Acute traumatic spinal cord injury in Saint Petersburg: causes, clinical characteristics, risk factors

Full Text

Введение

Одной из самых тяжелых видов травм является позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ), она обусловливает высокую степень инвалидизации, требует вовлечения большого количества специалистов при оказании помощи и реабилитации пострадавшим и несет огромное социально-экономическое бремя [1, 2]. Ежегодно в России более 8000 человек становятся инвалидами вследствие травмы спинного мозга [3]. Смертность от ПСМТ варьирует от 0,7 до 6,5 на 100 тысяч населения [4, 5]. Частота острой ПСМТ в Санкт-Петербурге, согласно проведенному ретроспективному исследованию за 2012–2016 гг. составила 17 случаев на 1 млн в год [6, 7]. Это существенно ниже, чем в предшествующие десятилетия (от 29,4 до 50 на 1 млн [8]), что можно объяснить осуществленными профилактическими мероприятиями. Структура и причины ПСМТ также претерпевают существенные изменения, что необходимо учитывать при разработке дальнейших превентивных мер.

Цель исследования — изучить клинико-эпидемиологические аспекты (причины, уровень, степень тяжести травмы), частоту коморбидной патологии и факторы риска ПСМТ в Санкт-Петербурге.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование по данным архивных историй болезни пациентов, поступивших с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2016 г. в лечебные учреждения Санкт-Петербурга, лицензированные по оказанию неотложной медицинской помощи пациентам с ПСМТ.

Критерии включения/исключения

В исследование были включены пациенты, которые достигли 18-летнего возраста, зарегистрированы на территории Санкт-Петербурга и у которых полученная травма соответствует критериям острой ПСМТ (механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов)) с кодами S14, S24, S34 (по МКБ-10) [8]. Пациенты с переломами позвоночника без повреждения спинного мозга, с изолированными повреждениями нервных корешков и/или вегетативной нервной системы, а также лица, умершие на догоспитальном этапе, были исключены из исследования [6, 7].

Статистический анализ

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 10. Данные представлены как количественными (возраст), так и качественными переменными (пол, причина травмы, уровень (шейный, грудной, пояснично-крестцовый), степень тяжести, время получения травмы (день недели, месяц), коморбидная патология, занятость, употребление алкоголя накануне травмы). Для количественных переменных были рассчитаны средние значения со стандартным отклонением, а также с учетом непараметрического характера распределения — срединные значения с межквартильным интервалом. Сравнительный анализ средних значений выполнен с применением критерия хи-квадрат (χ²).

Результаты и их обсуждение

Проанализированы данные 361 истории болезни. Средний возраст женщин составил 48,7 ± 20,1 года, мужчин — 39,5 ± 14,8 года; различия достоверны (р < 0,001). В соответствии с международным руководством по спинальной травме [9] пациенты были распределены на следующие возрастные группы: 18–29, 30–44, 45–59, 60–74, ≥75 лет. Как и в большинстве отечественных и зарубежных исследований [4, 10–13], нами были выявлены гендерные особенности в виде существенного преобладания мужчин над женщинами. Лица моложе 45 лет составили 57 % пострадавших, соотношение мужчин и женщин составило 2,4 : 1, причем в возрастных группах до 45 лет оно оказалось равным 3,9 : 1. В отличие от исследования, проведенного в 2010 г. в Новокузнецке [1], в котором в возрасте старше 50 лет количество пострадавших женщин начинало превалировать над количеством пострадавших мужчин, в нашем исследовании количество женщин было больше в возрастной группе старше 75 лет (соотношение составило 1 : 4,6), что можно объяснить как преобладанием женщин над мужчинами в данной возрастной группе в популяции Санкт-Петербурга [14]), так и большим риском травмирования позвоночника вследствие остеопороза среди женщин пожилого возраста.

Самая частая причина ПСМТ — кататравма (падение с высоты) — 49,8 %. Падения с высоты более 1 м были зарегистрированы в 33,9 % случаев, с высоты менее 1 м (или с высоты собственного роста), так называемые «низкие» падения, — в 15,9 %. При распределении причин ПСМТ по возрастным группам оказалось, что в группах до 60 лет (18–29, 30–44, 45–59) основной причиной были падения с большой высоты, тогда как в группах старше 60 лет (60–74, ≥75) — «низкие» падения. Средний возраст пациентов с «низкими» падениями составил 53,9 ± 13,3 года (медиана — 58 лет (40÷63)), тогда как средний возраст всей когорты больных на момент получения ПСМТ — 42,1 ± 16,9 года (медиана — 38 лет (27÷55)), различия достоверны (p < 0,001). Среди лиц, получивших ПСМТ при падениях с малой высоты в пожилом возрасте (≥60 лет), преобладали женщины: соотношение мужчин и женщин составило 0,5 : 1 (vs 2,4 : 1 во всей когорте пациентов).

Второй по частоте причиной ПСМТ оказались дорожно-транспортные происшествия (ДТП) — 18,9 % (15,9 % среди мужчин, 26,7 % среди женщин). При анализе абсолютного количества травм спинного мозга ДТП среди мужчин отмечались в 1,5 раза чаще (данные аналогичны некоторым зарубежным и отечественным публикациям [4, 12, 13, 15–17]). В ряде более ранних отечественных исследований на первый план среди причин спинальной травмы выходили ДТП [1, 2, 18, 19]. Полученные нами результаты могут быть связаны со снижением количества ДТП в Российской Федерации за последние 10 лет (с 233 809 случаев в 2007 г. до 173 700 случаев в 2016 г. [20]).

Среди лиц, травмированных по причине насилия, 90 % составляли мужчины, преимущественно безработные, молодого возраста, как и в исследовании, проведенном в Китае [13]. Причины ПСМТ и их распределение по полу и возрасту представлены в табл. 1.

 

Таблица 1 / Table 1

Причины позвоночно-спинномозговой травмы, распределение в соответствии с полом и возрастом

Causes of TSCI according to gender and age

Пол	Возрастная группа	Причина								Итого
		падения с большой высоты	падения с малой высоты	ДТП	спорт	ныряние	насилие	другие	неизвестно
Мужчины	18–29	29	2	11	6	10	2	8	4	72
		12,5 %	0,9 %	4,7 %	2,6 %	4,3 %	0,9 %	3,4 %	1,7 %	31 %
	30–44	23	6	16	4	7	12	2	5	75
		9,9 %	2,6 %	6,9 %	1,7 %	3 %	5,2 %	0,9 %	2,2 %	32,3 %
	45–59	26	13	5	0	0	3	3	4	54
		11,2 %	5,6 %	2,2 %	0 %	0 %	1,3 %	1,3 %	1,7 %	23,3 %
	60–74	7	6	5	0	1	1	3	5	28
		3 %	2,6 %	2,2 %	0 %	0,4 %	0,4 %	1,3 %	2,2 %	12,1 %
	≥75	1	1	0	0	0	0	0	1	3
		0,4 %	0,4 %	0 %	0 %	0 %	0 %	0 %	0,4 %	1,3 %
Всего (мужчины)		86	28	37	10	18	18	16	19	232
		37,1 %	12,1 %	15,9 %	4,3 %	7,8 %	7,8 %	6,9 %	8,2 %	100 %
Женщины	18–29	6	1	6	1	1	1	0	2	18
		6,7 %	1,1 %	6,7 %	1,1 %	1,1 %	1,1 %	0 %	2,2 %	20 %
	30–44	6	5	6	1	0	1	0	1	20
		6,7 %	5,6 %	6,7 %	1,1 %	0 %	1,1 %	0 %	1,1 %	22,2 %
	45–59	7	3	8	0	0	0	2	2	22
		7,8 %	3,3 %	8,9 %	0 %	0 %	0 %	2,2 %	2,2 %	24,4 %
	60–74	2	9	3	0	0	0	2	1	17
		2,2 %	10 %	3,3 %	0 %	0 %	0 %	2,2 %	1,1 %	18,9 %
	≥75	2	5	1	0	0	0	1	4	13
		2,2 %	5,6 %	1,1 %	0 %	0 %	0 %	1,1 %	4,4 %	14,4 %
Всего (женщины)		23	23	24	2	1	2	5	10	90
		25,6 %	25,6 %	26,7 %	2,2 %	1,1 %	2,2 %	5,5 %	11,1 %	100 %
Итого		109	51	61	12	19	20	21	29	322*
		33,9 %	15,9 %	18,9 %	3,7 %	5,9 %	6,2 %	6,5 %	9 %	100 %

Примечание: ДТП — дорожно-транспортное происшествие; * включены случаи с полной информацией о пациенте.

 

Шейный уровень повреждения встречался чаще всего, как и в исследовании, проведенном в Санкт-Петербурге в 2002 г. [21], а также в других аналогичных отечественных (Архангельск [4], Новокузнецк [1], Новосибирск [22]) и зарубежных (Исландия [23], Китай [13], Норвегия [12], Финляндия [15], Эстония [16]) исследованиях (табл. 2). В 12 % случаев имела место травма на двух и более уровнях (по данным МРТ).

 

Таблица 2 / Table 2

Уровни повреждения при позвоночно-спинномозговой травме в различных регионах

The levels of TSCI in various regions

Регион	Уровень повреждения, %
	шейный	грудной	пояснично-крестцовый
Отечественные данные
Санкт-Петербург (настоящее исследование)	51,4	23,8	24,8
Архангельск	47,5	25,4	27,0
Новокузнецк	64,8	×	×
Новосибирск	49,0	27,5	23,5
Зарубежные данные
Исландия	57	×	×
Китай	82	×	×
Норвегия	52,4	29,5	18,2
Финляндия	68	25	7
Эстония	59,4	18,3	22,3

Примечание: × — нет данных.

 

В соответствии с международными стандартами (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) [9] при оценке ПСМТ использовали шкалу, разработанную Американской ассоциацией спинальной травмы (American Spinal Injury Association (ASIA)) — ASIA Impairment Scale (AIS). Согласно этой шкале ПСМТ можно классифицировать следующим образом:

• A (полное нарушение проводимости) — отсутствие чувствительности и двигательных функций в сегментах S₄–S₅;
• B (неполное нарушение) — наличие чувствительности ниже уровня поражения (в том числе в сегментах S₄–S₅) при отсутствии движений;
• C (неполное нарушение) — наличие движений ниже уровня поражения при силе большинства ключевых мышц менее трех баллов;
• D (неполное нарушение) — наличие движений ниже уровня поражения при силе большинства ключевых мышц 3 балла и более;
• E (норма) — полная сохранность чувствительных и двигательных функций.

Определение степени нарушения проводимости имеет большое прогностическое значение. Чем больше изначальная сохранность двигательных функций, тем обычно быстрее и полнее идет восстановление [8].

В данном исследовании полное повреждение спинного мозга (AIS A) выявлено в 17 % случаев, неполное (AIS B) — в 16 %, AIS C — в 19 %, AIS D — в 48 %. Распределение пациентов в зависимости от уровня травмы спинного мозга и степени AIS показано в табл. 3. Выявленная в нашем исследовании частота полного повреждения спинного мозга аналогична данным финских исследователей (18,2 %) [15] и является значительно более низкой, чем в других отечественных исследованиях (40 % в Архангельске [4] и 32,7 % в Новосибирске [22]), что может быть связано как с гипердиагностикой полного анатомического поражения спинного мозга (Леонтьев М.А., 2003) [3], так и с улучшением качества медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.

 

Таблица 3 / Table 3

Уровень травмы и степень тяжести (AIS)

Level and severity of injury (AIS)

Уровень повреждения	AIS	Количество	%
C1–4	AIS A	6	1,7
	AIS B	8	2,2
	AIS C	9	2,5
	AIS D	22	6,1
	Не известно	4	1,1
C5–8	AIS A	14	3,9
	AIS B	14	3,9
	AIS C	21	5,8
	AIS D	39	10,8
	Не известно	9	2,5
C (неуточненный)	AIS A	4	1,1
	AIS B	0	0,0
	AIS C	6	1,7
	AIS D	16	4,4
	не известно	6	1,7
Th1–S5	AIS A	30	8,3
	AIS B	29	8,0
	AIS C	25	6,9
	AIS D	76	21,1
	Не известно	14	3,9
Уровень неизвестен	–	9	2,5
Всего	–	361	100

Примечание: С — шейный уровень; Th — грудной; S — крестцовый; AIS — степень тяжести (ASIA Impairment Scale).

 

Так же как и в других исследованиях [1, 4, 24, 25], мы установили, что самое большое число травм спинного мозга приходится на летний период. Наибольшая частота ПСМТ отмечена в июле и августе, наименьшая — в марте и декабре (p < 0,05) (рис. 1). В жаркие периоды года количество пациентов с ПСМТ увеличивается за счет «ныряльщиков» [26].

 

Рис. 1. Распределение случаев позвоночно-спинномозговой травмы по месяцам

Fig. 1. Traumatic spinal cord injury distribution by months

 

Наиболее травмоопасными оказались выходные дни, как и в исследовании из Архангельска [4]. Чаще всего ПСМТ происходила в выходные дни — в субботу и воскресенье, реже всего — в четверг (p < 0,05) (рис. 2).

 

Рис. 2. Частота позвоночно-спинномозговой травмы в зависимости от дней недели, корреляция с употреблением алкоголя

Fig. 2. Traumatic spinal cord injury frequency depending on the days of week, correlation with alcohol consumption

 

Корреляции между повышением травматизма в выходные и употреблением алкоголя не обнаружено (см. рис. 2). Состояние алкогольного опьянения на момент получения травмы зарегистрировано в 13,3 % (48 случаев), что ниже, чем в других исследованиях (30–50 %) [4, 16]. Отмечено преобладание ПСМТ в состоянии алкогольного опьянения среди безработных. Потребление алкоголя было выявлено у 75 % безработных, что было значительно выше, чем среди трудоустроенных лиц (16,7 %), пенсионеров (8,3 %) и студентов (0 %). Доля безработных лиц среди когорты пациентов с ПСМТ составила 32,4 % [6], в то время как в популяции уровень безработных (согласно данным Петростата) — 19,1 % [14]. Исследователи из Китая установили, что безработица является одним из факторов риска ПСМТ [13].

Была обнаружена высокая частота (47,2 %) сопутствующей патологии (коморбидная черепно-мозговая травма и травматическое повреждение других органов и систем). Данные сопоставимы с аналогичными исследованиями в других странах [4, 27, 28].

Выводы

1. Доминирующей причиной ПСМТ в Санкт-Петербурге, как и в большинстве зарубежных исследований, является кататравма. По сравнению с данными предшествующих публикаций количество ДТП существенно снизилось, что свидетельствует об эффективности принятых превентивных мер.
2. Несмотря на преобладание мужчин молодого трудоспособного возраста среди пациентов с ПСМТ, выявлена высокая частота спинальной травмы среди женщин старше 75 лет, что говорит о необходимости пристального внимания и настороженности в отношении потенциальной травмы спинного мозга при падении с высоты собственного роста у женщин с постменопаузальным остеопорозом.
3. В периоды активного отдыха (лето и выходные дни) частота ПСМТ повышается.
4. Безработица и употребление алкоголя могут быть расценены как факторы риска ПСМТ.
5. Высокая частота коморбидной патологии (черепно-мозговая травма, экстраневральные повреждения), повреждений на шейном уровне, приводящих к большому количеству осложнений, высокому уровню инвалидизации и, как следствие, социальной и психологической дезадаптации, свидетельствует о том, что спинальная травма до сих пор остается одной из актуальных и сложных проблем медицины, требует дальнейшего изучения, комплексного подхода и разработки профилактических мероприятий.

About the authors

Sergey V. Lobzin

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: sergei.lobzin@szgmu.ru

Ph.D., Professor, Сhief of the Neurology Department named after S.N. Davidenkov, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Russian Federation, 41, Kirochnaya street, Saint-Petersburg, 191015

Lyudmila M. Mirzaeva

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: salud@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9392-1789
SPIN-code: 5331-5670

аспирант кафедры неврологии им. С.Н.Давиденкова 

Russian Federation, 41, Kirochnaya street, Saint-Petersburg, 191015

Alexander K. Dulaev

Saint Petersburg Dzhanelidze Research Institute of Emergency Care; Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: akdulaev@gmail.com

руководитель отдела травматологии, ортопедии и вертебрологии; д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии

Russian Federation, 3, Budapeshtskaya street, Saint-Petersburg, 192242; 6/8, Lva Tolstogo street, St. Petersburg, 197089

Andrey M. Sarana

Saint Petersburg State University

Email: asarana@mail.ru
Russian Federation, 7/9, Universitetskaya embankment, Saint-Petersburg, 199034

References

Supplementary files