Extracorporeal magnetic stimulation in urology

Refat E. Amdiy; Амдий Рефат Эльдарович; Refat E. Amdiy; Salman Kh. Al-Shukri; Аль-Шукри Сальман Хасунович; Salman Kh. Al-Shukri; Igor V. Kuzmin; Кузьмин Игорь Валентинович; Igor V. Kuzmin; Vladimir A. Makeev; Макеев Владимир Александрович; Vladimir A. Makeev; Petr V. Sozdanov; Созданов Петр Викторович; Petr V. Sozdanov

doi:10.17816/uroved84474

Экстракорпоральная магнитная стимуляция в урологии

Авторы: Амдий Р.Э.¹, Аль-Шукри С.Х.¹, Кузьмин И.В.¹, Макеев В.А.¹, Созданов П.В.¹
Учреждения:
1. Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Выпуск: Том 11, № 4 (2021)
Страницы: 345-353
Раздел: Обзоры литературы
URL: https://journals.eco-vector.com/uroved/article/view/84474
DOI: https://doi.org/10.17816/uroved84474
ID: 84474

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Санкт-Петербург, Россия

Обзорная статья посвящена применению экстракорпоральной магнитной стимуляции при лечении пациентов с урологическими заболеваниями. На основе анализа научных публикаций в базах данных PubMed, Medscape, Google Scholar представлены современные данные о механизме лечебного эффекта данного метода, методике выполнения процедуры, приведены результаты клинических исследований его эффективности при лечении недержания мочи, гипоактивности мочевого пузыря, синдрома хронической тазовой боли, эректильной дисфункции и преждевременной эякуляции.

Ключевые слова

Экстракорпоральная магнитная стимуляция, недержание мочи, синдром хронической тазовой боли, гипоактивность мочевого пузыря, эректильная дисфункция

Полный текст

Повышение эффективности лечения пациентов с урологическими заболеваниями в последние годы в значительной степени связывают с развитием физиотерапевтических и физических методов воздействия [1–4]. Один из таких методов — экстракорпоральная магнитная стимуляция (ЭКМС). При проведении ЭКМС с помощью специального оборудования генерируется высокоинтенсивное переменное магнитное поле, которое оказывает влияние как на афферентные, так и на эфферентные нервные волокна [1]. Следствием возникновения импульсов в эфферентных нервных волокнах происходит сокращение мышечных структур, в том числе мышц тазового дна; активация афферентных волокон оказывает влияние на чувствительность тазовых органов [4–8]. Полагают, что таким образом при ЭКМС происходит нейромодуляция функции нижних мочевых путей [1, 2].

Эффект ЭКМС во многом зависит от применяемой частоты магнитного поля. Воздействие низких частот переменного магнитного поля (5–10 Гц) на пудендальный нерв вызывает возбуждение его афферентных волокон. По ним импульс передается в спинной мозг, где происходит переключение на супраспинальные проводящие пути, по которым потенциал действия распространяется в центры мочеиспускания ствола головного мозга. Такое воздействие может приводить к снижению тонуса центров мочеиспускания и опосредованному торможению активности парасимпатического эфферентного пути, активация которого приводит к сокращению детрузора. В литературе описанный механизм известен как ингибирование детрузор-активирующего рефлекса [9]. При воздействии переменного магнитного поля также происходит деполяризация вегетативных симпатических волокон пудендального нерва и повышение активности ядер в торако-люмбальном и сакральном отделах спинного мозга. Как следствие, возрастает симпатическая активность эфферентного пути гипогастрального нерва, активность бета-3-адренорецепторов и расслабление детрузора [10].

По мнению J.S. Koh и соавт. [11], дополнительный терапевтический эффект ЭКМС низкими частотами при гиперактивном мочевом пузыре обусловлен торможением непроизвольных сокращений детрузора за счет стимуляции крестцовых нервов. Стимуляция крестцовых нервов ведет к активации тормозного межнейронного рефлекса, при котором ингибируется активность нервных волокон типа С, влияющих на повышение тонуса мочевого пузыря. Этот факт может объяснять эффективность ЭКМС у пациентов с гиперактивным мочевым пузырем и спинальной травмой [11–13].

Воздействие высоких частот ЭКМС (50–100 Гц) возбуждает симпатические эфферентные волокна пудендального нерва. Это приводит к повышению тонуса и сокращению мышц тазового дна, в том числе наружного уретрального сфинктера, ответственного за удержание мочи [10].

При смешанном недержании мочи рекомендуют применять сочетание низкочастотного и высокочастотного воздействия в каждом сеансе [14]. Такой подход позволяет эффективно воздействовать на патогенез как ургентного, так и стрессового недержания мочи.

Результаты проведенных исследований показали, что после ЭКМС снижается концентрация миостатина в сыворотке крови [13, 15–17]. Миостатин служит эндогенным ингибитором роста мышечной ткани, и повышение его содержания может быть одной из причин нарушения сократимости мышц таза. Проведение ЭКМС способствует восстановлению функции мышц тазового дна на биохимическом уровне.

Возникновение рефрактерного периода проведения после сокращения мышц тазового дна при ЭКМС с высокой частотой может блокировать патологическую импульсацию и болевые импульсы [18]. Этот механизм важен при применении ЭКМС у пациентов с хронической тазовой болью.

Процедура ЭКМС комфортна для пациентов, нет необходимости раздеваться и накладывать или вводить во влагалище / прямую кишку датчики, во время ЭКМС пациент сидит на специальном кресле. Интенсивность силы магнитного поля регулируется индивидуально для достижения безболевого воздействия на мышечные структуры и органы малого таза [19].

ЭКМС оказывает благоприятный эффект на психосоциальную сферу пациентов и улучшает качество жизни. После ЭКМС было выявлено статистически значимое снижение показателей шкалы депрессии Бека-II, эпизодов физических и социальных ограничений, связанных с недержанием мочи [20, 21].

Последовательное сокращение и расслабление мышц тазового дна при ЭКМС помогает пациентам понять правильный алгоритм тренировки мышц тазового дна и может сочетаться с методом биологической обратной связи [13, 22].

Стрессовое недержание мочи

Применение ЭКМС впервые было одобрено в США для лечения стрессового недержания мочи в 1998 г. Одним из разработчиков метода был уролог N.T. Galloway [23]. В его первое исследование в 1998 г. по оценке эффективности ЭКМС при стрессовом недержании мочи были включены 83 женщины. Во время процедуры пациентки находились в специальном кресле, источник переменных магнитных волн находился под сиденьем. Для процедуры ЭКМС использовали частоту 5 Гц первые 10 мин, затем перерыв от 1 до 5 мин, следующие 10 мин — воздействие 50 Гц. Процедуры повторяли дважды в неделю в течение 6 нед. Контрольное обследование через 3 мес. после окончания курса лечения было проведено 50 из 83 пролеченных пациенток. При этом у 17 (34 %) женщин эпизоды подтекания мочи отсутствовали полностью, 16 (32 %) — приходилось использовать одну урологическую прокладку в день и только оставшиеся 17 (34 %) пациенток использовали более одной прокладки в день. Количество использованных урологических прокладок сократилась с исходных 2,5 до 1,3 в сутки после окончания ЭКМС, а средний вес прокладок уменьшился с 20 до 15 г. Аналогичные результаты, подтверждающие эффективность ЭКМС у женщин при стрессовом недержании мочи, были получены другими исследователями. По данным A. Ünsal и соавт. [24], спустя год после прохождения курса ЭКМС у 38 % больных отсутствовали признаки стрессового недержания мочи, а еще 41 % пациенток указали на снижение его выраженности. Следует отметить, что эффект сохранялся по крайней мере в течение одного года. По-видимому, лечебное действие ЭКМС при стрессовом недержании мочи связано с увеличением внутриуретрального давления. Так, по данным T. Yamanishi и соавт. [25], после ЭКМС максимальное внутриуретральное давление увеличивалось на 34 % (с 72,0 до 96,5 см вод. ст.), а максимальное давление закрытия уретры — на 20,9 % (с 68,3 до 82,6 см вод. ст.) [25].

Результаты метаанализа клинических исследований, в которые были включены 232 пациентки со стрессовым недержанием мочи, показали, что после курса ЭКМС снижается частота эпизодов подтекания мочи (в среднем 1,42 в сутки) и количество теряемой мочи (среднее уменьшение веса урологической прокладки 4,99 г). При этом ни у одного из пролеченных больных не зарегистрировано каких-либо осложнений, связанных с применением ЭКМС [26].

Ургентное недержание мочи

ЭКМС достаточно успешно применяют для лечения пациентов с ургентным недержанием мочи. В пилотном исследовании у пациентов с этой формой недержания T. Yamanishi и соавт. [25] провели цистометрию до и во время 15-минутного сеанса ЭКМС частотой 10 Гц. Они обнаружили, что после ЭКМС существенно увеличился объем наполнения мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание и повышение максимальной цистометрической емкости. Эффективность ЭКМС была подтверждена результатами исследования А. Ünsal и соавт. [24]. После окончания курса ЭКМС на прекращение недержания мочи указали 7 (41,2 %) из 17 пролеченных, а еще у 8 (47,1 %) пациентов его выраженность уменьшилась.

T. Yamanishi и соавт. [27] провели рандомизированное контролируемое исследование влияния ЭКМС частотой 10 Гц и длительностью 25 мин у женщин с ургентным недержанием мочи. Сеансы проводили дважды в неделю в течение 7 нед. В исследовании приняла участие 151 пациентка, 50 женщин были включены в контрольную группу. После курса ЭКМС количество эпизодов ургентного недержания мочи уменьшилось с 2,65 до 1,53 в сутки, средний объем выделяемой при недержании мочи снизился c 14,03 до 4,15 г. В контрольной группе значимых изменений не отмечено [27].

Смешанная форма недержания мочи

Пациенткам со смешанным недержанием мочи рекомендуют выполнять ЭКМС с сочетанием высокой и низкой частоты. По данным D.D. Сhandi и соавт. [14], такая методика лечения оказалась эффективной у 66,7 % больных, у которых наблюдали уменьшение частоты мочеиспусканий или частоты эпизодов недержания мочи более чем на 50 %. При этом, однако, результаты 24-часового pad-теста до и после лечения существенно не различались.

P.M. Groenendijk и соавт. [28] использовали разную частоту ЭКМС в зависимости от формы недержания мочи. Для пациентов с ургентным недержанием мочи использовали низкую частоту — 10 Гц в течение 20 мин, у больных со стрессовым недержанием применяли высокую частоту — 50 Гц. При смешанной форме проводили ЭКМС первые 10 мин с частотой 10 Гц и следующие 10 мин с частотой 50 Гц. Успешным лечение признано у 60 % пациентов с ургентным и 66 % у пациентов со стрессовым и смешанным недержанием мочи [28].

Недержание мочи после радикальной простатэктомии

T. Yokoyama и соавт. [29] провели сравнительное исследование эффективности ЭКМС и электрической стимуляции мышц таза при лечении пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии. Контрольную группу составили пациенты, которые выполняли только упражнения Кегеля. Группа пациентов после ЭКМС или электрической стимуляции добилась более высокого уровня удержания мочи по сравнению с контрольной группой уже спустя 2 мес. Сопоставимые результаты в трех группах были достигнуты лишь спустя 6 мес. после операции.

Более быстрое достижение удержания мочи после радикальной простатэктомии при проведении ЭКМС отметили также M. Nowak и соавт. [30]. В их исследовании 105 пациентов были разделены на две группы. Пациентам экспериментальной группы проводили ЭКМС, пациенты контрольной группы выполняли упражнения Кегеля. После удаления уретрального катетера в раннем послеоперационном периоде полностью удерживали мочу 16,8 % всех пациентов. При проведении ЭКМС удержания мочи спустя 4 нед., 3 и 6 мес. достигли 51, 64 и 82 % пациентов соответственно. Удержание мочи при выполнении упражнений Кегеля в эти сроки отмечено у 44, 50 и 68 % пациентов соответственно. Результаты прокладочного теста через 12 мес. у пациентов после ЭКМС были значительно лучше результатов такового в контрольной группе (p = 0,004). Исследователи сделали вывод, что проведение ЭКМС достоверно ускоряет восстановление удержания мочи у больных после радикальной простатэктомии [30].

Эффективность ЭКМС при лечении стрессового недержания мочи у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, подтвердили в своем исследовании Р.Э. Амдий и соавт. [31]. ЭКМС проводили 27 пациентам в течение 20 мин с частотой 10 и 50 Гц 2–3 раза в неделю, курс лечения составил 12 процедур. По окончании лечения у 3 (11,1 %) пациентов сохранялось недержание мочи, 4 (14,8 %) пациента использовали одну прокладку в день, 20 пациентов (74,1 %) полностью удерживали мочу. Сумма баллов по опроснику ICIQ-SF после окончания лечения уменьшилась с исходных 12,9 до 3,7.

С.A. Anderson и соавт. [32] опубликовали метаанализ результатов исследований, посвященных оценке эффективности тренировки мышц тазового дна, метода биологической обратной связи, электростимуляции, ЭКМС, использования компрессионных устройств, изменения образа жизни при лечении недержания мочи после радикальной простатэктомии. Результаты метаанализа были весьма противоречивы, и авторами был сделан вывод о необходимости проведения дополнительных рандомизированных исследований с оценкой долгосрочных эффектов разных видов терапии.

Синдром хронической тазовой боли и хронический простатит

Эффективность метода ЭКМС показана при лечении синдрома хронической тазовой боли. В исследовании M.H. Yang и соавт. [4] ЭКМС применяли у мужчин с хронической тазовой болью, у которых стандартная медикаментозная терапия с назначением антибиотиков, α-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных и нейротрофических лекарственных средств была безуспешной [4]. 23 пациентам провели 6-недельный курс ЭКМС (3 сеанса в неделю) с использованием частоты 10 и 70 Гц и длительностью процедур по 15 мин. В этом исследовании общая сумма баллов по шкале симптомов хронического простатита Национального института здоровья (NIH-CPSI) после проведения ЭКМС уменьшилась на 36,4 % (с 25,0 до 15,9 балла), сумма баллов по домену боли — на 44,1 % (с 11,8 до 6,6 балла), по домену расстройств мочеиспускания — на 26,1 % (с 4,6 до 3,4 баллов). При этом отмечено улучшение качества жизни больных на 31,4 % (с 8,6 до 5,9 балла). Эффективность лечения повышалась при сочетанном применении ЭКМС и метода биологической обратной связи. Уменьшение болевого синдрома и симптомов нижних мочевыводящих путей сохранялось спустя 6 и 12 мес. после прохождения курса ЭКМС. Следует отметить, что наибольшая эффективность отмечалась в снижении выраженности болевого синдрома [18, 33]. Эффективность комбинированной ЭКМС при лечении пациентов с хронической тазовой болью подтверждена результатами исследования T.H. Kim и соавт. [34], которые применяли сочетание низкочастотной стимуляции 10 Гц первые 15 мин и 50 Гц следующие 15 мин.

Эректильная дисфункция и преждевременная эякуляция

ЭКМС достаточно успешно применяют в лечении пациентов с эректильной дисфункцией. При этом магнитная катушка может быть как встроенной в специальное кресло, так и переносной, которая прикладывается к основанию дорсальной поверхности полового члена. A. Shafik и соавт. [35] для воздействия на кавернозный нерв использовали частоту переменного магнитного поля 20 Гц. Пациенты были разделены на группу лечения и контрольную группу, в которой электромагнитное воздействие не проводили. Ригидность полового члена появлялась у пациентов из группы лечения, в то время как в контрольной группе изменений не было. При повторении фазы воздействия эрекция вновь возникала у пациентов экспериментальной группы, однако отсутствовала в контрольной группе. Полученные данные свидетельствуют об эффективности прямого воздействия переменного магнитного поля на кавернозный и глубокий дорсальный нерв для достижения эрекции.

R.B. Pelka и соавт. [36] применяли частоту воздействия импульсов переменного магнитного поля 18 Гц. Пациенты случайным образом были распределены в группу лечения или контрольную группу (по 10 человек в каждую). По окончании лечебного курса 8 пациентов первой группы (80 %) сообщили об улучшении качества и увеличении длительности эрекции. Остальные 2 пациента сообщили лишь о незначительном улучшении (20 %). В группе плацебо общее улучшение отметили 3 пациента (30 %), у остальных 7 (70 %) человек изменений не было.

Д.Ю. Пушкарь и соавт. [37] предлагают для лечения эректильной дисфункции использовать ЭКМС с частотой 6–8 Гц с промежутками отдыха в течение 3–4 с. Для достижения эффекта требуется 8–10 процедур длительностью 15–20 мин.

ЭКМС применяют и в лечении преждевременной эякуляции [38]. Механизм действия заключается в снижении тонуса центра эякуляции в спинном мозге. При воздействии частоты 20 Гц было отмечено стойкое увеличение интравагинального латентного времени эякуляции, которое напрямую было связано с продолжительностью курса лечения. Результаты такого лечения были сопоставимы с поведенческой и фармакологической терапией.

Многие аспекты влияния ЭКМС на восстановление эректильной функции остаются неясными и требуют проведения дополнительных исследований, в частности, для выбора оптимальных режимов воздействия [31].

Гипоактивность мочевого пузыря

Эффективным методом лечения гипоактивности детрузора является сакральная стимуляция [39]. Механизм действия связывают с нейромодуляцией работы центров мочеиспускания [40]. Пилотное исследование Р.Э. Амдия и соавт. [41] показало возможность применения ЭКМС у пациентов с гипоактивностью детрузора. При применении ЭКМС с такой же частотой, как и при сакральной стимуляции, было выявлено улучшение симптоматики и снижение объема остаточной мочи у 37,5 % пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЭКМС показала свою эффективность в урологической практике при заболеваниях тазовых органов и обладает преимуществом перед многими другими консервативными методами лечения урологических заболеваний, благодаря неинвазивному безболезненному воздействию на глубоко расположенные структуры. Метод прост в применении, имеет минимальное количество противопоказаний, не требует дорогостоящих расходных материалов.

Физиологические эффекты во многом зависят от частоты ЭКМС. Низкие частоты (5–15 Гц) переменного магнитного поля эффективны в лечении ургентного недержания мочи за счет снижения тонуса центров мочеиспускания в крестцовом отделе спинного мозга и эффекта расслабления детрузора и мышц тазового дна. Высокие частоты (50 Гц), воздействуя на двигательные нейроны мышц тазового дна, вызывают их сокращение и тренировку, формируют у пациента правильное понимание алгоритма их сокращения. Один из аспектов механизма действия ЭКМС — нейромодуляция деятельности нервной системы как следствие возбуждения афферентных нервов органов и мышц тазового дна.

Для определения показаний, селекции пациентов, определения наиболее эффективных режимов воздействия ЭКМС необходима дальнейшая практическая и исследовательская работа.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.