ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НОВОЙ МЕТОДИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Полный текст

Введение. Повышение эффективности диагностики и лечения рака предстательной железы (РПЖ) является актуальной проблемой современной медицины, что в значительной степени связано с его высокой распространенностью. В структуре онкозаболеваемости мужчин РПЖ занимает 2-е место после новообразований органов дыхания с долей 14,5% и является абсолютным лидером по динамике роста заболеваемости и смертности [1-3]. При этом локализованный РПЖ (I-II стадии) на этапе обнаружения заболевания диагностируют у 58,5% больных, в остальных случаях выявляют метастатический и местно-распространенный РПЖ [2, 4].

Тактика лечения больных РПЖ определяется в первую очередь стадией онкологического процесса [5]. Основным методом хирургического лечения пациентов с локализованным РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ) [6]. Несмотря на активное внедрение робот-ассистированной технологии в настоящее время РПЭ чаще выполняют лапароскопическим доступом. Независимо от методики хирургического лечения риск развития осложнений, недержания мочи и эректильной дисфункции, достаточно велик [7-10]. В этой связи совершенствование техники выполнения РПЭ остается важным вопросом онкоурологии [11-13].

Цель исследования: оценить эффективность новой методики выполнения лапароскопической РПЭ у больных локализованным РПЖ.

Материалы и методы

Проведен анализ оперативного лечения 137 больных локализованным РПЖ, проведенного в период с 2020 по 2023 годы Всем пациентам выполняли лапароскопическую РПЭ (ЛРПЭ): 80 больным - по модифицированной методике (мЛРПЭ) с сохранением опорно-связочного аппарата малого таза (1-я группа, основная) и 57 больным - по стандартной методике (2-я группа, контрольная). В стандарт предоперационного обследования больных помимо мультифокальной биопсии простаты с гистологическим подтверждением РПЖ входили МРТ органов малого таза с контрастированием; рентгенография грудной клетки, остеосцинтиграфия, а также урофлоуметрия и УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Критериями включения в исследование был локализованный РПЖ T1с-T2сNoMo низкого или промежуточного риска без ограничений по объему предстательной железы, массе тела и возрасту пациентов. Критериями невключения были стадия РПЖ Т3-4, предшествующая гормональная или лучевая терапия, значимая сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, перенесенные эндоскопические операции по поводу дроброкачественной гиперплазии предстательной железы, недержание мочи до операции. Также в окончательный анализ не были включены первые 20 случаев выполнения мЛПРЭ, так как данные хирургические вмешательства были отнесены к периоду освоения методики.

Все хирургические вмешательства были выполнены двумя хирургическими бригадами, сопоставимыми по опыту выполнения ЛРПЭ. Способность пациентов удерживать мочу оценивали в первые сутки после удаления катетера и перед выпиской из стационара. Удержанием мочи в послеоперационном периоде считалось отсутствие необходимости у пациента в использовании даже одной прокладки на протяжении суток.

Вне зависимости от доступа (лапароскопический трансперитонеальный и экстраперитонеальный) и выполнения тазовой лимфаденэктомии (по показаниям) у пациентов обеих групп применялась антеградная техника выполнения простатэктомия, то есть диссекция выполнялась от шейки мочевого пузыря к апексу предстательной железы.  Стандартную ЛРПЭ выполняли в несколько этапов (рис. 1 A-H).

A. Вскрытие внутритазовой фасции A. Opening of the pelvic fascia	B. Пересечение шейки мочевого пузыря B. Bladder neck transection
C. Мобилизация семенного комплекса C. Mobilization of the seminal complex	D. Вскрытие фасции Денонвилье D. Opening of the fascia Denonvilliers
E. Пересечение ножек простаты E. Transection of the prostate pedicles	F. Пересечение и прошивание дорзального венозного комплекса F. Transection and suturing of the dorsal venous complex
G. Апикальная диссекция G. Apical dissection	H. Формирование уретровезикального анастомоза H. Formation of urethrovesical anastomosis

Рис. 1. Этапы стандартной лапароскопической радикальной простатэктомии.

Fig. 1. Stages of standard laparoscopic radical prostatectomy.

 

Модифицированная методика радикальной простатэктомии с сохранением связочного аппарата малого таза

 

При разработке методики мЛРПЭ в качестве прототипа была использована стандартная методика операции (рис. 2 A-I). После формирования доступа к передней поверхности мочевого пузыря и простаты приступали ко второму этапу вмешательства - обработке шейки мочевого пузыря. Для этого осуществляли поочередное формирование двух «тоннелей» справа и слева от ее проекции путем диссекции в слое жировой ткани, расположенном медиальнее сухожильной дуги таза с одной стороны, и латеральнее пубо-везикального комплекса - с другой. По внутренней поверхности сформированных «тоннелей» верифицировали ход наружных боковых продольных пучков детрузора и пузырно-простатической мышцы, фиксированных к предстательной железе. Последние отсекали от основания простаты, обнажали продольные волокна проксимальной уретры, освобождая ее по заднебоковой полуокружности, «тоннели» объединяли. Продвигаясь по контуру основания предстательной железы из глубины наружу от 6 к 12 часам условного циферблата и ориентируясь на ход волокон продольного мышечного слоя уретры пересекали краниальные аспекты переднего фартука детрузора. Таким образом сохранялся уретральный сфинктер, а по завершении диссекции предстательная железа оказывалась связанной с мочевым пузырем лишь проксимальной частью интрапростатической уретры (рис. 2A). После пересечения шейки мочевого пузыря приступали к выделению семенного комплекса и задней диссекции простаты, методика которых не отличалась от стандартной. Анатомические структуры раздвигались тупо до появления семявыносящих протоков и семенных пузырьков (рис. 2B). После их пересечения обнажается фасция Денонвилье, которая вскрывалась ножницами (рис. 2C). Далее медиальнее сухожильной дуги таза вдоль боковых поверхностей предстательной железы тупо разделяли слой между латеральной перипростатической, внутритазовой и фасцией мышцы, поднимающих задний проход, до обнажения лонно-промежностной мышцы, выполняя этот маневр с обеих сторон (рис. 2D). Последнюю разделяли по контуру простаты до упора в уретральный сфинктер. При этом дорзальный венозный комплекс, оставаясь интактным над слоем диссекции, не прошивается и не пересекается (рис. 2E-F). После обработки сосудисто-нервных пучков, приступали к передней мобилизации органа, ориентируясь на прослойку жировой ткани между пубо-везикальным комплексом и передней перипростатической фасцией. Органоуносящий этап операции завершается пересечением дистального отдела интрапростатической уретры, который мобилизуется за счет интраапикальной диссекции до уровня семенного бугорка. После отсечения предстательная железа, покрытая перипростатической фасцией, перемещается в контейнер для последующего абластичного извлечения (рис. 2G). Операция завершалась реконструктивным этапом. Целостность мочевыводящих путей восстанавливают узловым или непрерывным уретровезикальным анастомозом (рис. 2H). Отдельными или непрерывным швами справа налево или слева направо к передней полуокружности шейки мочевого пузыря фиксировались сухожильные дуги таза и пубовезикальный комплекс (рис. 2 I).

 

A. Мобилизация шейки мочевого пузыря A. Mobilization of the bladder neck
B. Мобилизация семенного комплекса B. Mobilization of the seminal complex		C. Вскрытие фасции Денонвилье C. Opening of the fascia Denonvilliers
D. Мобилизация внутритазовой фасции леватора и перипростатической фасции (а – сосудисто-нервный пучок, b – перипростатическая фасция, c – внутритазовая фасция, d – мезоректум). D. Mobilization of the pelvic fascia of the levator and periprostatic fascia (a – vascular-nerve bundle, b – periprostatic fascia, c – pelvic fascia, d – mesorectum).		E. Мобилизация дорсально-венозного комплекса (а – перипростатическая фасция, b - внутритазовая фасция, d – сухожильная арка таза) E. Mobilization of the dorsal-venous complex (a – periprostatic fascia, b – intrapelvic fascia, d – pelvic tendinous arch)
F. Апикальная диссекция (а – апекс простаты, b – лонное сочленение простаты, с – внутритазовая фасция и дорсально-венозный комплекс, фартук детрузора, d – леватор) F. Apical dissection (a – apex of the prostate, b – pubic symphysis of the prostate, c – endopelvic fascia and dorsal venous complex, detrusor apron, d – levator)		G. Пересечение уретры (а – уретра, b – уретральный сфинктер, с – внутритазовая фасция, дорсально-венозный комплекс, d – леватор) G. Transection of the urethra (a – urethra, b – urethral sphincter, c – endopelvic fascia, dorsal venous complex, d – levator)
H. Уреторовезикальный анастомоз (а – уретры, b – шейка мочевого пузыря) Stage 8. Urethrovesical anastomosis (a – urethra, b – bladder neck)		I. Передняя реконструкция (а – уретра, b – уретральный сфинктер, с – внутритазовая фасция, дорсально-венозный комплекс, детрузор, d – детрузор мочевого пузыря) I. Anterior reconstruction (a – urethra, b – urethral sphincter, c – endopelvic fascia, dorsal venous complex, detrusor, d – bladder detrusor)

Рис. 2. Этапы радикальной простатэктомии с сохранением связочного аппарата малого таза

Fig. 2. Stages of radical prostatectomy with preservation of the ligamentous apparatus of the pelvis

 

Таким образом, предлагаемая новая методика выполнения оперативного вмешательства включает следующие изменения по сравнению со стандартной метоликой ЛРПЭ:

1. Шейка мочевого пузыря выделяется циркулярно/гемициркулярно вплоть до интрапростатической части уретры с максимальным сохранением уретрального сфинктера.
2. Внутритазовая фасция, фасция леватора и перипростатическая фасция сохраняются и отводятся медиально (при стандартной ЛРПЭ внутритазовая фасция пересекается на первом этапе операции).
3. Обработка дорсального венозного комплекса, пубопростатических связок и переднего фартука детрузора (пубовезикальный комплекс) происходит после мобилизации внутритазовой фасции. Все эти структуры сохраняются, что достигается диссекцией в слое «под этими структурами».
4. Апикальная диссекция выполняется на более проксимальном уровне с максимальным сохранением уретрального сфинктера.
5. Передняя реконструкция заключается в фиксации сохраненного пубовезикального комплекса к передней полукружности шейки мочевого пузыря, что создает стабилизацию зоны уретровезикального анастомоза.

 

Для оценки статистической достоверности различия средних значений 2-х групп применялся параметрический критерий Стьюдента. Статистическая значимость различия частот между 2-мя группами проверялась с помощью критерия χ2. Уровень значимости принятия гипотезы о различии двух средних значений или частот был принят равным 0,05. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ SPSS Statistics v.19.

 

Результаты и обсуждение

Результаты использования различной техники выполнения ЛРПЭ у больных 1-й и 2-й групп представлены в таблице. Отмечено существенное меньшее общее операционное время, т.е. время от первого разреза до времени наложения последнего кожного шва, у больных 1-й группы (мЛРПЭ) по сравнению с пациентами 2-й группы – соответственно, 145,7 мин (max 370 мин / min 65 мин.) против 201,1 мин. (max 345 мин / min 115 мин). У большинства (63,8%) больных 1-й группы длительность операции составила 150 мин и менее, тогда как у больных 2-й группы в такие сроки удалось завершить операцию только у 7% больных (р <0,001). Существенная разница во времени операции связана с тем, что при выполнении мЛПРЭ не проводится ряд хирургических манипуляций, предусмотренных стандартной методикой, и отчасти с лимфаденэктомией, которую в контрольной группе выполняли в 1,5 раза чаще, чем в основной  (соответственно 68,4% и 46,3% , р=0,009).

Таблица

Операционные и послеоперационные показатели у больных 1-й и 2-й групп (M±m)

Table

Operational and postoperative parameters in patients of the 1st and 2nd groups (M±m)

Показатель	1-я группа (n=80)	2-я группа  (n=57)	Р
Среднее время операции, мин, max min	145,7±6,1 370 65	201,1±5,0 345 115	>0,001* - -
В том числе, мин (n, %) ≤ 150 151-250 ≥ 251	51 (63,8%) 25 (31,3%) 4 (5,0%)	4 (7,0%) 49 (86,0%) 4 (7,0%)	<0,001* <0,001* 0,632
Лимфаденэктомия, n (%)	37 (46,3%)	39 (68,4%)	0,009*
Средний объем кровопотери во время операции, мл, всего: max	168,4±19,1 1500 50	232,6±15,1 800 130	0,015* - -
min
В том числе, мл (n, %) ≤ 100 101-200 201-300 ≥ 301	40 (50,0%) 31 (38,8%) 6 (7,8%) 3 (3,8%)	0,00±0,00 44 (77,2%) 7 (12,3%) 6 (10,5%)	<0,001* <0,001* 0,550 0,141
Сроки удаление уретрального катетера после операции, сутки max min	7,1±0,4 22 4	7,4±0,2 13 6	0,449 - -
В том числе, сутки (n, %) 4-5 суток 6-7 суток ≥8 суток	19 (23,8%) 51 (63,8%) 10 (12,5%)	0,00±0,00 49 (86,0%) 8 (14,0%)	<0,001* 0,005 0,795
Средний срок послеоперационной госпитализации, суток max min	8,1±0,5 38 5	9,5±0,2 14 7	0,023* - -
В том числе, суток (n, %) 5-7 суток ≥8 суток	50 (62,5%) 30 (37,5%)	5 (8,8%) 52 (91,2%)	<0,001* <0,001*

Примечание: *различия статистически значимы

 

В числе преимуществ модифицированной техники операции следует обратить внимание на значимое снижение среднего объема интраоперационной кровопотери, которая у больных 2-й в контрольной группы была в 1,4 раза больше, чем в основной группе (232,6 мл против 168,4 мл, р = 0, 015). Данное различие было обеспечено даже при  условии, что максимальная кровопотеря в 1-й группе (ЛРПЭ-М) составила 1500 мл, а во 2-й группе – 800 мл. Разница в объеме кровопотери обусловлена прежде всего сохранением пубопростатических связок и дорсально-венозного комплекса. Во время выполнения мЛРПЭ нам не приходилось пересекать венозный комплекс, так как манипуляции проводили под ним. Однако именно с этим моментом и была связана максимальная кровопотеря (1500 мл) и максимальное время операции (370 мин) у одного пациента основной группы, что было обусловлено в данном случае анатомическими особенностями дорсально-венозного комплекса. В то же время, следует отметить, что кровопотеря свыше 100 мл в 1-й группе (мЛРПЭ) отмечалась в 38,6% случаев, а во 2-й группе - почти в 2 раза чаще (р<0,001).

Сроки удаления уретрального катетера в сравниваемых группах различались статистически незначимо – 7,1 (22/4) и 7,4 (13/6) суток для 1-й и 2-й групп, соответственно (р = 0,449). При этом в группе мЛПРЭ почти четверть пациентов уретральный дренаж устанавливали на срок 5 суток и менее, дренировалось 4-5 суток, в контрольных таковых случаев не было (р <0,001). У большинства пациентов основной (63,7%) и контрольной (86,0%) групп длительность нахождения уретрального катетера составила 6-7 суток.

Результаты исследования подтвердили, что раннее восстановление самостоятельного мочеиспускания сопровождается и с ранней выпиской из стационара. Медиана послеоперационного койко-дня у больных 1-й группы оказалась 8,1, что было в 1,4 раза меньше в сравнении с контролем (9,5; р=0,023). При этом для 62,5% пациентов 1-й группы послеоперационный койко-день составил от 5 до 7 дней, в то время как для 2-й группы таковых было только 8,8% (р <0,001).

Заключение

Разработана, освоена и клинически апробирована новая методика выполнения внебрюшинной ЛРПЭ с сохранением опорно-связочного аппарата малого таза для пациентов с локализованными формами РПЖ. При использовании данной методики отмечено значимое снижение по сравнению со стандартной методикой ЛРПЭ общей продолжительности оперативного вмешательства, интраоперационной кровопотери, длительности дренирования мочевого пузыря и продолжительности пребывания в стационаре в послеоперационном периоде. Представляется целесообразным продолжение исследований в данном направлении для оценки отдаленных послеоперационных результатов.

Об авторах

Денис Игоревич Володин

ФГБУ «Государственный научный Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России

Автор, ответственный за переписку.
Email: vmeda@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-9489-6746
SPIN-код: 3043-3266

Ассистент кафедры урологии и андрологии Медико-биологический университета инноваций и непрерывного образования, врач-уролог онкоурологического отделения Центра урологии и андрологии

Россия, 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23

Федор Анатольевич Севрюков

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава РФ

Email: fedor_sevryukov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5120-2620
SPIN-код: 5508-5724

Д-р мед. наук, профессор кафедры урологии им. Е.В. Шахова

Россия, 603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

Алексей Валентинович Крупин

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава РФ

Email: alval.krupin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9584-756X
SPIN-код: 4064-2757

Канд. мед. наук, ассистент кафедры урологии им. Е.В. Шахова

Россия, 603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

Валентин Николаевич Крупин

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава РФ

Email: vn.krupin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4887-4888
SPIN-код: 8892-7661
https://famous-scientists.ru/2330

Д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой урологии им. Е.В. Шахова

Россия, 603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

Список литературы

Дополнительные файлы