Our own method of combined treatment of acute purulent pyelonephritis: first results

Full Text

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся воспалением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Частота пиелонефрита высока. Среди всех болезней почек острый пиелонефрит составляет 14 %, причем гнойные формы заболевания развиваются у каждого третьего пациента [1]. У лиц пожилого и старческого возраста при аутопсии пиелонефрит выявляют практически у каждого 5-го умершего [2]. Значимость острого пиелонефрита обусловлена не только его высокой частотой, но и развитием тяжелых, зачастую летальных осложнений, особенно при его гнойных формах [3, 4].

Лечение острого пиелонефрита преследует цель сохранения почки, предотвращения развития уросепсиса и профилактики рецидивов заболевания [5, 6]. Увеличивается количество случаев острого пиелонефрита, требующих оперативного лечения. Если раньше методом выбора при гнойных формах пиелонефрита была исключительно открытая операция, то в последние годы для хирургического лечения стали применять ретроперитонеоскопическую технику [7, 8]. Также важным направлением современной урологии является комбинированное лечение больных острым гнойным пиелонефритом [9, 10]. Несмотря на значительное число работ, посвященных лечению больных острым гнойным пиелонефритом, данная проблема еще не решена [11]. В отечественной и англоязычной литературе идет активная дискуссия, направленная на оптимизацию алгоритма лечения больных с острым осложненным пиелонефритом.

Цель исследования — повышение эффективности лечения больных острым гнойным пиелонефритом с использованием разработанной нами методики.

Пациенты и методы исследования

Под наблюдением находились 13 больных с диагнозом «острый гнойный пиелонефрит». Среди наблюдаемых пациентов были 11 женщин и 2 мужчин в возрасте от 20 до 68 лет (средний возраст — 40,8 ± 1,5 года). Длительность заболевания до госпитализации варьировала от 7 суток до двух недель (в среднем — 7,9 ± 1,3 сут). Все больные были доставлены в Краевую клиническую больницу Алтайского края (г. Барнаул) по экстренным показаниям после амбулаторного или стационарного консервативного лечения по месту жительства и подвергнуты оперативному лечению.

Диагностические мероприятия были проведены в экстренном порядке и включали в себя выполнение общеклинического обследования с определением лабораторных показателей воспаления и маркеров сепсиса. Всем больным при поступлении был поставлен диагноз острого гнойного пиелонефрита с различной степенью деструкции почки — от апостематоза до сливных карбункулов и уросепсиса на основании клинической картины (гипертермия, ознобы, в отдельных случаях гипотония), показателей клинического анализа крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, токсическая зернистость, интоксикационная анемия), данных МСКТ почек. Температура тела при поступлении составляла от 37,8 до 39,4 °С (средняя температура при поступлении — 38,9 ± 0,3 °С).

Кровоток в почках исследовали методом дуплексного сканирования артерий почек, а также с помощью МСКТ почек с болюсным контрастированием. Всем больным выполняли артериографию с фазовой оценкой кровообращения. Исследования проводили до операции и в послеоперационном периоде по завершении курса локальной реологической терапии.

Оперативное лечение осуществляли в день поступления после получения результатов обследования по экстренным показаниям.

Методика лечения заключалась в проведении ретроперитонеоскопической декапсуляции почки с удалением гнойных очагов, санацией и дренированием забрюшинного пространства с последующей катетеризацией почечной артерии с проведением непрерывной внутриартериальной инфузии алпростадила в течение трех суток с помощью инфузомата. Алпростадил является вазопротектором, обладает сосудорасширяющим действием и способствует улучшению тканевой микроциркуляции [12]. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава РФ (протокол № 6 от 03.05.2016). Все участники исследования подписали информированное согласие. На эту методику лечения получен патент № 2620756.

Техника ретроперитонеоскопической декапсуляции почки заключалась в следующем. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на боку на стороне поражения в забрюшинном пространстве экстраперитонеально создавалась первичная операционная полость — пневморетроперитонеум, в который устанавливали три троакара. Выделяли почку из паранефральной клетчатки до собственной капсулы, скальпелем в нижнем сегменте почки по ее выпуклому краю рассекали фиброзную капсулу. Далее большую часть капсулы иссекали для морфологического исследования, а также исследования на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Производилась деструкция гнойных очагов с электрокоагуляцией. Санацию забрюшинного пространства проводили раствором хлоргексидина. Устанавливали дренаж в забрюшинное пространство.

На следующем этапе производили чрескожную катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру. Под рентгеновским контролем в почечную артерию на стороне поражения по проводнику вводили сосудистый катетер размером 4–5 Fr, к которому присоединяли инфузомат и в течение трех суток проводили внутриартериальную инфузию алпростадила. Доза препарата составляла 3 ампулы (на 50,0 мл 0,9 % раствора NaCl) для внутриартериальной инфузии в соответствии с инструкцией по применению данного препарата.

Результаты

Интраоперационно исследуемым больным в 9 случаях был диагностирован апостематозный гнойный пиелонефрит, в 3 случаях были выявлены сливные карбункулы различного размера, у 1 пациента обнаружен абсцесс нижнего полюса почки.

На следующие сутки после операции больные отмечали резкое снижение интенсивности болевого синдрома в области пораженной почки, а в двух случаях полное его отсутствие. Восстановление диуреза у больных отмечено на 2–3-и сутки. Динамика нормализации температуры тела в послеоперационном периоде была следующая. При поступлении в стационар средняя температура тела пациентов была 38,95 ± 0,36 °С, снижалась до 37,5 °С в среднем через 1,77 ± 0,53 сут после операции и нормализовывалась в среднем через 4,62 ± 0,32 сут после операции. Динамика лабораторных показателей у наблюдаемых нами больных представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Динамика лабораторных показателей у оперированных больных (n = 13), M ± m

Лабораторный показатель	До операции	10-е сутки после операции
Гемоглобин	108 ± 0,71	113 ± 0,30
Лейкоциты	14,3 ± 0,92	7,9 ± 0,38
СОЭ	42,1 ± 0,53	38,3 ± 0,76
Фибриноген	29,9 ± 0,16	9,1 ± 0,19
Пресепсин	328 ± 0,38	76 ± 0,24
ЦРБ	302,5 ± 0,23	77,3 ± 0,10

 

Различие для всех пар признаков статистически достоверно (p < 0,05).

Перед выпиской каждому пациенту проводили контрольное дуплексное сканирование артерий почек и МСКТ с болюсным контрастированием. При сравнении данных МСКТ почек с болюсным контрастированием, полученных у больных до и после  применения данной хирургической методики, определяется выраженное восстановление утраченного ранее кровотока почки на стороне поражения в ранние сроки (рис. 1, 2).

 

Рис. 1 МСКТ с болюсным контрастированием больного А. до операции. В правой почке — зоны ишемических очагов

 

Рис. 2. МСКТ с болюсным контрастированием больного А. на 7-е сутки после операции. Кровоток в правой почке восстановлен

 

Заключение

Применяемая в предложенной нами методике лечения острого гнойного пиелонефрита декапсуляция почки способствует декомпрессии паренхимы и восстановлению кровообращения ее коркового слоя. Внутриартериальная инфузия алпростадила предотвращает дальнейшее распространение гнойно-деструктивных процессов в почке, улучшая гемодинамику почечной ткани. Каждый из этапов предложенного способа лечения острого гнойного пиелонефрита является неотъемлемой частью методики в целом, каждый этап необходим для воздействия на свой уровень сосудистого русла и паренхимы в области ее микроабсцессов и зон инфицирования.

Представленная методика обладает низкой травматичностью хирургического доступа вследствие применения эндовидеохирургической технологии и позволяет минимизировать повреждения почки и окружающих тканей при проведении декапсуляции почки на первом этапе. Это, в свою очередь, снижает тяжесть послеоперационного периода, сокращает сроки реабилитации и уменьшает риск развития осложнений, присущих открытой хирургии.

Применение всего комплекса лечебных мероприятий позволило во всех случаях сохранить почку. Ни в одном случае не потребовалась конверсия доступа при декапсуляции почки. Летальных исходов не было.

Выводы

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности предложенной методики комбинированного лечения больных гнойным пиелонефритом и целесообразности проведения дальнейших исследований.

About the authors

Vladimir A. Anan’ev

Regional clinical hospital

Author for correspondence.
Email: urologkkb@mail.ru

candidate of medical science, urologist of Urological unit

Russian Federation, Barnaul, Altai region

Aleksej V. Antonov

I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University; City Hospital of St Great Martyr George

Email: endour@mail.ru

doctor of medical science, professor

Russian Federation, 6/9, Lva Tolstogo street, St. Petersburg, 197089; Saint Petersburg

References

Supplementary files