Multistage treatment of a patient with spontaneous rupture of the esophagus in a multidisciplinary hospital setting

Andrey E. Demko; Демко Андрей Е.; Georgii I. Sinenchenko; Синенченко Георгий И.; Vladimir I. Kulagin; Кулагин Владимир И.; Vladimir I. Ivanov; Иванов Владимир И.; Aleksandr I. Babich; Бабич Александр И.

doi:10.17816/mechnikov201911393-95

Multistage treatment of a patient with spontaneous rupture of the esophagus in a multidisciplinary hospital setting

Authors: Demko A.E.¹, Sinenchenko G.I.¹, Kulagin V.I.¹, Ivanov V.I.¹, Babich A.I.¹
Affiliations:
1. Saint Petersburg Dzhanelidze Research Institute of Emergency Care
Issue: Vol 11, No 3 (2019)
Pages: 93-95
Section: Case report
URL: https://journals.eco-vector.com/vszgmu/article/view/12125
DOI: https://doi.org/10.17816/mechnikov201911393-95
ID: 12125

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The article presents a clinical case of 2-stage treatment of an elderly patient with spontaneous rupture of the esophagus. Exclusion the esophagus in the first stage of treatment with the use of minimally invasive technologies (endoscopy, laparoscopy, drainage of the pleural cavity) allowed to minimize surgical trauma and create conditions for the recovery of the patient, relief of mediastinitis, sepsis and restore the natural passage of food through the digestive tube during the second stage of treatment. The presented clinical case demonstrates the feasibility of the multistage approach using minimally invasive technology in the treatment of eldery patients with spontaneous rupture of the esophagus and severe sepsis.

Keywords

Burhave syndrome, spontaneous esophageal rupture, Pittsburgh scale, multistage treatment

Full Text

Введение

Спонтанный разрыв пищевода — редкое заболевание, лечение которого сопряжено с высоким числом осложнений. Смертность при данном состоянии достигает 75 % [1, 2]. Наиболее часто разрыв локализуется в нижней трети пищевода по его левой стенке [4]. Клинические проявления данного заболевания неспецифичны, диагностика часто затягивается (более 12 ч) [3]. Кроме того, в настоящее время нет единых подходов к ведению данных пациентов с учетом возраста, времени, которое прошло от момента разрыва пищевода, степени выраженности системной воспалительной реакции [2, 3]. Приводим клиническое наблюдение многоэтапного успешного лечения возрастной пациентки со спонтанным разрывом правой стенки пищевода в его средней трети.

Описание клинического случая

Пациентка К., 76 лет, поступила в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в экстренном порядке 19.09.2017 с жалобами на резкие боли за грудиной. Из анамнеза известно, что за 24 ч до обращения в стационар, через 30 мин после обильного приема пищи, появилась обильная рвота, которая сопровождалась резкой болью за грудиной. Рвота облегчения не принесла. За прошедшие сутки увеличилась слабость, появилась одышка. При поступлении состояние пациентки тяжелое: ЧСС — 110 в минуту, АД — 120/80 мм рт. ст., одышка — 24–26 в минуту, лейкоцитоз 12 · 10⁹/л. На обзорной рентгенограмме органов груди — двусторонний плевральный выпот, больше справа, эмфизема шеи и медиастинальная эмфизема. Заподозрен разрыв пищевода. Выполнено дренирование правой плевральной полости (через 2 ч после поступления), получено желудочное содержимое. Пункция левой плевральной полости — серозно-геморрагический выпот. Выполнена эзофагоскопия, при которой выявлено, что на 27 см от передних резцов, по правой боковой стенке, определяется проксимальный край дефекта стенки пищевода. Длина дефекта стенки пищевода — 5 см, диастаз краев — 1–2 см. Дно дефекта представлено некротическими тканями с наложениями фибрина. Во время эзофагоскопии отмечен сброс воздуха по дренажу, установленному в правой плевральной полости. Диагноз: «Спонтанный разрыв пищевода в средней трети от 18.09.2017. Гнойный медиастинит. Эмпиема плевры справа. Левосторонний плеврит. Тяжелый сепсис». Произведена оценка тяжести перфорации пищевода по Питсбургской шкале [3]. С учетом возраста старше 75 лет, позднего обращения (более 24 ч с момента перфорации), развития системной воспалительной реакции пациентка отнесена к группе неблагоприятного прогноза. Поскольку возможность перенести полостное оперативное вмешательство в этом случае была невелика, выполнено эндоскопическое ушивание дефекта пищевода пластиковыми клипсами Olympus и клип-аппликатором Endostars. За связку Трейца заведен назоеюнальный зонд для энтерального питания, в желудок с целью декомпрессии установлен назогастральный зонд.

Продолжена интенсивная терапия в условиях хирургической реанимации. За 5 суток состояние пациентки стабилизировалось, однако 25.09.2017 по дренажу из плевральной полости стало поступать желудочное содержимое. Выполнена контрольная эзофагоскопия, при которой выявлен дефект пищевода прежнего размера. С учетом стабилизации состояния пациентки принято решение выключить пищевод из пищеварения. 25.09.2017 проведена цервикотомия слева, сформирована боковая эзофагостома, заднее средостение дренировано. Осуществлены лапароскопия, перевязка абдоминального отдела пищевода, сформирована питательная еюностома. В послеоперационном периоде дополнительные оперативные вмешательства не потребовались. Явления сепсиса, медиастинита и эпмиемы плевры регрессировали. Пациентка выписана на амбулаторное лечение 08.11.2017. Госпитализирована повторно 09.12.2017. С целью восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта и профилактики алиментарного истощения (самостоятельно пациентка не соблюдала рекомендации по питанию в энтеростому) 14.12.2017 выполнена операция: субтотальная резекция пищевода по Денке – Турнеру с предгрудинной пластикой по Киршнеру – Накаяме. Послеоперационный период протекал гладко. Раны зажили первичным натяжением. Пациентка наблюдается 1 год, признаки стриктуры пищеводно-желудочного анастомоза отсутствуют.

Выводы

Для выбора варианта лечения пациентов с разрывами пищевода целесообразно пользоваться объективными шкалами, например Питсбургской шкалой оценки тяжести разрыва пищевода.
У пациентов высокой группы риска по развитию сепсиса следует выполнять многоэтапное лечение, для того чтобы минимизировать хирургическую травму на первом этапе лечения.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors