Klinicheskiy retsidiv u bol'nykh rakom predstatel'noy zhelezy posle radikal'noy prostatektomii: diagnostika i lechenie

Abstract

Full Text

Введение. На сегодняшний день радикальная простатэктомия (РПЭ) считается наиболее эффективным методом лечения рака предстательной железы (РПЖ) высокого и очень высокого риска. Тем не менее частота регионарных рецидивов остается высокой и проблема дальнейшей тактики в этих случаях не решена. С внедрением новых технологий (11С-ПЭТ/КТ, PSMA-ПЭТ/КТ, и т. д.) понятие клинического рецидива изменилось в сторону большей выполнимости полноценного циторедуктивного вмешательства. В то же время современные показавшие свою безопасность и эффективность минимально инвазивные технологии, такие как лапароскопия, недостаточно оценены в использовании при клиническом рецидиве РПЖ после перенесенной РПЭ. Материалы и методы. В период с декабря 2015 по январь 2019 г. 25 пациентам с биохимическим рецидивом, обусловленным прогрессированием в лимфатических узлах (ЛУ), в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» и в клинике урологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.М. Павлова выполнена лапароскопическая лимфаденэктомия после ранее перенесенного хирургического лечения по поводу РПЖ. Клинический рецидив устанавливали на основании данных ПЭТ/КТ (с 11С-холином или 68Ga-PSMA), выполнявшейся больным с биохимическим рецидивом (БХР). Решение о выполнении спасительной лимфаденэктомии (СЛАЭ) основывалось на наличии клинического рецидива в зонах, соответствующих объему суперрасширенной лимфаденэктомии. Проведена оценка диагностической ценности ПЭТ/КТ, профиля безопасности выполнения лапароскопической СЛАЭ, показателей госпитализации и онкологических результатов. Результаты. Средний возраст пациентов на момент спасительного лечения составил 62,9 года (от 44 до 72). Во всех случаях первичная операция выполнена лапароскопическим доступом. В ходе СЛАЭ интраоперационные осложнения были у двух (в обоих случаях - повреждения крупных сосудов) пациентов, в том числе в одном случае потребовалась гемотрансфузия. Во всех случаях лимфодиссекция выполнена в суперрасширенном (у 15 пациентов - до бифуркации аорты и у 10 - до нижней брыжеечной артерии) объеме. Среднее количество удаленных ЛУ на одного пациента составило 12,8 (от 3 до 26), при этом позитивные лимфоузлы были выявлены у 18 (72 %) больных (в том числе в 3 случая - экстранодальное распространение). В среднем на одного пациента с N+ приходилось по 2,2 пораженных лимфоузла (от 1 до 9). Пораженные ЛУ только в зоне предшествующей тазовой лимфаденэктомии (до уровня бифуркации общих подвздошных сосудов) выявлены в 12 (48 %) случаях. Результаты ПЭТ/КТ полностью соответствовали исследованию удаленного материала по стороне поражения, зоне и количеству метастатических очагов у 61,1 % (11 из 18) пациентов. У 11 (44 % из всех пациентов и 61,1 % из больных с гистологически подтвержденным поражением ЛУ) отмечен ответ в виде снижения ПСА > 50 % и почти у половины из них (n = 5) - до уровня ПСА < 0,2 нг/мл. Еще у 8 больных показатели ПСА оставались стабильны в течение не менее 6 месяцев. При медиане длительности наблюдения за пациентами 24 месяца средняя продолжительность полной ремиссии составила 9 месяцев. За время наблюдения развитие отдаленных метастазов не отмечено ни у одного больного. Нежелательные явления в отдаленном периоде были в основном 1-2-й степени - лимфоцеле (n = 6), отек половых органов (n = 5). Выводы. СЛАЭ как повторное вмешательство в области, уже подвергнутой операции, является относительно безопасной процедурой, и ее выполнение при помощи лапароскопического метода не ведет к повышению частоты осложнений. Имеющиеся на сегодняшний день методы диагностики не позволяют определить точную локализацию рецидива, поэтому объем вмешательства должен сводиться к максимально краниальному двустороннему удалению лимфоузлов. При выполнении спасительной лимфодиссекции после расширенной тазовой лимфаденэктомии эта операция имеет преимущество (длительная ремиссия и/или отсутствие данных за наличие остаточной опухоли) у некоторых пациентов с изолированным поражением ЛУ.