COMMENTARY TO THE ARTICLE BY I.V. KUZMIN AND M.N. SLESAREVSKAYA "HYPERSENSORY BLADDER DISEASE:CONCEPT AND PATHOGENETIC BASIS"

全文:

Гиперактивный мочевойго пузырь (ГМП) и первичный синдром боли в мочевом пузыре (ПСБМП), как, согласно EAU Guidelines-2025, теперь рекомендуют называть синдром болезненного мочевого пузыря, он же интерстициальный цистит, остаются не познанными до конца состояниями – даже не нозологическими единицами, а синдромами. Авторы заостряют внимание на некоторую путаницу в определении ГМП и ПСБМП, что свидетельствует о неполном понимании их патофизиологии в настоящее время. ПСБМП — это постоянная или рецидивирующая боль в области мочевого пузыря, сопровождающаяся по крайней мере одним другим симптомом (боль при наполнении мочевого пузыря, учащённое дневное и/или ночное мочеиспускание) в отсутствие доказанной инфекции или другой очевидной местной патологии. Гиперактивный мочевой пузырь — это симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью, ноктурией, недержанием мочи (или без такового) и учащённым мочеиспусканием при отсутствии доказанной инфекции мочевых путей или другой очевидной патологии нижнего отдела мочевых путей. По МКБ-10 ГМП является отдельным синдромом и кодируется как незаторможенный мочевой пузырь, неклассифицированный в других рубриках N31.0. Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей – это нарушение функции нижних мочевыводящих путей, связанных с накоплением мочи и опорожнением мочевого пузыря, развивающихся вторично вследствие неврологического заболевания.

Считается, что патофизиология этих состояний различна и включает множество факторов, таких как воспаление, аутоиммунные заболевания, инфекция, окружающая среда, дисфункция уротелиального барьера, тазовая или центральная сенсибилизация, активация тучных клеток, аутоиммунный ответ, нейрогенное воспаление, вирусная или бактериальная инфекция, дисфункция вегетативной нервной системы и сенсибилизация центральной нервной системы, а также экстравезикальные нарушения. Соответственно, клинические симптомы также вариабельны. Поскольку нет ясности в этиопатогенезе - в настоящее время нет высокоэффективного лечения ни ГМП, ни ПСБМП. М-холинолитики и агонисты β₃–адренорецепторов оказывают симптоматическое действие; пептидные препараты претендуют на патогенетический эффект, но еще недостаточно изучены. Предлагается множество нефармакологических, внутрипузырных и прочих методов лечения заболеваний мочевого пузыря (восполнение уровня гликозаминогликанов, инъекции ботулотоксина типа А, инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы, низкоэнергетическая ударно-волновая терапия, иммуносупрессия, низкие дозы преднизолона перорально и пр.).

Первичное повреждение мочевого пузыря может запустить воспалительный каскад, который вызывает локальное и центральное воспаление и последующее проявление клинических симптомов. Развитие ГМП или ПСБМП может начинаться с повреждения уротелия, вызванного острой бактериальной инфекцией, внутрипузырным инородным телом, эндовезикальной манипуляцией или хирургической травмой, за которым следует субуротелиальное воспаление. Воспалительная реакция может распространяться на ганглии задних рогов и соответствующий крестцовый отдел спинного мозга, приводя к центральной сенсибилизации и множественным функциональным соматическим симптомам, таким как боль в области тазового дна, уретры или таза.

Авторы уже обращались к проблеме патогенеза ГМП [1]. Выделяют две основные формы ГМП: нейрогенную, когда в основе появления симптоматики лежит неврологическое заболевание, приводящее к нарушению регуляции функции нижних мочевыводящих путей; и ненейрогенную, развивающуюся вследствие инфравезикальной обструкции, ишемии стенки мочевого пузыря и дисфункции уротелия. И если с нейрогенной формой всё более или менее понятно, и есть даже клинические рекомендации РОУ, регламентирующие ведение таких пациентов, то ненейрогенная форма ГМП все еще terra incognita.

Авторы соглашаются с гипотезой, согласно которой развитие ГМП может быть обусловлено нейрогенным, миогенным и уротелиогенным механизмами; последний ведет к развитию гиперсенсорного мочевого пузыря с повышением его афферентной активности в ответ на растяжение. Афферентная сенсорная информация из мочевого пузыря является ключевым фактором синдрома гиперактивного мочевого пузыря. Уже не вызывает сомнений, что уротелий — это не просто барьер, но и чувствительная структура, способная обнаруживать тепловые, механические и химические раздражители. Слизистая оболочка мочевого пузыря может усиливать функцию детрузора либо за счет высвобождения различных нейротрансмиттеров (сигнальных молекул), либо за счет собственной спонтанной электрической активности [2]. Именно на гиперсенсорную болезнь мочевого пузыря авторы делают основной упор в своей статье, подробно раскрывая патофизиологические механизмы этого состояния.

Авторы предположили, что клиническая картина как ГМП, так и ПСБМП отчасти может быть обусловлена феноменом центральной сенсибилизации, когда за счет повышения чувствительности нейронов ЦНС к нормальной или подпороговой афферентной стимуляции усиливается восприятие боли; плюс при хроническом течении заболевания снижается болевой порог. Согласно этой гипотезе, растяжение стенки мочевого пузыря в условиях гиперафферентации при отсутствии центральной сенситизации будет проявляться симптомами ГМП, а при ее наличии — признаками болезненного мочевого пузыря (интерстициального цистита). Мозаичность клинических проявлений обусловлена еще и тем, что выраженность центральной сенситизации может быть различной.

Концепция гиперсенсорной болезни мочевого пузыря, предложенная авторами, не бесспорна, но заслуживает самого пристального внимания и дальнейшего изучения, поскольку позволит индивидуализировать лечение, подбирать терапию в зависимости от гиперсенсорных фенотипов пациентки. Следует согласиться с утверждением авторов, что недостаточная эффективность М-холиноблокаторов у пациентов с гиперсенсорным ГМП и ПСБМП может быть обусловлена как ограниченным влиянием на афферентную пуринергическую сигнальную систему, ответственную за гиперсенситивность мочевого пузыря, антихолинергических препаратов, так и хроническим воспалением стенки мочевого пузыря, что поддерживает высокий уровень афферентной активности, и центральной сенситизацией, при которой эффективность фармакотерапия, действующей на уровне мочевого пузыря, недостаточна.

作者简介

Ekaterina Kulchavenya

Novosibirsk State Medical University; Avicenna Clinical Hospital of the Group of Companies "Mother and Child"

编辑信件的主要联系方式.
Email: urotub@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8062-7775
SPIN 代码: 5244-4960

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor at the Department of Phthisiopulmonology; Scientific Director of the Urology Unit

俄罗斯联邦, 52, Krasny Avenue, Novosibirsk, 630091, Russia; 7, Dimitrov Avenue, Novosibirsk, 630132, Russia

参考

补充文件