TREATMENT OF URETHRAL STRICTURES IN WOMEN

全文:

Введение

Стриктура женского мочеиспускательного канала является довольно редкой причиной анатомической инфравезикальной обструкции (ИВО) у женщин. Отчасти именно поэтому данная проблема недостаточно освещена в медицинских периодических изданиях и часто недооценена. Это в свою очередь влечет за собой отсутствие четких клинических рекомендаций, диагностических и лечебных алгоритмов. Поэтому клиницистам, которые в повседневной практике столкнулись с данной проблемой, приходится руководствоваться зачастую только экспертным мнением. Как уже упоминалось, в качестве причины женской ИВО стриктура уретры встречается сравнительно редко. В целом, среди пациенток с симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП) частота нарушений оттока мочи анатомического характера встречается в 3-8% случаев [1 - 4]. В свою очередь из их числа сужение собственно мочеиспускательного канала выявляется у 4-13% больных [1, 2, 4, 5]. Симптоматика, которая развивается на фоне данного патологического состояния, может быть выражена довольно значительно, существенно ухудшая качество жизни больных и приводя к развитию осложнений.

Стриктура уретры относится к внутрипросветным анатомическим причинам женской ИВО [3, 4]. Нередко она может иметь ятрогенный характер. Например, формирование фиброза может развиться после дилатации уретры, травматичной катетеризации, иссечения дивертикула уретры или уретрального карункула, ушивания уретро-влагалищного свища, имплантации субуретрального слинга по поводу стрессового недержания, а также в результате проведения лучевой терапии в области таза [1, 3, 6]. Есть публикации, в которых среди возможных причин развития стриктуры женской уретры указаны специфический воспалительный процесс (туберкулез), склеро-атрофический лихен, карцинома уретры, фиброэпителиальный полип, лейомиома, а также осложнения после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря, удаления крестцово-копчиковой тератомы или последствия операций по смене пола [1, 3].

Диагностика ИВО и стриктуры уретры у женщин в настоящее время пока не имеет систематизированного характера. Причиной нередко является некорректный стереотипный подход на амбулаторном этапе, обусловленный невысокой частотой встречаемости данного патологического состояния. Жалобы, которые предъявляют пациентки, не являются специфическими и могут быть вызваны осложнениями ИВО. Среди них следует отметить частые позывы на мочеиспускание, затрудненное и прерывистое мочеиспускание, необходимость натуживания при опорожнении, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, императивные позывы с ургентным недержанием мочи, а также периодически возникающие эпизоды инфекций мочевыводящих путей [7]. Поэтому при обращении женщин с СНМП за медицинской помощью следует исключить у них наличие ИВО, в том числе вызванной стриктурой уретры. Сообщают, что у 50-60% женщин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей выявляют нарушения опорожнения мочевого пузыря, проявляющиеся снижением скорости мочеиспускания и/или увеличение количества остаточной мочи [8]. У значительного числа пациенток симптомами гиперактивного мочевого пузыря, по некоторым данным до 42%, по результатам уродинамического исследования выявляют ИВО [9 - 11].

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря может предоставить дополнительную информацию о структурных изменениях на фоне длительно существующей ИВО, в том числе гипертрофии детрузора, наличии конкрементов и дивертикулов мочевого пузыря. Значимым критерием, указывающим на наличие дисфункционального мочеиспускания и/или ИВО, является количество остаточной мочи. Другим важным неинвазивным исследованием нарушений мочеиспускания является урофлоуметрия с оценкой максимальной и средней скорости мочеиспускания, характера кривой и интерпретация с применением Ливерпульской номограммы. Чувствительность этого метода составляет 50-100%, специфичность - более 70%.

Окончательной постановке диагноза помогает комбинация эндоскопических и рентгенологических методов исследования. В ряде случаев просвет мочеиспускательного канала может оказаться значительно стенозирован, что затрудняет выполнение инвазивных вмешательств на уретре. Уретроцистоскопию можно проводить одновременно с калибровкой уретры бужами, что помогает определить диаметр сужения мочеиспускательного канала. Тем не менее следует избегать интенсивного бужирования уретры до проведения цистоскопии. Например, описаны клинические случаи улучшения симптоматики у пациенток с дисфункциональным мочеиспусканием после дилатации уретры, хотя данное патологическое состояние анатомически не является стриктурой [1, 3]. В то же время не существует единого мнения по поводу эффективности калибровки уретры при диагностике женской ИВО. Указывают различные пороговые значения диаметра бужей, используемые при калибровке - от 12 до 20Fr, но большинство авторов считают диаметр менее 14Fr критерием стриктуры [12].

Финальную точку в диагностике женской ИВО можно поставить после проведения уродинамического исследования «давление-поток». Это инвазивное исследование, поэтому перед его выполнением следует тщательно и всесторонне оценить симптоматику, данные объективного осмотра и заполнения дневника мочеиспусканий, показатели урофлоуметрии, объем остаточной мочи. У пациенток с диcфункциональным мочеиспусканием часто выявдяют уродинамическую картину, схожую со стриктурой уретры. Учитывая данное обстоятельство, с целью дифференциальной диагностики следует выполнить уретроскопию под анестезией [13].

Цель работы

Провести анализ эффективности современных методов хирургического лечения стриктуры уретры у женщин.

Материалы и методы

В научных базах Pubmed, Web of Science, Сyberleninka, eLibrary, Scopus проведен поиск публикаций за период с 1999 г. по 2022 г. по следующим ключевым словам: стеноз меатуса, стриктура уретры у женщин, стриктурная болезнь уретры, вентральная уретропластика слизистой половой губы и влагалища, дорсальная буккальная уретропластика, уретропластика лоскутом стенки влагалища, бужирование, обструктивное мочеиспускание у женщин, ИВО у женщин, был произведен поиск статей. Отобрано 30 научных работ, отвечающих основной цели настоящего исследования.

Результаты

При стриктуре женской уретры в ряде случаев затруднительна бывает не только диагностика, но и лечение. Наиболее часто инициальными методами лечения являются минимально-инвазивные вмешательства - дилатация/калибровка уретры и внутренняя оптическая уретротомия (табл. 1). A.L. Smith et al. опубликовали в 2006 году серию работ, в которой были представлены результаты дилатации уретры у 7 женщин. Период наблюдения составил в среднем 21 месяц, хорошие результаты достигнуты в 57% случаев [14]. A.N. Romman et al. (2012) отметили положительный результат у 51% больной после дилатации до 41Fr [15]. Критерием успешного результата авторы считали комбинацию возможности самостоятельного мочеиспускания, уменьшения либо исчезновения СНМП, отсутствия необходимости проведения дальнейшей дилатации уретры или какого-либо другого вмешательства. J.G. Вlavais et al. (2012) продемонстрировали результаты первичной дилатации уретры по поводу стриктуры у 17 пациенток, среди которых только в 1 случае не потребовалось дальнейшего лечения [16]. Процедура калибровки уретры достаточно проста, может быть проведена под местной анестезией в амбулаторных условиях. Среди основных недостатков данной процедуры следует выделить высокий риск развития периуретрального фиброза, что порождает необходимость в проведения повторных процедур дилатации. Кроме того, при каждой последующей процедуре ее эффективность снижается. Также описаны случаи ухудшения результатов уретропластики при наличии многократных дилатаций уретры в анамнезе. Таким образом, в целом частота положительного результата при дилатации может достигать 58%, но как правило она меньше [3, 12].

Таблица 1

Результаты дилатации и уретротомии при лечении стриктуры уретры у женщин

Table 1

Results of dilation and urethrotomy in the treatment of urethral stricture in women

 

Автор, год	n	Метод лечения	Эффектив-ность	Средняя продолжи-тельность наблюде-ния, мес	Среднее время до появления рецидива, мес
Smith AL et al. (2006) [14]	7	Дилатация уретры	57%	21	-
Romman AN et al. (2012) [15]	93	Диалатация уретры	51%	46	8
Blaivas JG et al. (2012) [16]	17	Дилатация уретры	6%	52	5
Jin XB et al. (2012) [17]	30	Внутренняя оптическая   уретротомия	83%	60	-
Zhang P. et al. (2014) [18]	84	Внутренняя оптическая   уретротомия	84,5%	27	-

 

Учитывая все вышеуказанное, некоторые авторы в качестве первой линии лечения стали рассматривать внутреннюю оптическую уретротомию. Данный вид оперативного вмешательства по аналогии с мужчинами использовали при наличии непротяженных стриктур средней части уретры. Стриктура обычно рассекалась на 3 и 9 часах условного циферблата, хотя некоторые авторы производили дополнительные насечки на 12 часах. В 2012 году Х.B.Jin et al. провели лечение 25 женщин со стриктурой уретры с использованием модифицированной техники трансуретральной инцизии. У всех пациенток было отмечено значительное улучшение без признаков рецидива в течение по крайней мере 5 лет после вмешательства [17]. В 2014 году P. Zhang et al. опубликовали результаты лечения своих больных, при этом положительные отдаленные результаты были у 84% пациенток [18]. В целом, оптическая уретротомия демонстрирует удовлетворительную эффективность на уровне 60-80% в течение 3-летнего периода наблюдения с частотой повторных вмешательств до 18%. Основным недостатком этого метода является риск развития стрессового недержания мочи [19]. В то же время повторные дилатации уретры и внутренняя оптическая уретротомия нередко требуют многократного посещения врача. Более того, вышеназванные процедуры не устраняют основную проблему, поскольку лечение носит паллиативный характер и одновременно может приводить к прогрессирующему развитию периуретрального фиброза, что ведет к рецидиву стриктуры и необходимости более обширных вмешательств. Существует также спорная практика выполнения дилатации уретры или уретротомии только лишь на основании симптоматики нарушения оттока мочи без подтверждения наличия стриктуры. В таких случаях отмечается высокий риск развития стрессового недержания мочи, вследствие чего большинство авторов не рекомендуют данный подход [20].

Принципы, лежащие в основе реконструкции мочеиспускательного канала у женщин, отличаются от принципов, применяемых у мужчин. Это связано со значительно меньшей длиной мочеиспускательного канала у женщин и его анатомическими особенности, в частности с тем, что поперечно-полосатые мышечные волокна сфинктера уретры располагаются снаружи от гладкомышечного слоя практически по всей длине уретры [12]. В ситуациях частичной облитерации уретры и/или рецидивов стриктуры после ранее проведенных вмешательств, многие авторы считают уретропластику методом выбора. Существует меатопластика, уретропластика лоскутом передней стенки влагалища (методика Blandy), боковой стенки влагалища (методика Orandi), вестибулярным лоскутом (методика Montorsi), а также уретропластика свободным трансплантатом в дорсальном или  вентральном исполнении. Преимущества использования локальных (влагалищных) лоскутов заключаются в том, что они подвижны, обычно имеют достаточную васкуляризацию и могут быть перемещены с минимальным числом осложнений [12].

При коротких стриктурах мочеиспускательного канала продольный вентральный разрез сквозь стриктуру может значительно расширить просвет уретры. После продольного рассечения стриктуры разрез можно ушить поперечно по принципу Гейнеке-Микулича. Однако данный подход не нашел широкого применения в клинической практике. Такая методика может быть рекомендована вероятнее всего в случае коротких (до 0,5 см) стриктур меатуса. При выполнении этого вмешательства при более протяженной стриктуре возможно формирование аналога гипоспадии меатуса, что в дальнейшем может приводить к попаданию  мочи во влагалище в момент опорожнения. Вероятность успешного результата в целом достаточно высока – до 96% [6,  12].

При выполнении уретропластики у женщин достаточно успешно применяются влагалищные и лабиальные лоскуты, а также буккальные и лингвальные трансплантаты (табл. 2). Различают дорсальный и вентральный доступы. E.A. Gormley (2010) представили результаты лечения 12 пациенток, которым была произведена пластика уретры U-образным лоскутом передней стенки влагалища (лоскут Blandy) (рис. 1). У всех больных отмечено улучшение мочеиспускания, регресс симптоматики, при этом ни в одном случае не развилось стрессового недержания мочи. Эффективность метода оказалась достаточно высока. Только одной пациентке потребовалось оперативное лечение по поводу стеноза шейки мочевого пузыря [20]. Немного позже F.F. Onol et al. (2011) опубликовали результаты лечения 10 пациенток, которым также выполнялась похожая U-образная уретропластика вагинальным лоскутом. Успешные результаты отмечены во всех случаях, осложнений не было [5]. В чуть более поздних публикациях J.G. Blavias et al. (2012) [16] и S.P. Petrou et al. (2012) [21] также продемонстрировали хорошие результаты оперативного лечения своих пациенток  при отсутствии клинически значимых осложнений. Что касается использования вестибулярного вагинального лоскута, то еще в 2002 году  F. Montorsi et al. опубликовали работу, в которой представили результаты своего метода уретропластики у 17 женщин со стриктурой дистальной уретры. Перевернутый Y- образный разрез выполняли дорсальнее меатуса, дистальная часть уретры около 3 см длиной отделялась от клитора и парауретральных тканей в направлении от 9 до 15 часов. Затем дорсальная стенка уретры рассекалась на 12 часах до появления здоровой уретры, верхушка вестибулярного лоскута подшивалась к проксимальному концу вскрытой уретры, а основание лоскута - к слизистой преддверия (рис. 2). Операция оказалась эффективной в 88% случаев [22]. Практически в то же время M. Tanello et al. (2002) использовали боковой вагинальный лоскут для уретропластики (лоскут Orandi). При этом выделялась вентральная часть уретры и рассекалась до появления нормальной слизистой, лоскут боковой стенки при этом соответствовал длине рассеченной уретры. Мобилизацию ножки лоскута проводили таким образом, чтобы его можно было развернуть к рассеченной части уретры (рис. 3). Пациенток было всего 2, у обоих был отмечен успешный результат лечения при отсутствии осложнений [23]. Позже A. Simonato et al (2010) сообщили об успешном лечении 6 пациенток с использованием подобной методики уретропластики [24].

 

Таблица 2

Результаты различных методов уретропластики при лечении стриктуры уретры у женщин

Table 2

Results of different urethroplasty methods in the treatment of urethral stricture in women

Автор, год	n	Метод лечения	Эффектив-ность	Средняя продолжи-тельность наблюде-ния, мес
Gormley EA (2010) [20]	12	Лоскут передней стенки влагалища (Blandy)	91,7%	36
Önol FF et al. (2011) [5]	10	Лоскут передней стенки влагалища (Blandy)	100%	36
Blaivas JG et al. (2012) [16]	10	Лоскут передней стенки влагалища (Blandy)	100%	24
Petrou SP et al. (2012) [21]	11	Лоскут передней стенки влагалища (Blandy)	100%	22,7
Montorsi F. et al. (2002) [22]	17	Вестибулярный лоскут влагалища	88%	12
TanelloM. et al. (2002) [23]	2	Лоскут боковой стенки влагалища (Orandi)	100%	24
Simonato A. et al. (2010) [24]	6	Лоскут боковой стенки влагалища (Orandi)	100%	70,8
Migliari R. et al. (2006) [25]	3	Буккальный трансплантат  (дорсальный)	100%	6
Tsivian A, Sidi AA. (2006) [26]	3	Буккальный трансплантат  (дорсальный)	100%	27
Berglund RK et al. (2006) [27]	2	Буккальный трансплантат (вентральный)	50%	24
Gozzi C. et al. (2010) [28]	4	Лабиальный трансплантат (вентральный)	100%	15
Rehder P. et al. (2010) [29]	8	Лабиальный трансплантат (вентральный)	100%	24
Аль-Шукри А.С. и соавт. (2022) [30]	1	Буккальный трансплантат	100%	12

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Пластика уретры лоскутом передней стенки влагалища (по Blandy).

Fig. 1. Vaginal anterior wall flap urethroplasty (according to Blandy).

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Пластика лоскутом преддверия влагалища (по Montorsi et al.) 

Fig. 2. Vestibular flap urethroplasty (according to Montorsi et al.)

]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Пластика уретры лоскутом боковой стенки влагалища (по Orandi).

Fig. 3. Vaginal lateral wall flap urethroplasty (according to Orandi).

В литературе представлено множество статей, демонстрирующих преимущество трансплантатов слизистой оболочки щеки перед кожными лоскутами при уретропластике у мужчин. В то же время данные по сравнению результатов уретропластики с использованием буккальных лоскутов и вагинальных или лабиальных лоскутов у женщин пока отсутствуют [1]. R. Migliari et al. в 2006 году опубликовали результаты пластики уретры буккальным трансплантатом у 3 пациенток через дорсальный доступ. Сначала выполнялся полулунный  разрез выше меатуса, затем производилась диссекция между телом клитора и дорсальной частью уретры. Дорсальная часть уретры рассекалась до появления здоровой слизистой, трансплантат помещался слизистой внутрь уретры и его края подшивались к краям рассеченной уретры. Швы непременно должны были захватывать парауретральные ткани для более прочной фиксации трансплантата (рис. 4). Успешный результат отмечен во всех случаях [25]. A. Tsivian и A.A. Sidi (2006) в это же время представили свои результаты успешной уретропластики буккальным трансплантатом у 2 пациенток при дорсальном доступе [26]. R.K. Berglund et al. (2006) для пластики уретры буккальным трансплантатом использовали вентральный доступ. Согласно предложенному методу трансплантат забирался в соответствии с размерами стриктуры, а окружающая спонгиозная ткань сближалась для формирования васкуляризированного ложа (рис. 5). Успешные результаты были получены у половины оперированных больных [27].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 4. Дорсальный доступ для трансплантата при выполнении уретропластики.

Fig. 4. Dorsal approach for the graft during urethroplasty.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 5. Вентральный доступ для трансплантата при выполнении уретропластики.

Fig. 5. Ventral approach for graft during urethroplasty.

 

В 2010 году C. Gozzi et al. опубликовали результаты уретропластики лабиальным трансплантатом через вентральный доступ, при этом положительные результаты достигнуты во всех случаях [28]. Одновременно P. Rehder et al. (2010)  представили опыт использования лабиального трансплантата с вентральным доступом у 8 женщин. Успешные результаты получены у всех пациенток, клинически значимых осложнений не отмечено [29]. В отечественных источниках уретропластика буккальным трансплантатом также нашла отражение, о чем А.С. Аль-Шукри и соавт. в 2022 году представили соответствующее сообщение. Представлен клинический опыт лечения пациентки с полной облитерацией уретры и невозможностью самостоятельного мочеиспускания. Неудовлетворительное качество жизни усугублялось наличием цистостомического дренажа. Пациентке была произведена успешная пластика уретры буккальным лоскутом в дорсальном варианте исполнения. Осложнений отмечено не было, через год после операции у пациентки сохранялось адекватное самостоятельное мочеиспускание [31].

Подводя итоги, следует подчеркнуть, что выполнение уретропластики дорсальным доступом может быть показано при наличии выраженной рубцовой деформации в области вентральной стенки. Такой вариант предпочтителен при стриктурах, затрагивающих область сфинктера и распространяющихся на шейку мочевого пузыря. Наконец, при уретропластике у женщин при дорсальном доступе имеется хорошо васкуляризованное ложе для трансплантата, существенно снижается риск формирования уретро-вагинальной фистулы и осложнений типа «гипоспадии» меатуса. Если рассматривать вентральный вариант доступа, то здесь прежде всего имеет значение его относительная техническая простота, отсутствие риска повреждения клитора и его сосудисто-нервных пучков, а также сфинктерного комплекса и лобково-уретральных связок. Также есть возможность комбинации уретропластики с установкой  слинга для коррекции инконтиненции.

Заключение

В настоящее время не существует единого мнения относительно наиболее эффективного метода лечения стриктур уретры у женщин. Важными факторами при выборе тактики ведения пациенток являются анатомические особенности стриктуры, такие как ее местоположение и  протяженность, простота доступа к ней, длина здорового проксимального отдела уретры, целостность шейки мочевого пузыря, опыт и предпочтения хирурга. Рекомендуется разумно использовать дилатацию или уретротомию у женщин с истинной стриктурой уретры. При рецидиве заболевания после дилатации или у пациенток с выраженным исходным стенозом целесообразно сразу планировать выполнение уретропластики. В то же время следует почеркнуть, что большинство методов лечения кажутся эффективными из-за ограниченного количества представленных клинических данных. Это позволяет хирургу выбрать подход, основанный на индивидуальном опыте и хирургических навыках. Методы лоскутной уретропластики демонстрируют эффективность и безопасность и представляются наиболее предпочтительным методом лечения большинства стриктур уретры у женщин. Однако для разработки алгоритма выбора оптимального метода лечения стриктур уретры у женщин требуется более обширный клинический материал и его подробный анализ.

作者简介

B. Komyakov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; City Multidisciplinary Hospital No. 2

Email: komyakovbk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8606-9791
SPIN 代码: 7864-9123
Scopus 作者 ID: 6507818933

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Urology; Head of the Urological Division

俄罗斯联邦, 41, Kirochnaya st., St. Petersburg, 191015, Russia; 5, Uchebnyj lane, St. Petersburg, 194354, Russia

Vladimir Fadeev

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; City Multidisciplinary Hospital No. 2

Email: fad_ur_75@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-0509-037X
SPIN 代码: 6731-2605

MD, Dr. Sci. (Med.), Associate-Professor, Professor of the Department of Urology; Urologist

俄罗斯联邦, 41, Kirochnaya st., St. Petersburg, 191015, Russia; 5, Uchebnyj lane, St. Petersburg, 194354, Russia

Ekaterina Tikutskaya

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

编辑信件的主要联系方式.
Email: dr.tikutskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8720-1371

MD, Postgraduate Student, Department of Urology

俄罗斯联邦, 41, Kirochnaya st., St. Petersburg, 191015, Russia

参考

补充文件