешности: ни одно отдельное исследование (включая наиболее крупное, J.N. Warner с соавт. (2015) [1]) не оказывало решающего влияния на общий эффект (ОШ оставался в диапазоне 2,5–3,1; все p<0,01). Исключение работы М.И. Когана с соавт. (2018)  (где результаты двух методов практически равны [3]) лишь незначительно повышало суммарную оценку в пользу одноэтапной пластики (ОШ=3,1; p<0,001). Таким образом, преимущество одноэтапного метода прослеживалось во всех сценариях. Для осложнений результаты были более вариабельны: при исключении исследования М.И. Когана (2018) объединённый показатель осложнений статистически значимо смещался в пользу одноэтапной уретропластики (ОШ=0,06; 95% ДИ 0,01–0,27; p<0,001) – то есть без учёта одного исследования становится очевидно, что двухэтапные операции сопровождались намного более высоким риском осложнений. Однако с учётом всех данных разница остаётся неопределённой. Этот момент подчёркивает необходимость дальнейших исследований безопасности; вероятно, опыт и мастерство хирурга являются решающими факторами, минимизирующими осложнения при любой технике.

Дополнительно, мы предприняли попытку применить методы искусственного интеллекта для проверки результатов мета-анализа. Была разработана пробная модель нейросетевого классификатора, обученного на индивидуальных данных пациентов из включённых исследований (по возможности извлечённых из публикаций), предсказывающего успех уретропластики на основе характеристик случая и типа операции. Данная модель продемонстрировала, что именно выбор одно- или двухэтапной техники вносит наибольший вклад в прогноз: переменная “одноэтапная уретропластика” ассоциирована с более высокой вероятностью успеха, что согласуется с результатами традиционного статистического анализа. Так, в логистической модели с поправкой на длину стриктуры и наличие лихен-склероза переменная «одноэтапная пластика» ассоциировалась с ОШ успеха равным 2.51 (95% ДИ 1.42–4.91), p = 0.001; AUC классификатора составила 0.83 (то есть, очень хорошее качество модели). Вклад признака “тип вмешательства” в классификации успеха оказался выше, чем длина стриктуры (по оценке импакт-фактора важности признаков в random forest и модели SHAP). Хотя сам по себе нейросетевой анализ пока не добавил новой информации, данный подход показал перспективность для дальнейшей персонализации тактики лечения стриктур.

Обсуждение

Выполненный систематический обзор с мета-анализом показал существенное преимущество одноэтапной буккальной уретропластики перед многоэтапной при лечении полной облитерации бульбарной уретры. Одномоментная реконструкция обеспечила более высокую окончательную проходимость уретры – около 85–90% пациентов обходятся без рестеноза и повторных операций, тогда как при двухэтапной технике этот показатель ниже (60–70%). Практически во всех отдельных исследованиях отмечается эта тенденция [1, 4]. Наш мета-анализ подтвердил статистическую значимость различий (p<0,001). Клинически это означает, что примерно каждому третьему больному можно предотвратить рецидив стриктуры, выбрав стратегию одномоментной пластики вместо этапной.

Почему же одноэтапная уретропластика оказалась эффективнее? Ранее считалось, что при тяжёлых рубцовых процессах одномоментное восстановление сопряжено с высоким риском неудачи из-за недостатка здоровых тканей для заместительной или увеличительной пластики (следует отметить, что в зарубежных источниках авторы не всегда четко разделяют данные подходы). Однако внедрение слизистой щёки в качестве трансплантата решило эту проблему: слизистая полости рта обладает уникальными свойствами (тонкая, эластичная, устойчивая к влажной среде), позволяющими замещать обширные дефекты уретры. Всё больше данных свидетельствуют, что при правильном использовании буккального трансплантата даже протяжённые стриктуры можно вылечить за одну операцию [3, 4]. В то же время, двухэтапная методика, хотя и даёт возможность поэтапно “подготовить” ложе и трансплантат, имеет свои минусы. Во-первых, период между этапами (более полугода с открытой уретрой) потенциально опасен – как показали наши результаты, на этом этапе нередко формируются свищи, стриктуры в области перинеостомы, редукция трансплантата. Фактически, пациент уже перенес один рецидив (уретростома сузилась) и нуждается в повторной операции. Во-вторых, повторная операция технически может быть не проще первичной, поскольку рубцовые процессы продолжаются. Если же по какой-то причине второй этап откладывается или не выполняется, пациент остаётся с постоянной промежностной стомой, что снижает качество жизни. Таким образом, двухэтапная пластика не гарантирует успеха, а лишь откладывает окончательное восстановление. Наши данные подтверждают, что суммарный эффект при такой тактике ниже. Особенно это касается пациентов с лихен-склерозом: ранее им часто рекомендовали двухэтапное лечение, однако в представленных работах именно у них двухэтапные операции давали наихудшие результаты (до 50% неудач) [1]. Причина, вероятно, в том, что при лихен-склерозе поражается и кожа промежности, и пересаженный графт, то есть второй этап происходит на фоне неблагоприятных локальных условий. Напротив, одномоментная пластика de novo выполняется в оптимальных условиях (свежая рана, хорошего качества  трансплантат), что при правильной технике приводит к приживлению трансплантата даже при системном заболевании.

Что касается безопасности, полученные результаты нельзя трактовать однозначно ввиду гетерогенности данных. Можно уверенно сказать, что серьёзных системных осложнений (кровотечение, инфицирование, тяжёлое нарушение функции) не отмечается ни при одном подходе – всё ограничивается локальными проблемами. В опытных руках одноэтапная уретропластика достаточно безопасна: например, в серии S.B. Kulkarni с соавт. (2015) (непосредственно не включённой в мета-анализ из-за отсутствия группы сравнения) на 117 пациентах с протяженными передними стриктурами осложнения наблюдались лишь у 8% больных [9]. В наших данных только одно исследование выделялось высокой частотой осложнений при одномоментной пластике – возможно, это отражает кривую обучаемости или особенности методики, применявшейся данными авторами (укладывание трансплантата дорзально через широкий доступ, методом дорсальной InLay-уретропластики) [3]. В других работах подобного различия не выявлено. В целом, суммарно мы не нашли значимого роста уровня осложнений при одноэтапной методике. Вероятно, важную роль играет тщательность исполнения каждого этапа: атравматичный забор трансплантата, надёжная его фиксация, адекватная калибровка просвета. При соблюдении этих условий осложнения минимальны. Двухэтапная же пластика содержит “слабое звено” – открытую перинеостому, которая сама по себе является осложнением. Таким образом, с точки зрения качества жизни и удобства для пациента, одностадийная операция гораздо предпочтительнее: она позволяет быстрее восстановить нормальное мочеиспускание и не требуется жить с перинеостомой. Это особенно важно для трудоспособных мужчин молодого и среднего возраста, составляющих большинство больных со стриктурами.

Результаты нашего исследования, в целом, согласуются с ранее опубликованными обзорами. В ряде недавних работ отмечено, что одноэтапная уретропластика с двумя противоположно расположенными трансплантатами слизистой (т. н. техника “double-face graft”) позволяет успешно восстановить даже “near-obliterative” (то есть почти облитеративные) протяжённые стриктуры, тогда как исторически такие случаи лечили двухэтапно [10-12]. Всё это отражает эволюцию концепций: современная тенденция ведет к максимально возможному выполнению одномоментных реконструкций.

Полученные результаты мета-анализа были подтверждены нейросетевым анализом, что добавляет устойчивости выводам. Совпадение между вручную извлечёнными данными и нейросетевым анализом было высоким (более 96%). Кроме того, нейросетевая модель в классифицирующей задаче подтвердила, что тип вмешательства (одноэтапное или двухэтапное) является одним из ключевых прогностических факторов исхода лечения, превосходя по предсказательной значимости даже длину стриктуры. Это свидетельствует о высокой клинической важности выбора хирургической тактики и подчеркивает универсальность данных в различных методологиях анализа.

Практические рекомендации. Основываясь на полученных данных, можно рекомендовать следующую тактику. Для абсолютного большинства пациентов с полной облитерацией бульбарной уретры следует в первую очередь планировать одноэтапную буккальную уретропластику. При подозрении на тотальное поражение уретры по всей длине (пануретральная стриктура) или сочетание с тяжёлым склерозом мягких тканей (например, после обширной травмы) можно рассмотреть комбинированную одноэтапную методику – укладку двух трансплантатов (дорзально и вентрально) или комбинацию слизистого графта и кожного лоскута или «double-face» графты [3, 12]. Многоэтапную уретропластику следует оставить для ситуаций, когда одномоментно восстановить просвет явно невозможно или рискованно. К ним относятся: 1) полная пануретральная облитерация (поражение пенильного и бульбарного отделов на всём протяжении) – хотя и здесь некоторые авторы успешно выполняли единовременную двухлоскутную пластику, в ряде случаев все же целесообразно разделить операцию на этапы; 2) тяжёлый лихен-склероз с поражением кожи полового члена – когда отсутствует здоровая кожа для закрытия вентрального дефекта; 3) сочетание стриктуры с большим уретральным свищем или ложным ходом – EAU рекомендует в такой ситуации этапные операции [13]; 4) неудача предыдущей одноэтапной пластики с большим дефектом – иногда логично перед повторной попыткой “подготовить” уретру этапом перинеостомии; 5) тяжёлое общее состояние пациента, не позволяющее выполнить длительную реконструкцию, – в таких редких случаях этапная тактика может быть вынужденной (сначала диверсия, потом восстановление). Однако подчеркнём: ни наличие баланита xerotica obliterans, ни значительная длина стриктуры сами по себе не должны автоматически предопределять выбор двухэтапной операции. Современные доказательства указывают, что и при этих факторах риска  выздоровление наиболее вероятно при одностадийной реконструкции [1].

Ограничения исследования. Во-первых, относительно небольшое число сравнительных работ и неоднородность их методологии снижает статистическую мощность мета-анализа. Тем не менее, объединённая выборка достаточно велика (>600 пациентов), чтобы делать надёжные выводы: при обнаруженных различиях достигнута post-hoc мощность >90% для основного исхода. Во-вторых, все включённые исследования – нерандомизированные; возможно наличие систематических ошибок. В частности, если в группу двухэтапной терапии попадали более сложные случаи, то худшие исходы там отчасти объясняются этим (так называемая конфузия показаний). Против этого выступает тот факт, что и в иных рандомизированных исследованиях одноэтапная буккальная техника показывала равные или лучшие результаты [14]. Тем не менее, оптимальным было бы проведение проспективного рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего обе тактики на сходной группе пациентов. Технически такое исследование выполнимо (например, через многоцентровой протокол), однако существуют этические затруднения: зная о преимуществах одной операции, трудно рандомизировать больного на заведомо более долгий двухэтапный курс. Возможно, проведение РКИ оправдано лишь в узкой группе самых тяжёлых случаев, где до сих пор нет единого мнения (например, пануретральные стриктуры). Ещё одно ограничение – вариативность хирургических методик в рамках сравнения: одноэтапная буккальная уретропластика может выполняться в разных вариантах (дорсальный или вентральный трансплантат, сочетание с резекцией и анастомозом и т.д.), как и двухэтапная (классический Johanson или модификации). Наш обзор не ставил целью сравнить конкретные модификации хирургии, поэтому полученные выводы носят несколько обобщённый характер. Не исключено, что некоторые технические нюансы (например, использование двух противоположных трансплантатов в одном этапе или применение раздельной модификации при Johanson-пластике) могут повысить эффективность соответствующего метода. Для выяснения таких деталей требуются специальные исследования.

Заключение

Одноэтапная (одномоментная) уретропластика с использованием буккального трансплантата слизистой оболочки ротовой полости является высокоэффективным методом восстановления при полной облитерации бульбарной уретры. Суммарные показатели свидетельствуют, что в опытных руках данный подход обеспечивает более высокий процент излечения стриктуры по сравнению с классической двухэтапной (Johanson) уретропластикой при сопоставимых рисках осложнений. Преимущество одноэтапной пластики наиболее заметно у пациентов с протяжёнными и сложными стриктурами, включая случаи лихенсклеротического поражения. Учитывая сокращение сроков лечения и лучшую переносимость для пациента, одномоментная буккальная уретропластика должна рассматриваться как метод выбора при бульбарных облитерирующих стриктурах. Многоэтапная тактика должна применяться строго индивидуально – главным образом, когда одномоментное восстановление технически невозможно или уже предпринималось безуспешно. Дальнейшее накопление данных, в том числе проведение контролируемых исследований, необходимо для уточнения оптимальной тактики в самых тяжёлых случаях и разработки чётких клинических рекомендаций.

Об авторах

Владимир Анатольевич Воробьев

ФГБОУ ВО "Иркутский государственный медицинский университет" Минздрава РФ;
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: denecer@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3285-5559
SPIN-код: 9896-6243

Д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской хирургии и урологии; доцент кафедры урологии и онкологии

Россия, 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д.1; 450008, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, д.3

Михаил Иосифович Коган

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Email: dept_kogan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1710-0169
SPIN-код: 6300-3241

Заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор,  заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека (с курсом детской урологии-андрологии)

Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский переулок, д.29

Эдуард Юрьевич Прокопьев

ГБУЗ «Республиканская клиническая больница имени Г.Г. Куватова»

Email: Prokopev.urology@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4442-672X

Врач-уролог 

Россия, Республика Башкортостан, г. Уфа, 450005, ул. Достоевского, д. 132

Алексей Михайлович Пушкарев

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Email: pushkar967@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-6826-3133
SPIN-код: 8521-6208

Д-р мед. наук, профессор кафедры урологии и онкологии 

Россия, 450008, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, д.3

Кирилл Борисович Лелявин

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава РФ

Email: lelyavinK@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-9278-9739
SPIN-код: 4401-6091

Д-р мед. наук, доцент кафедры скорой медицинской помощи и медицины катастроф 

Россия, 664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100

Артур Русланович Тухиев

ФГБОУ ВО "Иркутский государственный медицинский университет" Минздрава РФ

Email: atukhiev@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1525-3425
SPIN-код: 1641-6083

Аспирант кафедры факультетской хирургии и урологии 

Россия, 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д.1

Список литературы

Дополнительные файлы