Minimal'no invazivnaya khirurgiya v lechenii oligometastaticheskogo raka prostaty

Abstract

Full Text

Введение. В настоящее время появляется все больше данных о пользе радикальной простатэктомии (РПЭ) в лечении пациентов с первичным олигометастатическим раком предстательной железы (омРПЖ) (Stevens D., Sooriakumaran P., 2016). W.S. Jang et al. (2018) продемонстрировали безопасность и эффективность РПЭ: более 90 % пациентов после хирургического лечения с наличием менее 4 метастатических костных очагов (M1b) не умерли от рака простаты в течение 3 лет. Однако ценность подобных исследований ограничена их ретроспективным дизайном и небольшим количеством пациентов. В настоящее время ожидаются результаты нескольких проспективных исследований, предполагающих получение ответа на вопросы об эффективности локального лечения (TRoMbone, ORIOLE и др.). В связи с этим современные стандарты рассматривают хирургическое лечение первичного очага при РПЖ M+ как экспериментальное и допустимое в рамках клинических исследований. Материалы и методы. С января 2018 г. в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова проводится набор пациентов с омРПЖ для исследования эффективности химиогормональной терапии (ХГТ) с последующим выполнением РПЭ. Критериями включения являются подписанное информированное согласие пациента на участие в исследовании, верифицированный РПЖ с наличием не более 3 синхронных метастатических очагов при отсутствии висцеральных метастазов, возраст < 75 лет, ECOG < 2, локально резектабельный процесс и возможность выполнения лимфодиссекции. ХГТ проводили в течение 6 месяцев по схеме доцетаксел 75 мг/м2 в/в 1 раз в 21 день + дегареликс п/к 120 мг, затем каждые 28 дней в поддерживающей дозе по 80 мг. Задачами исследования являются оценка безопасности и эффективности ХГТ с последующим выполнением простатэктомии у пациентов с омРПЖ, частота и длительность локального контроля (отсутствие симптомов заболевания), выживаемость без прогрессирования (ВБП), общая выживаемость (ОВ). Результаты. Лечение проведено 6 пациентам, 2 из которых имели изолированное поражение костей скелета (1 и 2 очага), еще четверо - поражение отдаленных лимфатических узлов. Средний возраст пациентов составил 58 (от 49 до 68) лет. Уровень ПСА до начала лечения - 22,4 (от 11,5 до 33,) нг/мл. Средняя длительность наблюдения после хирургического лечения - 8 (от 5 до 14) месяцев. Ответ на неоадъювантную терапию получен у всех больных (снижение уровня ПСА, локальное уменьшение распространенности процесса). У 4 пациентов (66,7 %) отмечены нежелательные явления ХГТ (все - 1-2-й степени). Уровень ПСА менее 1 нг/мл достигнут у 4 из 6 (66,7 %) пациентов. Хирургическое лечение в объеме простатвезикулэктомии с суперрасширенной (до уровня бифуркации общих подвздошных сосудов) лимфаденэктомии выполнено 5 пациентам (83,3 %). У одного больного при обследовании после курса ХГТ отмечено прогрессирование в виде увеличения числа метастатических очагов в костях (с 1 до 5), пациент переведен на 2-ю линию терапии. При РПЭ интраоперационных осложнений не отмечено. В раннем послеоперационном периоде осложнения 1-й степени (все - лимфокиста таза) выявлены у 60 %. По результатам гистологического исследования во всех случаях локально отмечен местнораспространенный процесс (pT3a), у 2 из 5 (40 %) - pN1, и у 1 пациента (20 %) - положительный хирургический край. Послеоперационный уровень ПСА составил < 0,2 нг/мл в 40 % (2 пациента) случаев. Локальное воздействие на отдаленные очаги после РПЭ проведено двум пациентам с поражением костей скелета (хирургическое удаление пораженного позвонка с вертебропластикой, облучение двух очагов в подвздошной кости), в одном случае ВБП без назначения системного лечения составила 6 месяцев, в другом наблюдалось прогрессирование на фоне ХГТ. После РПЭ у больных с M1a гормональная терапия назначена двум из трех пациентов; у одного больного (регресс очагов в отдаленных лимфоузлах при ХГТ) уровень ПСА < 0,2 нг/мл сохраняется в течение 8 месяцев после РПЭ. Общая выживаемость за период наблюдения составила 100 %. Выводы. Радикальная простатэктомия в сочетании с системной терапией является безопасным и эффективным средством контроля за течением опухолевого процесса. Для подтверждения полученных данных необходимо более длительное наблюдение с включением большего количества пациентов.