Нарушения сперматогенной функции после перенесенного заворота яичка в детском и подростковом возрасте

Полный текст

Введение

Нарушения сперматогенной функции у взрослых мужчин после перенесенной андрологической патологии в детском возрасте представляют собой наиболее сложный и в то же время наиболее важный аспект оценки исхода заболевания [1]. В полной мере это относится и к острой тестикулярной ишемии. Исследование эякулята с оценкой эякулята у взрослых целесообразно. Однако, как правило, существует длительный временной интервал между перенесенной острой ишемией и сроком оценки результата, в ряде случаев указанный временной промежуток может достигать 15 и более лет [2, 3]. Проведение исследования в ранние сроки после острого эпизода до совершеннолетия не вполне корректно, поскольку формирование сперматогенеза еще не во всех случаях завершено. По мнению некоторых исследователей, выполнение спермограммы в возрасте 16–17 лет, а в ряде случаев и раньше вполне возможно с точки зрения функцио­нальной зрелости гонад, однако забор материала для исследования сложен и неоднозначен с юридической и социальной точек зрения [4]. Несмотря на отсутствие законодательных регламентирующих актов, существует негласная договоренность профессионального сообщества как в России, так и за рубежом, в соответствии с которой исследование спермы не проводят до достижения 18-летнего возраста. Даже в более лояльный в отношении медицинского права период 80-х гг. прошлого века изучение спермограммы проводили только после достижения паспортной зрелости [5].

Заворот яичек является одной из наиболее частых уроандрологических патологий, требующей экстренного оперативного лечения [6]. Исследований функциональной состоятельности гонад после перенесенного заворота яичек в детском и подростковом возрасте относительно немного. А.В. Бычков и др. (2006) приводят результаты оценки спермограмм 12 мужчин с перенесенным заворотом яичка в возрасте старше 18 лет, отмечая снижение подвижности сперматозоидов [1]. Г.М. Воронюк и др. (2008) оценивали спермограммы у 12 пациентов после перенесенного заворота в возрасте 18–25 лет и установили уменьшение количества сперматозоидов и снижение числа морфологически нормальных сперматозоидов [7]. Однако и те и другие авторы осуществляли исследование на малых группах и не рассматривали особенности нарушений в зависимости от срока ишемии, формы заворота и других факторов. Снижение количества и подвижности сперматозоидов, возможно, связано с оксидативным стрессом в тестикулярной ткани [8]. F. Hadziselimovic et al. (1998) при био­псии тестикул отмечал грубые изменения структуры сперматозоидов и снижение их количества [9].

Отмечено, что при сохранении гонады после заворота яичка и при орхэктомии параметры эякулята снижаются практически одинаково, что свидетельствует о грубом нарушении сперматогенеза после ишемии при морфологически умеренной степени атрофии [10].

В.А. Бычкова и др. (2006) продемонстрировали снижение количества сперматозоидов до 20 млн/мл и меньше, доли нормальных форм сперматозоидов до 50 % и меньше преимущественно при сроках ишемии более 48 часов, значительное уменьшение подвижных форм сперматозоидов до 50 % и меньше [1]. При этом не уточнены сроки ишемии при развитии этих изменений и не изучены изменения эякулята при удалении одного яичка. Аналогичные данные об изменениях спермограммы приводит W.T. Snodgrass (2013), при этом автор также не представил корреляцию изменений спермограммы и клинической ситуации на период острого эпизода [11].

В целом литература по данному вопросу ограничивается единичными исследованиями на малом клиническом материале и не раскрывает детально все аспекты проблемы, что оставляет актуальными поставленные в нашем исследовании задачи.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 298 пациентов с различными формами заворота яичка, оперированных по этому поводу в Областной детской клинической больнице Ярославля (главный врач — М.В. Писарева). Исследование эякулята выполнено у 76 пациентов в возрасте от 18 до 29 лет. Исследование проводили через 1,5–15 лет после перенесенного заворота яичка. Критерием возможности выполнения исследования считали достижение возраста 18 лет и наличие половой жизни до проведения исследования.

Материал получали в условиях лабораторного помещения путем мастурбации в стерильную стеклянную емкость, не токсичную для сперматозоидов, после полового воздержания не менее трех суток. Эякулят для последующего исследования обрабатывали методом простого отмывания. Использовали растворы BWW, Earle, Ham F-10, обогащенные человеческим сывороточным альбумином (ЧСА) или сывороткой. Обогащение ЧСА осуществляли следующим способом: к 50 мл среды добавляли 300 мг ЧСА, 1,5 мг пирувата натрия, 0,18 мл лактата натрия (60 % (v/v) очищенный концентрат) и 100 мг бикарбоната натрия. Качество выполнения исследования эякулята обеспечивалось соблюдением рекомендаций, приведенных в пятом издании Руководства ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека (2012). Проводили макроскопическую и микроскопическую оценку эякулята, оценку подвижности сперматозоидов, жизнеспособности сперматозоидов, количества сперматозоидов. Оценивали морфологию сперматозоидов, для чего проводили их окрашивание по Шорру. Определяли количество лейкоцитов и количество незрелых половых клеток в сперме, а также исследовали антитела, покрывающие сперматозоиды.

Группой контроля служили 49 пациентов, проходящих обследование по поводу бесплодного брака в отделе репродуктологии ГБУЗ «Областной перинатальный центр» Ярославля (главный врач — канд. мед. наук Д.Л. Гурьев), с исключенными факторами мужского бесплодия. Условия получения материала были одинаковы в обеих группах.

Статистический анализ данных выполнен с помощью пакета программ XL Statistics, version 4. Количественные показатели в разных группах сравнивали при помощи критерия Манна – Уитни. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Проведено общее сравнение нормальных параметров группы контроля и группы пациентов с перенесенным заворотом яичка с параметрами ВОЗ 2010 г. (табл. 1). Обращает на себя внимание тот факт, что показатели спермограммы, характеризующие воспалительный процесс в урогенитальном тракте, во всех случаях отсутствовали. Изменения спермограммы выявлены преимущественно в части, касающейся морфологии сперматозоидов и кинезиограммы.

 

Таблица 1. Показатели спермограммы в основной и контрольной группах

Table 1. Indices of the spermogram in the study and control groups

Критерий ВОЗ, 2010	Группа основная (n = 76)	Группа контроля (n = 49)	Норматив ВОЗ,  2010
Объем эякулята (мл)	3,7 ± 0,4	4,1 ± 0,6	1,5 и более
Количество сперматозоидов в 1 мл (млн/мл)	21,3 ± 3,5	24,5 ± 0,5	15 и более
Кинезиограмма 1. Прогрессивная подвижность (РК) а) быстрое прямолинейное движение (%) b) медленное прямолинейное движение (%) 2. Непрямолинейное движение (NP) с) манежное и/или маятникообразное (%) 3. Неподвижные сперматозоиды (d) (%)	5 31 22 42	6 45 17 32	а) 20 % и более a + b) 32 % и более c) менее 20 % d) менее 40 %
Жизнеспособность сперматозоидов (%)	60	67	58 и более
Морфологически нормальные формы (%)	3	4	4 и более
Аномалия головки (%)	95	94
Аномалия шейки (%)	22	18
Аномалия жгутика (%)	24	20
Сперматозоиды с цитоплазматической каплей (%)	1,1	1,1
Примечание. Для значений объема эякулята, количества сперматозоидов p < 0,05. Note. For values of ejaculate volume and amount of spermatozoa, p < 0.05.

 

Из данных табл. 1 следует, что подвижность сперматозоидов у пациентов, перенесших заворот яичка, существенно ниже, чем в контрольной группе здоровых молодых людей. Морфологическая характеристика сперматозоидов также существенно отличается от допустимой в группе пациентов с перенесенной тестикулярной ишемией.

Выполнены сравнительная оценка изменений спермограммы при различных формах заворота и сравнение с группой контроля. Результаты представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Изменения спермограммы при различных формах заворота

Table 2. Changes in the spermogram due to various forms of torsion

Критерий ВОЗ, 2010	Форма заворота
	НП (n = 10)	I ст. (n = 11)	II ст. (n = 11)	III ст. (n = 13)	СД (n = 10)	РЦД (n = 7)	ИМ (n = 13)	ГК (n = 49)
Объем эякулята (мл)	3,5 ± 0,6	3,9 ± 0,5	3,6 ± 0,8	3,7 ± 0,7	3,9 ± 0,8	3,4 ± 0,6	3,5 ± 0,6	3,7 ± 0,4
Количество сперматозоидов в 1 мл (млн/мл)	23,1 ±1,6	22,2 ± 1,7	19,7 ± 2,1	14,7 ± 1,9	24,1 ± 1,5	23,7 ± 1,7	23,6 ± 1,8	24,5 ± 1,4
а) быстрое прямолинейное движение (%) b) медленное прямолинейное движение (%) c) манежное и/или  маятникообразное (%) d) неподвижные  сперматозоиды (%)	6 44 17 33	6 41 19 32	5 35 23 37	4 29 25 42	6 42 18 34	5 38 19 38	6 43 18 33	6 45 17 32
Жизнеспособность  сперматозоидов (%)	66	59	59	57	66	62	64	67
Морфологически  нормальные формы (%)	4	4	4	3	4	4	4	4
Аномалия головки (%)	90	93	95	98	92	94	91	94
Аномалия шейки (%)	17	18	17	18	17	18	18	18
Аномалия жгутика (%)	18	19	21	24	19	19	19	20
Примечание. Для значений объема эякулята, количества сперматозоидов p < 0,05. НП — неполный заворот, СД — заворот со спонтанной деторсией, РЦД — рецидивирующий заворот, ИМ — интермиттирующий заворот, ОЭ — орхэктомия, ГК — группа контроля. Note. For values of ejaculate volume and amount of spermatozoa, p < 0.05. IT – incomplete torsion, SD – torsion with spontaneous detorsion, RT – recurrent torsion, IM – intermittent torsion, OE – orchiectomy, CG – control group.

 

Приведенные в табл. 2 данные демонстрируют отсутствие зависимости объема эякулята и наполнение его сперматозоидами от формы заворота, в то время как морфология и подвижность имеют определенные особенности. Наибольшее количество аномалий форм сперматозоидов и наименьшая их подвижность отмечаются при завороте яичка с выраженной ишемией — II–III степеней, в то время как формы с минимальной степенью ишемии — заворот со спонтанной деторсией, интермиттирующий заворот — демонстрируют наиболее оптимальные показатели спермограммы.

Поведено сравнение изменений спермограммы в зависимости от длительности перенесенной ишемии в остром периоде. Результаты представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Изменения спермограммы в зависимости от длительности перенесенной ишемии в остром периоде

Table 3. Changes in the spermogram depending on the duration of ischemia in the acute period

Критерий ВОЗ, 2010	Продолжительность ишемии в остром периоде (часы)
	до 6 (n = 17)	6–12 (n = 28)	12–24 (n = 14)	24–48 (n = 11)	более 48 (n = 7)	ГК (n = 49)
Объем эякулята (мл)	3,4 ± 0,3	3,4 ± 0,2	3,7 ± 0,3	3,7 ± 0,2	3,7 ± 0,4	3,7 ± 0,4
Количество сперматозоидов в 1 мл (млн/мл)	22,3 ± 1,1	22,1 ± 1,4	19,7 ± 1,7	19,1 ± 1,6	19,2 ± 1,8	24,5 ± 1,4
Кинезиограмма 1. Прогрессивная подвижность (РК) а) быстрое прямолинейное движение (٪) b) медленное прямолинейное движение (٪) 2. Непрямолинейное движение (NP) (٪) с) манежное и/или маятникообразное 3. Неподвижные сперматозоиды (d) (٪)	9 44 16 31	7 43 19 33	5 36 22 37	4 30 22 44	3 23 26 48	6 45 17 32
Жизнеспособность сперматозоидов (%)	63	63	60	56	54	67
Морфологически нормальные формы (%)	4	4	3	3	2	4
Аномалия головки (%)	94	95	95	99	99	94
Аномалия шейки (%)	18	18	18	19	19	18
Аномалия жгутика (%)	20	20	21	21	21	20
Примечание. Для значений объема эякулята, количества сперматозоидов p < 0,05. Note. For values of ejaculate volume and amount of spermatozoa, p < 0.05.

 

Из табл. 3 видно нарастание изменений, касающихся как подвижности, так и морфологии сперматозоидов, в зависимости от длительности перенесенной ишемии. Отмечается прогрессивное снижение количества жизнеспособных сперматозоидов. В отношении изменений морфологии сперматозоидов наиболее выражены изменения в части аномалий головки. Объем эякулята не зависит достоверно от сроков ишемии, общее количество сперматозоидов также снижается незначительно.

Проанализирована зависимость изменений спермограммы от возраста пациентов на период острой тестикулярной ишемии. Результаты анализа демонстрирует табл. 4.

 

Таблица 4. Изменения спермограммы в зависимости от возраста пациентов на период острой тестикулярной ишемии

Table 4. Changes in the spermogram depending on the age of patients during the period of acute testicular ischemia

Критерий ВОЗ, 2010	Возраст на период острой тестикулярной ишемии (лет)
	до 1 (n = 3)	1–3 (n = 4)	3–7 (n = 13)	7–10 (n = 16)	10–14 (n = 22)	15–18 (n = 18)	ГК (n = 49)
Объем эякулята (мл)	3,4 ± 0,6	3,4 ± 0,4	3,7 ± 0,4	3,3 ± 0,6	3,7 ± 0,5	3,3 ± 0,5	3,7 ± 0,4
Количество сперматозоидов в 1 мл (млн/мл)	23,2 ± 1,1	22,2 ± 1,4	24,1 ± 1,6	23,4 ± 1,5	21,5 ± 1,5	20,3 ± 1,5	24,5 ± 0,5
Кинезиограмма 1. Прогрессивная подвижность (РК) а) быстрое прямолинейное движение (%) b) медленное прямолинейное движение (%) 2. Непрямолинейное движение (NP) с) манежное и/или  маятникообразное (%) 3. Неподвижные  сперматозоиды (d) (%)	13 39 16 33	15 36 19 30	14 37 20 29	7 28 24 41	6 25 29 40	5 22 29 44	6 45 17 32
Жизнеспособность сперматозоидов (%)	72	73	70	66	59	57	67
Морфологически нормальные формы (%)	4	4	4	3	3	3	4
Аномалия головки (%)	94	94	94	95	94	98	94
Аномалия шейки (%)	15	15	18	17	18	19	18
Аномалия жгутика (%)	20	18	18	19	19	21	20
Примечание. Для значений объема эякулята, количества сперматозоидов p < 0,05. ГК — группа контроля. Note. For values of ejaculate volume and amount of spermatozoa, p < 0.05; CG – control group.

 

Результаты, представленные в табл. 4, указывают на наличие обратной математической зависимости: чем больше возраст пациента на момент перенесенной ишемии, тем хуже показатели спермограммы. Наиболее низкие показатели спермограммы зарегистрированы у пациентов, перенесших ишемию гонады в возрасте старше 14 лет на фоне практически сформированной репродуктивной функции. Показатели объема эякулята остаются стабильными при ишемии в любом возрастном периоде. Снижение сперматозоидов в 1 мл отмечается только при ишемии, перенесенной в старшем возрасте, и характеризуется меньшей коррелятивной связью, чем показатели подвижности и морфологии.

Проведено сравнение показателей в зависимости от выраженности ишемических проявлений. Пациенты условно разделены на три категории: жизнеспособность не вызывает сомнений; критическая ишемия гонады; выполнена орхэктомия (табл. 5).

 

Таблица 5. Изменения спермограммы в зависимости от выраженности ишемии

Table 5. Changes in the spermogram depending on ischemic severity

Критерий ВОЗ, 2010	Группы пациентов (n = 76)
	Жизнеспособные гонады (n = 36)	Критическая ишемия гонады (n = 9)	ОЭ вследствие некроза гонады (n = 31)	ГК (n = 49)
Объем эякулята (мл)	3,3 ± 0,7	3,0 ± 0,9	3,1 ± 0,8	3,7 ± 0,4
Количество сперматозоидов в 1 мл (млн/мл)	20,1 ± 1,6	14,8 ± 1,5	15,7 ± 1,7	24,5 ± 0,5
Кинезиограмма 1.Прогрессивная подвижность (РК) а) быстрое прямолинейное движение (%) б) медленное прямолинейное движение (%) 2. Непрямолинейное движение (NP) с) манежное и/или маятнико­образное (%) 3. Неподвижные сперматозоиды (d) (%)	14 22 21 43	3 21 24 52	14 21 20 45	6 45 17 32
Жизнеспособность спермато­зоидов (%)	71	56	70	67
Морфологически нормальные формы (%)	4	2	4	4
Аномалия головки (%)	93	98	93	94
Аномалия шейки (%)	17	24	18	18
Аномалия жгутика (%)	20	26	23	20
Примечание. Для значений объема эякулята, количества сперматозоидов p < 0,05. ОЭ — орхэктомия, ГК — группа контроля. Note. For values of ejaculate volume and amount of spermatozoa, p < 0.05; OE – orchiectomy, CG – control group.

 

При сравнении результатов исследования эякулята было установлено, что наихудшие показатели спермограммы зафиксированы при критической ишемии гонады с ее сохранением, что соответствует анатомически глубокой степени атрофии (более 50 % объема). Показатели спермограммы после орхэктомии соответствуют таковым при завороте с сохранением жизнеспособной гонады, что говорит о высокой компенсаторной способности репродуктивной системы.

Заключение

Подводя итог анализу изменений спермограммы при завороте яичка, считаем возможным сформулировать следующие положения:

• изменения в спермограмме после перенесенной ишемии отмечаются в части морфологии сперматозоидов и их подвижности;
• наиболее выраженные изменения спермограммы наблюдаются при завороте яичка III степени с сохранением гонады, наименьшие — при завороте со спонтанной деторсией и неполном завороте, что соответствует минимальной степени ишемии и малой его продолжительности;
• чем больше возраст пациента на момент перенесенной ишемии, тем хуже показатели спермограммы. Наихудшие показатели зафиксированы у лиц, перенесших острую ишемию в пубертатном возрасте на фоне анатомически и функционально сформированных половых желез;
• изменения спермограммы напрямую зависят от продолжительности острого ишемического периода;
• наиболее неблагоприятно в отношении качества спермы сочетание пубертатного возраста, времени заболевания более 24 часов, полного заворота с критической ишемией с сомнительной жизнеспособностью, отмеченной при первичной интраоперационной оценке;
• показатели спермограммы при критической ишемии гонады с сохранением яичка являются наименее благоприятными по сравнению с показателями после орхэктомии, что говорит о функциональной недостаточности атрофированной сохраненной гонады и ставит под сомнение целесообразность ее сохранения при критической ишемии.

Об авторах

Игорь Сергеевич Шорманов

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: i_s_shormanov@rambler.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий, кафедра урологии с нефрологией

Россия, Ярославль

Дмитрий Николаевич Щедров

ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница»

Автор, ответственный за переписку.
Email: shedrov.dmitry@yandex.ru

канд. мед. наук, заведующий отделением детской урологии и андрологии

Россия, Ярославль

Евгений Владимирович Морозов

ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница»

Email: wasker93@gmail.com

врач-уролог, отделение детской урологии и андрологии

Россия, Ярославль

Список литературы

Дополнительные файлы