Собственная методика комбинированного лечения острого гнойного пиелонефрита: первые результаты
- Авторы: Ананьев В.А.1, Антонов А.В.2,3
-
Учреждения:
- КГБУЗ «Краевая клиническая больница»
- ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
- СПб ГБУЗ «Городская больница святого великомученика Георгия»
- Выпуск: Том 7, № 3 (2017)
- Страницы: 34-37
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/uroved/article/view/7098
- DOI: https://doi.org/10.17816/uroved7334-37
- ID: 7098
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В статье дано описание авторской методики комбинированного лечения больных острым гнойным пиелонефритом — ретроперитонеоскопической декапсуляции почки с удалением гнойных очагов, санацией и дренированием забрюшинного пространства с последующей катетеризацией почечной артерии с проведением непрерывной внутриартериальной инфузии алпростадила. Результаты лечения 13 пациентов показали высокую эффективность данного метода. Показана возможность и целесообразность применения описанной методики.
Ключевые слова
Полный текст
Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся воспалением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Частота пиелонефрита высока. Среди всех болезней почек острый пиелонефрит составляет 14 %, причем гнойные формы заболевания развиваются у каждого третьего пациента [1]. У лиц пожилого и старческого возраста при аутопсии пиелонефрит выявляют практически у каждого 5-го умершего [2]. Значимость острого пиелонефрита обусловлена не только его высокой частотой, но и развитием тяжелых, зачастую летальных осложнений, особенно при его гнойных формах [3, 4].
Лечение острого пиелонефрита преследует цель сохранения почки, предотвращения развития уросепсиса и профилактики рецидивов заболевания [5, 6]. Увеличивается количество случаев острого пиелонефрита, требующих оперативного лечения. Если раньше методом выбора при гнойных формах пиелонефрита была исключительно открытая операция, то в последние годы для хирургического лечения стали применять ретроперитонеоскопическую технику [7, 8]. Также важным направлением современной урологии является комбинированное лечение больных острым гнойным пиелонефритом [9, 10]. Несмотря на значительное число работ, посвященных лечению больных острым гнойным пиелонефритом, данная проблема еще не решена [11]. В отечественной и англоязычной литературе идет активная дискуссия, направленная на оптимизацию алгоритма лечения больных с острым осложненным пиелонефритом.
Цель исследования — повышение эффективности лечения больных острым гнойным пиелонефритом с использованием разработанной нами методики.
Пациенты и методы исследования
Под наблюдением находились 13 больных с диагнозом «острый гнойный пиелонефрит». Среди наблюдаемых пациентов были 11 женщин и 2 мужчин в возрасте от 20 до 68 лет (средний возраст — 40,8 ± 1,5 года). Длительность заболевания до госпитализации варьировала от 7 суток до двух недель (в среднем — 7,9 ± 1,3 сут). Все больные были доставлены в Краевую клиническую больницу Алтайского края (г. Барнаул) по экстренным показаниям после амбулаторного или стационарного консервативного лечения по месту жительства и подвергнуты оперативному лечению.
Диагностические мероприятия были проведены в экстренном порядке и включали в себя выполнение общеклинического обследования с определением лабораторных показателей воспаления и маркеров сепсиса. Всем больным при поступлении был поставлен диагноз острого гнойного пиелонефрита с различной степенью деструкции почки — от апостематоза до сливных карбункулов и уросепсиса на основании клинической картины (гипертермия, ознобы, в отдельных случаях гипотония), показателей клинического анализа крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, токсическая зернистость, интоксикационная анемия), данных МСКТ почек. Температура тела при поступлении составляла от 37,8 до 39,4 °С (средняя температура при поступлении — 38,9 ± 0,3 °С).
Кровоток в почках исследовали методом дуплексного сканирования артерий почек, а также с помощью МСКТ почек с болюсным контрастированием. Всем больным выполняли артериографию с фазовой оценкой кровообращения. Исследования проводили до операции и в послеоперационном периоде по завершении курса локальной реологической терапии.
Оперативное лечение осуществляли в день поступления после получения результатов обследования по экстренным показаниям.
Методика лечения заключалась в проведении ретроперитонеоскопической декапсуляции почки с удалением гнойных очагов, санацией и дренированием забрюшинного пространства с последующей катетеризацией почечной артерии с проведением непрерывной внутриартериальной инфузии алпростадила в течение трех суток с помощью инфузомата. Алпростадил является вазопротектором, обладает сосудорасширяющим действием и способствует улучшению тканевой микроциркуляции [12]. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава РФ (протокол № 6 от 03.05.2016). Все участники исследования подписали информированное согласие. На эту методику лечения получен патент № 2620756.
Техника ретроперитонеоскопической декапсуляции почки заключалась в следующем. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на боку на стороне поражения в забрюшинном пространстве экстраперитонеально создавалась первичная операционная полость — пневморетроперитонеум, в который устанавливали три троакара. Выделяли почку из паранефральной клетчатки до собственной капсулы, скальпелем в нижнем сегменте почки по ее выпуклому краю рассекали фиброзную капсулу. Далее большую часть капсулы иссекали для морфологического исследования, а также исследования на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Производилась деструкция гнойных очагов с электрокоагуляцией. Санацию забрюшинного пространства проводили раствором хлоргексидина. Устанавливали дренаж в забрюшинное пространство.
На следующем этапе производили чрескожную катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру. Под рентгеновским контролем в почечную артерию на стороне поражения по проводнику вводили сосудистый катетер размером 4–5 Fr, к которому присоединяли инфузомат и в течение трех суток проводили внутриартериальную инфузию алпростадила. Доза препарата составляла 3 ампулы (на 50,0 мл 0,9 % раствора NaCl) для внутриартериальной инфузии в соответствии с инструкцией по применению данного препарата.
Результаты
Интраоперационно исследуемым больным в 9 случаях был диагностирован апостематозный гнойный пиелонефрит, в 3 случаях были выявлены сливные карбункулы различного размера, у 1 пациента обнаружен абсцесс нижнего полюса почки.
На следующие сутки после операции больные отмечали резкое снижение интенсивности болевого синдрома в области пораженной почки, а в двух случаях полное его отсутствие. Восстановление диуреза у больных отмечено на 2–3-и сутки. Динамика нормализации температуры тела в послеоперационном периоде была следующая. При поступлении в стационар средняя температура тела пациентов была 38,95 ± 0,36 °С, снижалась до 37,5 °С в среднем через 1,77 ± 0,53 сут после операции и нормализовывалась в среднем через 4,62 ± 0,32 сут после операции. Динамика лабораторных показателей у наблюдаемых нами больных представлена в табл. 1.
Таблица 1. Динамика лабораторных показателей у оперированных больных (n = 13), M ± m
Лабораторный показатель | До операции | 10-е сутки после операции |
Гемоглобин | 108 ± 0,71 | 113 ± 0,30 |
Лейкоциты | 14,3 ± 0,92 | 7,9 ± 0,38 |
СОЭ | 42,1 ± 0,53 | 38,3 ± 0,76 |
Фибриноген | 29,9 ± 0,16 | 9,1 ± 0,19 |
Пресепсин | 328 ± 0,38 | 76 ± 0,24 |
ЦРБ | 302,5 ± 0,23 | 77,3 ± 0,10 |
Различие для всех пар признаков статистически достоверно (p < 0,05).
Перед выпиской каждому пациенту проводили контрольное дуплексное сканирование артерий почек и МСКТ с болюсным контрастированием. При сравнении данных МСКТ почек с болюсным контрастированием, полученных у больных до и после применения данной хирургической методики, определяется выраженное восстановление утраченного ранее кровотока почки на стороне поражения в ранние сроки (рис. 1, 2).
Рис. 1 МСКТ с болюсным контрастированием больного А. до операции. В правой почке — зоны ишемических очагов
Рис. 2. МСКТ с болюсным контрастированием больного А. на 7-е сутки после операции. Кровоток в правой почке восстановлен
Заключение
Применяемая в предложенной нами методике лечения острого гнойного пиелонефрита декапсуляция почки способствует декомпрессии паренхимы и восстановлению кровообращения ее коркового слоя. Внутриартериальная инфузия алпростадила предотвращает дальнейшее распространение гнойно-деструктивных процессов в почке, улучшая гемодинамику почечной ткани. Каждый из этапов предложенного способа лечения острого гнойного пиелонефрита является неотъемлемой частью методики в целом, каждый этап необходим для воздействия на свой уровень сосудистого русла и паренхимы в области ее микроабсцессов и зон инфицирования.
Представленная методика обладает низкой травматичностью хирургического доступа вследствие применения эндовидеохирургической технологии и позволяет минимизировать повреждения почки и окружающих тканей при проведении декапсуляции почки на первом этапе. Это, в свою очередь, снижает тяжесть послеоперационного периода, сокращает сроки реабилитации и уменьшает риск развития осложнений, присущих открытой хирургии.
Применение всего комплекса лечебных мероприятий позволило во всех случаях сохранить почку. Ни в одном случае не потребовалась конверсия доступа при декапсуляции почки. Летальных исходов не было.
Выводы
Полученные результаты свидетельствуют об эффективности предложенной методики комбинированного лечения больных гнойным пиелонефритом и целесообразности проведения дальнейших исследований.
Об авторах
Владимир Александрович Ананьев
КГБУЗ «Краевая клиническая больница»
Автор, ответственный за переписку.
Email: urologkkb@mail.ru
канд. мед. наук, врач-уролог урологического отделения
Россия, БарнаулАлексей Витальевич Антонов
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России; СПб ГБУЗ «Городская больница святого великомученика Георгия»
Email: endour@mail.ru
д-р мед. наук, профессор кафедры урологии
Россия, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8; г. Санкт-ПетербургСписок литературы
- Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. – М.: Медицина, 1985. [Pytel’ JuA, Zolotarev II. Neotlozhnaja urologija. Moscow: Medicina; 1985. (In Russ.)]
- Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. – М.: Медицина, 2000. [Nefrologija: Rukovodstvo dlja vrachej. Ed by I.E. Tareeva. Moscow: Medicina; 2000. (In Russ.)]
- Глыбочко П.В. Летальность при остром гнойном пиелонефрите в общей структуре причин смертности у урологических больных // Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов. – М., 2007. – С. 32–33. [Glybochko PV. Letal’nost’ pri ostrom gnojnom pielonefrite v obshhej strukture prichin smertnosti u urologicheskih bol’nyh. In: Sovremennye principy diagnostiki, profilaktiki i lechenija infekcionno-vospalitel’nyh zabolevanij pochek, mochevyvodjashhih putej i polovyh organov. Moskow; 2007. P. 32-33. (In Russ.)]
- Учваткин Г.В., Гайворонский Е.А. Уросепсис — актуальная проблема современной урологии // Урологические ведомости. – 2017. – Т. 7 (спецвыпуск). – С. 116–117. [Uchvatkin GV, Gajvoronskij EA. Urosepsis – aktual’naja problema sovremennoj urologii. Urologicheskievedomosti. 2017;7(suppl.):116-117. (In Russ.)]
- Григорьев Н.А., Зайцев А.В., Харчилава Р.Р. Острый пиелонефрит // Урология. – 2017. – № 1 (приложение). – С. 19–26. [Grigor’ev NA, Zajcev AV, Harchilava RR. Acute pyelonephritis. Urologiia. 2017;1(Suppl.):19-26. (In Russ.)]
- Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение): дис. … д-ра мед. наук. – М., 2002. [Sinjakova LA. Gnojnyj pielonefrit (sovremennaja diagnostika i lechenie) [dissertation] Moscow; 2002. (In Russ.)]
- Рублевский Б.В. Ретроперитонеоскопия в лечении мочекаменной болезни и острого гнойного пиелонефрита, лечебные возможности и осложнения: дис. … канд. мед. наук. –Саратов, 2010. [Rublevskij BV. Retroperitoneoskopija v lechenii mochekamennoj bolezni i ostrogognojnogo pielonefrita, lechebnye vozmozhnosti i oslozhnenija. [dissertation] Saratov; 2010. (In Russ.)]
- Антонов А.В. Внебрюшинный эндовидеохирургический доступ к органам забрюшинного пространства // Урологические ведомости. – 2012. – Т. 2. – № 3. – С. 35–41. [Antonov AV. Extraperitoneal approach to retroperitoneum in endovideosurgery. Urologicheskie vedomosti. 2012;2(3):35-41. (In Russ.)]
- Донсков В.В. Диагностика и лечение острого гнойного пиелонефрита: дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2004. – 122 с. [Donskov VV. Diagnostika i lechenie ostrogo gnojnogo pielonefrita. [dissertation] Saint Petersburg; 2004; 122 p. (In Russ.)]
- Антонова В.Е. Применение эфферентных методов детоксикации в лечении острого деструктивного пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2008. – 141 с. [Antonova VE. Primenenie jefferentnyh metodov detoksikacii v lechenii ostrogo destruktivnogo pielonefrita v rannem posleoperacionnom periode. [dissertation] Moscow; 2008. 141 p. (In Russ.)]
- Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R, Bruyère F, et al. European Association of Urology (EAU) Urological Infections Guideline 2017. Available from: http://uroweb.org/guideline/urologicalinfections.
- Комелягина Е.Ю., Анциферов М.Б. Вазапростан (Алпростадил) в комплексной терапии больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей // Фарматека. – 2005. – № 20. – С. 66–70. [Komeljagina EJu, Anciferov MB. Vazaprostan (Alprostadil) v kompleksnoj terapii bol’nyh saharnym diabetom s kriticheskoj ishemiej nizhnih konechnostej. Farmateka. 2005;(20):66-70. (In Russ.)]
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)