SOME FEATURES OF THE DEVELOPMENT OF URGENT COMPLICATIONSAFTER CHEMOTHERAPY IN PATIENTS WITH MALIGNANT LYMPHOMA

Abstract


The article investigates the features of urgent complications in patients with malignant lymphoma after chemotherapy. The study included 151 patients. Indolent lymphomas diagnosed in 68 people aggressive lymphomas - in 83 people. The study identified the most important urgent conditions af fecting patients and mortality. In patients with aggressive lymphoma we revealed the following lifethreatening condition (i.e. critical condition under which the patient can die without treatment in the anytime soon): acute heart failure, pulmonary edema, hemorrhagic stroke.The most common urgent conditions in patients with indolent lymphomas are following: ischemic stroke, acute renal failure and DIC syndrome. There were significant predictors of urgent complications that allow to predict their development and define the scope and order of pre-emptive intensive care, as well as to create a matrix of information for the development of learning mathematical matrix for model urgent complications after chemotherapy in patients with malignant lymphoma during neutropenia.

Введение Современная медицина продвинулась далеко вперед в комплексном лечении злокачественных лимфом (ЗЛ), однако сохраняется еще целый ряд неразрешенных проблем. Одна из них - это высокая частота ургентных осложнений после проведения высокодозной химиотерапии (ХТ), летальность от которых составляет от 30% до 70% [1, 2]. Ургентные состояния, возникающие после проведения ХТ у больных ЗЛ, такие как острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких, острая почечная и печеночная недостаточность, нарушения сердечного ритма и свертываемости крови, наравне с инфекционными осложнениями являются одной из причин невыполнения программ лечения [3], что влияет на непосредственные и отдаленные результаты терапии больных c ЗЛ [4, 5]. Основными факторами, определяющими развитие ургентных осложнений у иммунокомпрометированных больных, являются нейтропения (глубина, длительность и быстрота развития), нарушения клеточного и гуморального иммунитета, повреждение слизистой оболочки желудочного-кишечного тракта, наличие центрального венозного катетера (ЦВК) [4, 6, 7]. Ургентные осложнения увеличивают раннюю летальность пациентов после ХТ и требуют незамедлительных, но не всегда эффективных лечебных мероприятий для борьбы с этими состояниями [3, 8]. Цель работы заключалась в определении частоты развития ургентных осложнений у больных ЗЛ для дальнейшего прогнозирования и профилактики их развития. Материалы и методы исследования Был обследован 151 пациент, среди них было 115 мужчин и 36 женщин в возрасте от 18 до 80 лет. Средний возраст женщин составил 50 лет, а мужчин - 53 года. Объем первичного обследования больных ЗЛ соответствовал Международным рекомендациям. Всем больным выполнялись клинические, биохимические анализы крови, инструментальные методы обследования включали электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, по показаниям проводили компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, эхокардиографию, бронхоскопию, фиброгастроскопию, ректороманоскопию. Оценка общесоматического статуса больных проводилась по шкале Карновского в модификации Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG, 1989) [9]. Идентификацию морфологического варианта ЗЛ проводили при изучении биопсийного материала лимфатических узлов или других пораженных тканей в соответствии с усовершенствованной Кильской классификацией ЗЛ [9]. Стадию заболевания определяли согласно классификации, принятой в Ann-Arbor (1971). В зависимости от морфологической формы лимфомы и степени злокачественности все больные были разделены на 2 группы, поскольку это имело принципиальное значение для проведения разных видов цитостатической терапии [1, 3, 11]. В группу А вошли 68 пациентов с индолентным течением заболевания (средний возраст 54,81±2,28 лет), среди которых было 51 (75%) мужчина и 17 (25%) женщин. В группу В вошли 83 пациента с агрессивным течением заболевания (средний возраст 50,5±2,3 лет), среди которых было 64 (77,1±4,5%) мужчины и 19 (22,9±4,5%) женщин. Таким образом, среди обследованных нами больных ЗЛ преобладали мужчины, которые составляли 76,16% от всех обследованных. Для проведения химиотерапии всем обследованным больным был установлен центральный венозный катетер (ЦВК) [12, 13]. Использовались кава-катетеры двух- и трехпросветные полиуретановые диаметром 1,4 мм. Для постановки ЦВК применяли традиционную технику чрескожной катетеризации по методу Сельдингера из традиционных точек [14]. Статистические расчеты выполняли с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel, Ver. 2007 и Statistica 7.0. Математико-статистическое описание объекта исследования осуществляли с помощью традиционных методов [15]: расчет средних значений количественных показателей, определение характеристик колеблемости признаков, вычисление стандартных ошибок средних значений и их доверительных интервалов. Оценку значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в группах больных проводили с помощью параметрических и непараметрических методов оценки гипотез [15]. Общая характеристика больных представлена в таблице 1. Таблица 1 Клиническая характеристика первичных больных ЗЛ Показатели Больные, M±m p Группа А (n=68) Группа В (n=83) Абс. % Абс. % Cредний возраст, лет 54,81±2,28 50,45±2,30 <0,01 Пол мужской 51 75±5,2 64 77,11±4,5 >0,05 женский 17 25±5,2 19 22,89±4,5 >0,05 Стадия (Ann Arbor) I-II 9 13,24±3,99 10 12,05±3,43 >0,05 III - IV 59 86,76±3,38 73 87,95±3,43 >0,05 Соматический статус ВОЗ (балл) 0 - 1 61 89,71±3,55 18 21,69±4,41 <0,0001 2 - 4 7 10,29±3,54 65 78,31±4,41 <0,0001 В-симптомы 9 13,24±3,98 46 55,42±5,36 <0,001 Локальное опухолевое образование > 5 см, “Bulky disease”, % 8 11,76±3,77 27 32,53±5,04 <0,001 Вовлечение костного мозга, % 41 60,29±5,85 31 37,35±5,21 <0,01 Поражения нелимфоидных органов, % 54 79,41±4.8 59 71,08±4,88 >0,05 Результаты и их обсуждение После проведения химиотерапии у больных ЗЛ часто развиваются ургентные состояния, представляющие угрозу жизни пациента в ближайшие часы и сутки и требующие незамедлительных мер для борьбы с ними. В общей группе ургентные осложнения имелись у 123 (81,46%) пациентов, из них в группе А - у 55 (66,27%), в группе В - у 68 (81,93%) (p>0,05). Частота развития ургентных осложнений в группах больных ЗЛ с индолентным и злокачественным течением заболевания не имела существенных различий, но отмечалась вариабельность развития ургентных осложнений. В общей группе больных ЗЛ (151 пациент) не было осложнений у 28 (18,54%) пациентов, из них в группе А отсутствовали осложнения у 13 (19,12%), в группе В - у 15 (18,07%) (p>0,05) (табл. 2). Таблица 2 Наличие ургентных осложнений после ХТ у больных с индолентным и агрессивным течением заболевания Наличие осложнений Общая группа Группа А Группа В t Абс. % Абс. % Абс. % Нет осложнений 28 18,54 13 19,12 15 18,07 0,898 Есть осложнения 123 81,46 55 66,27 68 81,93 0,164 Всего пациентов 151 100,00 68 100,00 83 100,00 У 151 пациента ЗЛ было 143 ургентных состояния. Так, у больных группы А их было 64 случая, у больных группы В - 79 случаев. Кардиогенный шок редкое, но жизнеугрожающее осложнение у больных ЗЛ после проведения ХТ. Всего в общей группе он наблюдался в 4 (2,80%) случаях, все в группе А - 4 (6,25%) случая, в группе В это осложнение не наблюдалось (р<0,001) (табл. 3). Таблица 3 Виды развившихся ургентных осложнений после ХТ у больных ЗЛ в группах с индолентным и агрессивным течением заболевания Виды осложнений Общая группа Группа А Группа В t абс. % абс. % абс. % Острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) 24 16,78 5 7,81 19 24,05 2,73 *** Отек легких 20 13,99 4 6,25 16 20,25 2,55 *** Нарушения ритма сердца 20 13,99 9 14,06 11 13,92 0,65 Острый коронарный синдром (ОКС) 15 10,49 4 6,25 11 13,92 1,54 Острый инфаркт миокарда (ОИМ) 14 9,79 7 10,94 7 8,86 0,976 Острая печеночная недостаточность (ОПеч.Н) 13 9,09 6 9,38 7 8,86 0,583 Острая почечная недостаточность (ОПН) 12 8,39 12 18,75 0 0,00 5,32 *** Ишемический инсульт 7 4,90 7 10,94 0 0,00 4,00 *** Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) 6 4,20 6 9,38 0 0,00 3,70 *** Геморрагический инсульт 5 3,50 0 0,00 5 6,33 3,02 *** Кардиогенный шок 4 2,80 4 6,25 0 0,00 3,00 *** Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) 3 2,10 0 0,00 3 3,80 2,10 ** Всего осложнений 143 100,00 64 100,00 79 100,00 Примечание: *- p<0,05; ** - p<0,01; *** - р<0,001 (сравниваются группы А и В). Геморрагический инсульт выявлен в общей группе у 5 (3,5%) больных, и все эти случаи встречаются у больных с агрессивными лимфомами. Развитие геморрагического инсульта всегда происходило внезапно с развитием общемозговых расстройств, менингеального синдрома, очаговой неврологической симптоматики. В ряде случаев наблюдалось одно из осложнений острого периода - прорыв крови в желудочки мозга, клиническими признаками которого были: нестабильность мышечного тонуса с явлениями горметонии (данный термин был предложен С.Н. Давиденковым), арефлексия, угнетение сознания до уровня глубокой комы, по шкале ком Глазго 4-6 баллов, что потребовало перевода больных на искусственную вентиляцию легких в режиме SIMV+PS (синхронизированная перемежающая принудительная вентиляция легких с поддержкой давлением). У больных со ЗЛ было выявлено 7 (4,9%) случаев ишемического инсульта, которые встречались только при индолентном течении заболевания (р<0,001). Клиническая картина заболевания была в большинстве случаев представлена симптомами, характерными для поражения каротидного бассейна. Часто мы наблюдали преобладание общемозговых симптомов. Уровень сознания составил у данной категории больных по шкале ком Глазго 10-12 баллов, что потребовало перевода больных на искусственную вентиляцию легких в режиме CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях), при необходимости - переход на SIMV+PS. Тромбоэмболия легочной артерии в общей группе встречалась в 3 (2,10%) случаях, и все 3 (3,80%) случая приходятся на группу В, в группе А таких осложнений не наблюдали (p<0,001). ДВС-синдром в общей группе больных ЗЛ составил 6 (4,20%) случаев, и все эти 6 (9,38%) случаев встречаются в группе А (p<0,01). Не менее серьезным осложнением после проведения ХТ является отек легких, который встречается в 20 (13,99%) случаях в общей группе больных ЗЛ, из них в группе А - 4 (6,25%) случая, в группе В - 16 (20,25%) случаев отека легких соответственно (р<0,001). Острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) у больных ЗЛ общей группы имела место в 24 (16,78%) случаях, из них в группе А - 5 (7,81%) случаев осложнений, в группе В - 19 (24,05%) случаев ОССН (р<0,001). Острая печеночная недостаточность в общей группе больных ЗЛ имело место в 13 (9,09%) случаях, из них в группе А - 6 (9,38%), в группе В - 7 (8,86%) случаев данного осложнения соответственно. Достоверных различий в группах не было (p>0,05), что указывает на одинаковую частоту развитие этого ургентного состояния после проведения ХТ у больных с агрессивным и индолентным телечение ЗЛ. Развитие острой почечной недостаточности после ХТ отмечалось только у больных с индолентыми ЗЛ. Частота ОПН составляла 8,39% от всех осложнений. Частота развития острого коронарного синдрома и острого инфаркта миокарда после ХТ не имела достоверно значимых различий (p>0,05) в группах больных с индолентными и агрессивными лимфомами. Заключение Наиболее жизнеугрожающие состояния (крайне тяжелые состояния, при которых без неотложного лечебного вмешательства в ближайшие часы, больной может умереть) были отмечены в группе больных ЗЛ с агрессивным течением заболевания: острая сердечно-сосудистая недостаточность (24,05%, p<0,01), отек легких (20,25%, p<0,01), геморрагический инсульт (6,33% p<0,01), ТЭЛА (3,8%, p<0,01). При индолентном течении заболевания были выявлены менее угрожающие жизни состояния (при которых без неотложных лечебных мер в течение суток состояние больного может перейти в крайне тяжелое состояние, а в дальнейшем и в терминальную стадию с летальным исходом), такие как: ишемический инсульт (10,94%, p<0,01), острая почечная недостаточность (18,75%, p<0,01), синдром ДВС (9,38%, p<0,01). Угрожающие состояния - ОИМ и ОКС - одинаково часто встречались в группах больных с индолентным и агрессивным течением заболевания. Полученные данные о частоте развития ургентных осложнений у больных с различным течением ЗЛ может быть использовано для решения проблемы прогнозирования и профилактики развития жизнеугрожающих клинических ситуаций.

A K Yurkin

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

A G Maximov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

A V Shegolev

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

E A Yurkina

North-Western State Medical University named after I.I. Metschnikov

  1. Абдулкадыров, К.М. Лечение острых лейкозов у взрослых / К.М. Абдулкадыров, С.И. Моисеев // Новости фармакотерапии. - 1997. - №3. - С. 175-181.
  2. Галстян, Г.М. Септический шок и острая дыхательная недостаточность в гематологической практике: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Г.М. Галстян.- М., 2003.- 29 с.
  3. Демина, Е.А. Современные возможности лечения первичных больных лимфомой Ходжкина и причины неудач лечения / Е.А. Демина, Г.С. Тумян, Е.Н. Унукова // Онкогематология.- 2007.- № 2. - С. 24-30.
  4. Юркин, А.К. Диагностика и прогнозирование инфекционных осложнений при проведении интенсивной терапии пациентам со злокачественными лимфомами в период нейтропении: автореф. … дис. канд. мед. наук / А.К.Юркин. - СПб., 2013. - 24с.
  5. Alexander, D.D. The non-Hodgkin lymphomas: A review of the epidemiologic literature / D.D. Alexander // Intern. J. Cancer.- 2007.- Vol. 120, suppl. 12.- P. 1-39.
  6. Шмидт, А.В. Использование центральных венозных катетеров у гематологических больных: автореф. … дис. канд. мед. наук / А.В. Шмидт.- СПб., 2000.- 24 с.
  7. Юркин, А.К. Частота инфицирования центральных венозных катетеров у больных с лимфомами / А.К. Юркин, Т.Н. Суборова // Отеч. эпидем. в ХХI веке: материалы Всерос. науч. конф. - СПб., 2011. - С. 97-98.
  8. Klastersky J. Science and pragmatism in the treatment and prevention of neutropenic patients // J. Antimicrob. Chemother.- 1998.- Vol. 41 (Suppl D).- P. 13-24.
  9. Shiraki M. Pathologic analysis of advanced adult soft tissue sarcomas, bone sarcomas, and mesotheliomas. The Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) experience / M. Shiraki, H.T. Enterline, J.J. Brooks, N.S. Cooper, S. Hirschl, J.A. Roth, U.N. Rao // Cancer.- 1989 Jul 15.- Vol. 64(2).- P. 484-490.
  10. Lennert K. Histopathology of non-Hodgkin’s lymphoma (Based on the Updated Kiel Classification) / К. Lennert, A. Feller / 2 ed.- New York, Springer-Verlag.- 1992.- 312 p.
  11. Поддубная, И.В. Диагностика и определение распространенности (стадирование) неходжкинских лимфом / И.В. Поддубная, Е.А. Демина // Практич. онкология.- 2004.- Т. 5, № 3.- С. 176-184.
  12. Шулутко, Е.М. Рекомендации по обеспечению венозного доступа / Е.М. Шулутко, Н.Н. Судейкина, В.М. Городецкий // Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний систем крови / под ред. В.Г. Савченко.- М.: Практика, 2012.- 1045 с.
  13. Галстян, Г.М. Катетеризация легочной артерии у пациентов с заболеваниями системы крови / Г.М. Галстян, М.В. Бычинин, Е.М. Шулутко, В.М. Городецкий // Анестезиология и реаниматология.- 2013.- № 5.- С. 24-30.
  14. Seldinger S.I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique / S.I. Seldinger // Acta radiol.- 1953 May; - Vol. 39 (5).- P. 368-376.
  15. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований, 3-е изд., доп. / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев, М.В. Резванцев.- СПб.: ВМедА, 2011. - 318 с.

Views

Abstract - 113

PDF (Russian) - 77

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2015 Yurkin A.K., Maximov A.G., Shegolev A.V., Yurkina E.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies