THE PROBLEMATIC ISSUES OF USING MODERN NORMATIVE INDICATORS FOR AN OBJECTIVE ASSESSMENT OF NEEDS PRIMARY HEALTH CAREIN THE SPECIALIST

Abstract


The article presents the results of determining the needs of a typical urban polyclinic in medical personnel in accordance with the recommended load standards 1 medical post. Show that the existing federal method has a number of drawbacks, since it ignores the differences in measuring units of the volume of medical care that can be calculated not only with a single visit, but finished case of treatment of the disease. In particular, according to the calculated data, made under the federal method, in an urban polyclinic should be cut 55 full-time medical posts because of their overabundance. However, in reality, for polyclinic is typical not surplus, but a deficit of medical personnel. This disagreement is due to the fact that 55,3% of the total number of visits took place during the year amounted to finished cases of treatment of the disease in accordance with the current standards of medical care. Therefore, at the present stage of development of human resources planning it is extremely important improvement of the federal method of calculating the needs of medical institutions in medical personnel due to the development of the correction coefficients, corrective statistics on the total number of visits for the year.

Введение. Недоступность медицинских услуг признана ведущим фактором роста социальных рисков [1]. Одним из критериев оценки доступности медицинской помощи является анализ обеспеченности населения медицинскими кадрами [2, 3, 4]. В настоящее время основу планирования обеспеченности населения врачами, работающими в первичном звене здравоохранения, составляют программно-целевые нормативы программы государственных гарантий, методических рекомендаций Минздрава России и Порядков оказания медицинской помощи [5, 6, 7, 8]. Однако, несмотря на наличие сформированной для решения кадровых вопросов нормативно-правовой базы, большинство руководителей медицинских организаций не обладают достаточным уровнем знаний о принципах расчётов численности должностей по объёму работы, а также о правилах и порядке составления штатных расписаний. Определённую путаницу в решение вопросов кадрового планирования вносят противоречия нормативно-правовых документов, принятых в последние годы на федеральном уровне. В основном это касается нарушения формата представления нормативов по труду; неправильности представления номенклатуры учреждений здравоохранения, отдельных специальностей и должностей, перечня профилей отделений; несогласованности величин нормативов по труду в разных одновременно действующих документах и др. [9]. Для своевременной идентификации потенциальных социально-демографических рисков, обусловленных кадровыми проблемами в здравоохранении, крайне актуально сопоставление фактической обращаемости населения за первичной медико-санитарной помощью с функциональными возможностями, заложенными в действующее штатное расписание поликлиник. Цель исследования: на примере типичной поликлиники Санкт-Петербурга оценить приемлемость федеральной методики расчёта потребности в медицинских кадрах для определения оптимального числа врачей амбулаторного приёма и обосновать приоритетные направления её совершенствования. Материалы и методы Определялась потребность типичной городской поликлиники Санкт-Петербурга во врачебных кадрах. Основой для расчёта необходимого количества специалистов являлись объёмы медицинской помощи, утверждённые территориальной программой государственных гарантий оказания медицинской помощи Санкт-Петербурга на основе адаптации повозрастных показателей Федеральной программы государственных гарантий с учётом региональных особенностей и уровня заболеваемости населения [10, 11]. Учёт фактических обращений в поликлинику за первичной медико-санитарной помощью осуществлялся на основе формы №025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Для определения необходимого числа врачей-специалистов использовались данные о функциях врачебных должностей (число врачебных посещений в год к врачу-специалисту), полученные из рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации и адаптированные к региональным условиям и особенностям Санкт-Петербурга. Учитывая высокую плотность постоянного населения Санкт-Петербурга (3714,88 чел. на 1 км2) в сравнении с плотностью населения Российской Федерации (8,4 чел. на 1 км2), для координации нагрузки на врачебную должность был применён поправочный коэффициент 1,2 [11]. Необходимое число врачебных посещений за год определялось по формуле: ЧВп1=НО1×Ч, где ЧВп1 - число врачебных посещений за год по заданной специальности; НО - регионально-территориальный норматив объёмов в посещениях на 1000 жителя, Ч - численность обслуживаемого поликлиникой населения (в тыс. человек). Затем определялось необходимое число врачебных должностей по заданной специальности: , где ЧВд1 - число врачей амбулаторного приёма; ЧП1 - общее число посещений (обращений) в год; НВД - нагрузка на врачебную должность (посещений в год). На основании полученных данных проводилось сопоставление фактической обеспеченности населения, прикреплённого для медицинского обслуживания к выбранной городской поликлинике, врачами основных специальностей и анализ отклонений нормативного числа врачей от фактического его значения (дефицит/профицит врачей) по основным специальностям. Результаты и их обсуждение Согласно объёмам, предусмотренным Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, в среднем на 1 жителя Санкт-Петербурга должно приходиться 2,95 амбулаторных посещений в год по поводу заболевания и 3,68 - с профилактической целью. Однако в действительности объёмы амбулаторной медицинской помощи могут исчисляться не только числом абсолютных однократных визитов к специалистам поликлиник, но и количеством законченных случаев лечения по итогам нескольких визитов в поликлинику. Таким образом, в рамках 1 законченного случая лечения заболевания вправе состояться сразу несколько визитов к различным профильным специалистам. Однако из-за отсутствия чётко выработанной тактики нормирования объёмов амбулаторных посещений по законченному случаю лечения заболеваний возникает проблема подсчёта абсолютного числа визитов к специалистам поликлиники в расчёте на 1 прикреплённого к ней жителя. Так, в Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи прописано, что законченный случай предусматривает не менее 2-х обращений в поликлинику, в то время как в действительности их может оказаться гораздо больше. Таблица 1 Сравнительный анализ фактической потребности прикреплённого к поликлинике населения в первичной медико-санитарной помощи с запланированными объёмами (2014 год) Планируемые показатели объёмов медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях Целевой норматив Федеральной программы госгарантий Целевой норматив Территориальной программы госгарантий Фактическое число общих обращений в поликлинику за год Общее число амбулаторных посещений на 1 жителя в год 4,9 6,63 5,1 Общее число амбулаторных посещений по поводу заболевания на 1 жителя в год 2,2 2,95 4,5 Общее число амбулаторных посещений с профилактической целью на 1 жителя в год 2,7 3,68 0,6 На примере выбранной для анализа типичной городской поликлиники подвергнута анализу кратность абсолютных и относительных посещений в зависимости от цели обращения к специалистам и использования стандартов оказания медицинской помощи. Анализ структуры посещений показал, что общее число состоявшихся за год посещений в расчёте на 1 прикреплённого жителя несколько ниже нормативно-целевых показателей, установленных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (табл. 1). Согласно расчётным данным, при численности прикреплённого к поликлинике населения ~ 127 990 человек общее число посещений должно было составить не менее 848 573 за год: ЧВп=6,63×127 990 = 848 573, в то время как по факту за год состоялось всего лишь 652 167 посещений, из которых одну часть обращений (291 633) можно отнести к категории однократных (абсолютных), а другую часть (360 534) к разряду комплексных (относительных). Таким образом, в структуре посещений основную долю составили так называемые «обращения по законченному случаю» (55,3%), базирующиеся на соблюдении стандартов оказания медицинской помощи и предусматривающие несколько явок в поликлинику для завершения всего комплекса необходимых диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Поэтому, учитывая, что из общего числа визитов более половины составили комплексные посещения по законченным случаям лечения заболеваний, становится очевидным, что подсчёт абсолютного годового числа посещений крайне проблематичен. Например, если учесть, что Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи предусмотрено не менее 2-х посещений в рамках законченного случая, то приблизительное число фактических явок к врачам поликлиники составит ~ 1 012 701: ЧВп = 291 633 + 360 534 × 2 = 1 012 701. Следовательно, если при планировании ориентироваться на последнюю цифру, то получается, что поликлиника перевыполнила годовой план посещений. Таким образом, разночтения в получаемых цифрах свидетельствуют о необходимости совершенствования принципов планирования годовых объёмов амбулаторно-поликлинической помощи в рамках Территориальной программы оказания бесплатной медицинской помощи с учётом реальных врачебных нагрузок. Для более отчётливого понимания глубины сложившейся проблемы кадрового планирования нами была проанализирована годовая посещаемость к отдельным врачам-специалистам в совокупности с выполнением планово-целевых объёмов оказания амбулаторной медицинской помощи и подсчётом потребности поликлиники во врачах-специалистах по методике Минздрава России (табл. 2). Таблица 2 Анализ расчётной потребности во врачах-специалистах для поликлиники по методике Минздрава России (2014 г.) Специальность Рекомендованная годовая нагрузка на врачебную должность Фактическое число посещений в год Расчётная потребность в должностях Фактическое число должностей в штате Отклонение от расчётной потребности в должностях Переизбыток штатной численности специалистов согласно расчётам по методике Минздрава России Участковый терапевт 5604 192239 34,5 59,0 ↑ на 24,5 Врач общей практики 5604 54139 9,75 21,0 ↑ на 11,25 Гинеколог 6338 75677 12,0 21,0 ↑ на 9,0 Кардиолог 5364 7314 1,5 5,0 ↑ на 3,5 Невролог 5520 27097 5,0 8,0 ↑ на 3,0 Хирург 5880 22520 4,0 7,0 ↑ на 3,0 Физиотерапевт 5604 13130 2,5 5,0 ↑ на 2,5 Уролог 5053 12741 2,5 4,0 ↑ на 1,5 Психотерапевт 4133 3649 1,0 2,0 ↑ на 1,0 Офтальмолог 5844 37624 6,5 7,0 ↑ на 0,5 Ревматолог 4666 2162 0,5 1,0 ↑ на 0,5 Гастроэнтеролог 5175 8032 1,5 2,0 ↑ на 0,5 Аллерголог 4140 2300 0,5 1,0 ↑ на 0,5 Онколог 4500 3071 0,75 1,0 ↑ на 0,25 Оптимальная штатная численность специалистов согласно расчётам по методике Минздрава России Инфекционист 4127 7728 2,0 2,0 соответствие Оториноларинголог 5892 28900 5,0 5,0 соответствие Недостаток штатной численности специалистов согласно расчётам по методике Минздрава России Педиатр 3840 77239 20,0 16,0 ↓ на 4,0 Эндокринолог 4642 76605 16,5 14,0 ↓ на 2,5 ИТОГО: 652 167 126,0 181,0 ↑ на 55,0 должностей Как видно из представленных в таблице данных, количество введённых в действующее штатное расписание врачебных должностей полностью соответствует расчётной годовой нагрузке на 1 занимаемую должность только для оториноларингологов и инфекционистов. На основе выполненных расчётов также можно заключить, что в течение года такие профильные специалисты, как педиатры и эндокринологи работали крайне интенсивно, что привело к превышению фактической нагрузки на 1 занимаемую должность над расчётной. Поэтому имеющегося количества врачебных должностей, которые введены главным врачом в штатное расписание явно недостаточно для того, чтобы полностью удовлетворить реальные потребности прикреплённого населения, в том числе детей и эндокринологических больных. Совсем иначе ситуация обстоит с другими специалистами. Например, ориентируясь на методические рекомендации Минздрава, следовало бы существенно сократить численность работающих специалистов (на 55 врачебных должностей), причём в основном за счёт участковых врачей (на 24,5 должностей) и врачей общей практики (на 11,25 должностей). Однако именно участковая служба является главным локомотивом, обеспечивающим функционирование всей государственной системы первичной медико-санитарной помощи. В более раннем исследовании, основанном на сравнительном анализе штатного расписания вышеуказанной поликлиники с Порядками оказания медицинской помощи, нами был выявлен не профицит, а дефицит врачебных кадров на уровне врачей «лечебной группы» в пересчёте на 10 тыс. населения [12]. При этом расчётные данные о потребности поликлиники во врачебных кадрах, полученные в настоящем исследовании с помощью методики Минздрава, явно не согласуются с предыдущими показателями, рассчитанными по профильным Порядкам оказания медицинской помощи. Данные несовпадения объяснимы тем, что федеральная методика расчёта основывается на учёте лишь абсолютного числа однократных посещений и не учитывает множественный характер посещений, лежащий в основе законченных случаев лечения заболеваний (до 4-5 посещений к различным специалистам от начала до завершения лечения 1 страхового случая). Таким образом, в настоящее время объективная оценка кадровой ситуации на уровне первичного звена здравоохранения с использованием методики Минздрава возможна лишь при условии учёта однократных посещений, а не законченных случаев лечения заболеваний. Однако в условиях перехода на стандарты оказания медицинской помощи, способствующего стандартизации здравоохранения и повышению качества медицинской помощи, крайне важно усовершенствовать действующую методику за счёт разработки способа более достоверного количественного учёта не только однократных, но и целого ряда посещений в рамках законченного случая лечения заболевания. Следует отметить, что о некоторых недостатках недавно апробированных новых методик расчёта потребности в медицинских кадрах в своих публикациях упоминают и другие авторитетные специалисты в области планирования здравоохранения [9], что свидетельствует об актуальности более детальной проработки проблемы кадрового обеспечения. Выводы. 1. Полученные данные свидетельствуют о необходимости продолжения целенаправленной работы органов управления здравоохранением в области кадрового менеджмента, поскольку применяемая в настоящее время в нашей стране методика определения потребности в медицинском персонале обладает определёнными недочётами. 2. Применение федеральной методики, базирующейся на нормировании годовой нагрузки врачебной должности, способствует искажению реальной кадровой ситуации на уровне первичного звена здравоохранения от дефицита к профициту врачей «лечебной группы». Данный факт подтверждается цифрами, получаемыми в результате определения потребности во врачах в соответствии с профильными Порядками оказаниям медицинской помощи. 3. В условиях высокой потребности государства в улучшении качества медицинской помощи и стандартизации здравоохранения крайне актуально усовершенствовать действующую методику за счёт повышения достоверности статистического учёта серийных обращений, оцениваемых как законченный случай лечения заболевания. Для этого целесообразно разработать поправочные коэффициенты, корректирующие данные об объёмах амбулаторной медицинской помощи с учётом региональных особенностей использования стандартов оказания медицинской помощи.

O G Hurtsilava

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

M V Avdeeva

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

V V Vaschenkov

Medical Information and Analytical Center, St. Petersburg

V S Luchkevich

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

D L Logunov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

  1. Диагностика социальных рисков и прогнозирование угроз и социальных последствий: Методические рекомендации Российского государственного социального университета. - М., 2010.
  2. Медик, В.А. Общественное здоровье и здравоохранение / В.А Медик, В.К. Юрьев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -608 с.
  3. Хурцилава, О.Г. Общемировые и российские тенденции развития кадровой политики в сфере здравоохранения / О.Г. Хурцилава, В.С. Лучкевич, М.В. Авдеева, В.Н. Филатов, И.Л. Самодова // Вестник СЗГМУ им. И.И. Мечникова. - 2015. - №2. - С. 133 - 142.
  4. Авдеева, М.В. Состояние, проблемы и перспективы развития организационно-функциональной системы первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний Санкт-Петербурга / М.В. Авдеева, Ю.В. Лобзин, В.С. Лучкевич // Социальные аспекты здоровья населения. - 2013. - Т.33. - №5. - Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru.
  5. Письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2011 года №16-1/10/2-13164 «Методика расчёта потребности субъектов Российской Федерации в медицинских кадрах».
  6. Постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 года №932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
  7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».
  8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 июня 2014 года №322 «О методике расчёта потребности во врачебных кадрах».
  9. Шипова, В.М. Штатное расписание медицинской организации / под ред. академика РАН Хабриева Р.Х. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 190 с.
  10. Закон Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».
  11. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 марта 2014 года №16-0/10/2-1796 «Методические рекомендации по расчёту потребности субъектов Российской Федерации в медицинских кадрах на 2014 год».
  12. Хурцилава, О.Г. Обеспеченность населения врачами первичного звена здравоохранения: факты, тенденции и прогнозы / О.Г. Хурцилава, В.С. Лучкевич, М.В. Авдеева, Д.Л. Логунов // Вестник СЗГМУ им. И.И. Мечникова. - 2015. - №3. - С. 66-72.

Views

Abstract - 165

PDF (Russian) - 101

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2015 Hurtsilava O.G., Avdeeva M.V., Vaschenkov V.V., Luchkevich V.S., Logunov D.L.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.