THE PROCESS APPROACH IN THE MANAGEMENT OF A MULTI-HOSPITAL, AS A TOOL IMPROVE ITS EFFICIENCY

Abstract


In view of the increasing demands from stakeholders (patients, management, insurance companies, media, etc.) to ensure the quality of health care and the implementation of the program of state guarantees in the current difficult conditions of increasing importance is the efficient and performance management of medical organisation (MO). As part of these requirements has been widely discussed question of the necessity of building a system of quality management MO. Practical experience shows that building a systematic approach to quality management depends primarily on the availability of managerial competencies for managers and heads of departments MO, as well as their level of motivation, or resistance to organizational change. One of the tested and proved to be a reliable tool in the management of the quality of medical practice is a process approach. With this management tool, it is possible to present the activities of MO as a chain of interrelated processes. It defines the criteria for the quality of the product, the necessary resource and regulatory support, introduces the institute of internal and external customer, which ultimately has a positive effect on the performance indicators and efficiency MO.

Материал и методы. Объект исследования - анализ внедренного процессного подхода в деятельность ГАУЗ РТ БСМП г. Набережные Челны. Задачами работы явились: 1. Обзор доступной литературы о внедрении процессного подхода в деятельность медицинских организаций. 2. Представление процессной карты по ГАУЗ РТ БСМП в целом, характеризующей создание института «внутреннего потребителя» среди подразделений и структурирование их требований к предыдущему этапу. 3. Представление процессных карт отделений, участвующих в оказании помощи пациенту с ОКС и должностных инструкций сотрудников исходя из их функций согласно процессным картам. 4. Анализ показателей «дверь-баллон» и уровня госпитальной летальности по ГАУЗ РТ БСМП на основании утвержденных форм. Результаты и их обсуждение Введение Для российских медицинских организаций в условиях сокращения бюджетных расходов важно обеспечить выполнение государственных гарантий населению по оказанию медицинской помощи в необходимом объеме с высоким уровнем качества. В связи с этим возникает вопрос: какие управленческие инструменты позволят выстроить прозрачную, надежную и развивающуюся систему управления МО по успешной реализации задач, поставленных учредителем в условиях дефицита ресурсов? По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов, достижение целевых результатов в деятельности МО осуществляется эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом, таким образом применяя процессный подход [1, 7]. Согласно межгосударственному стандарту ГОСТ ISO 9000-2011, процесс - это совокупность взаимосвязанных или взаимодействующих видов деятельности, преобразующая входы в выходы [2]. Результатом медицинского процесса является медицинская услуга. По мнению В.В. Репина (2013), «Процесс - устойчивая, целенаправленная совокупность взаимосвязанных видов деятельности, которая по определенной технологии преообразует входы в выходы, представляющие ценность для потребителя (клиента)». И затем добавляет: «Проще говоря, процесс - это периодически повторяемая, управляемая деятельность, результатом которой является некоторый ресурс, имеющий ценность для конкретного потребителя (клиента)» [3]. В п.2.4 ГОСТ ISO 9000-2011 указывается: «Для того чтобы результативней функционировать, организация должна определять и осуществлять менеджмент многочисленных взаимосвязанных и взаимодействующих процессов. Часто выход одного процесса является непосредственным входом следующего. Систематическое определение и менеджмент процессов, применяемых организацией, и особенно взаимодействие этих процессов могут рассматриваться как «процессный подход» [2]. На рисунке 1 представлена базовая схема процесса, согласно ISO [6]. Базовая схема процесса, согласно ISO Рисунок 1 Согласно схеме, видно, что выходом процесса могут быть показатели результативности, либо показатели эффективности. Показатели результативности могут быть в трех видах - материальных (штуки), финансовых (рубли), информационных (показатели, документы, решения). Показатели эффективности определяют затраты финансовых средств, затраты времени либо количество итераций (согласование документа, либо повторные обследования пациента) для достижения конечных (установленных, плановых) показателей результативности. На рисунке 2 представлена модифицированная модель процесса в нотации IDF0, удобная для дальнейшего анализа [5]. Как стандарт IDEF0 был разработан в 1981 году департаментом Военно-воздушных сил США в рамках программы автоматизации промышленных предприятий, которая носила обозначение ICAM (Integrated Computer Aided Manufacturing). Набор стандартов IDEF унаследовал свое название от этой программы (IDEF расшифровывается как ICAM Definition). Модифицированная модель процесса в нотации IDF0 Рис. 2 Любой процесс имеет вход (I-input) и выход (О-output), которые, в свою очередь, могут быть материальными (М), финансовыми ($), информационными (IT). Система управления процессом делится на два типа: управление по задачам (C/t- control by task - «тушение пожара») и по функциям (C/f control by function). C/f означает, что данный процесс управляется руководящими документами. Документы от вышестоящей организации обозначаются - С0. Документы МО в зависимости от уровня управления делятся на локальные нормативные документы (ЛНД) уровня организации - С1 (приказ, порядок, регламент), уровня подразделения - С2 (порядок, регламент), уровня должности - СЗ (инструкция). Помимо этого процесс обеспечивается ресурсами: материалами (М), персоналом (Р), зданием, оборудованием, расходными материалами (P - plant), финансами ($), информационной составляющей (IT) и временным ресурсом (t). Также имеется система внутреннего контроля (аудита), которая обеспечивает определение соответствия качества продукта на выходе качеству входов, ресурсов и управления. Контроль определяет соответствие продукта имеющимся или потенциальным потребностям и ожиданиям внешнего и внутреннего потребителя (степень удовлетворенности). Процесс оказания медицинской помощи - это процесс предоставления медицинской услуги. В соответствии с этим на входе будет находиться нуждающийся пациент, на выходе - пациент, получивший медицинскую услугу. Данная услуга должна быть оказана в соответствии с явными и скрытыми ожиданиями пациента, добиваясь при этом высокой степени удовлетворенности. Процесс оказания медицинской помощи регулируется менеджментом организации и подразделения и обеспечивается необходимыми ресурсами. Базовая процессная карта ГАУЗ РТ БСМП Процесс оказания медицинской услуги на уровне МО можно представить как цепочку процессов (подпроцессов), которые происходят на уровне подразделений (рис. 3). Подразделения здесь выступают как внутренние потребители качественного продукта предыдущего этапа. На схеме используется аббревиатура, обозначающая МО-партнеры (АПУ-амбулаторно-поликлиническое учреждение, ССМП - станция скорой медицинской помощи) и подразделения БСМП. Процесс оказания медицинской услуги на уровне МО Рис. 3 На входе процесса оказания помощи в МО находится нуждающийся пациент, который направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением (АПУ) либо станцией скорой медицинской помощи (ССМП). На выходе партнером стационара в дальнейшем лечении и реабилитации является АПУ. Внутри организации цепочка подпроцессов характеризует взаимодействие между подразделениями, при этом каждый процесс придает новые качественные характеристики нуждающемуся пациенту. На уровне приемного отделения - регистрация и оформление документов; диагностическое отделение - обследование и установление предварительного диагноза; операционное отделение - операция и т.д. Пациент, прошедший каждый из этих этапов, обладает некими новыми характеристиками, которых у него не было на предыдущем этапе. Их можно определить и измерить показателями результативности процесса. Новые качественные и количественные характеристики пациента, которыми он обладает на выходе из каждого подпроцесса, будут являться исходными данными, характеризующими состояние пациента, на входе в следующий подпроцесс. Каждый процесс и подпроцесс обеспечивается адекватным управлением и необходимыми ресурсами. Карта взаимодействия отделений ГАУЗ РТ БСМП В рамках построения системы управления качеством медицинской организации данную цепочку процессов можно назвать цепочкой качества. Чтобы получить качественный продукт на выходе, необходимо иметь качественный «предпродукт» на входе. В связи с этим возникает вопрос о необходимости контроля входов, так называемый внутриорганизационный (внутренний) контроль качества (аудит). Каждое последующее подразделение должно иметь четкую систему индикаторов, по которым оно оценивает, насколько качественный продукт к ним поступил. Ниже представлена утвержденная приказом по ГАУЗ РТ БСМП карта взаимодействия между отделениями (табл. 1). Здесь указываются базовые взаимные требования, которые нацелены на повышение прозрачности качества продукта предыдущего этапа оказания медицинской помощи. Таблица 1 Карта взаимодействия основного коечного отделения с другими подразделениями ГУАЗ РТ «БСМП» Требования к основному отделению Требования основного отделения ПДО ОСНОВНОЕ КОЕЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПДО Своевременный, в течение 5 мин, осмотр пациента врачом Оформление документации согласно требованиям Наличие документов Наличие результатов исследования Читаемые записи КДЛ КДЛ Соблюдение преаналитического этапа согласно стандартам Своевременность исследования Оформление документации согласно требованиям Достоверность информации Читаемые записи ОФД ОФД Обоснованность, цель назначения Протокол в соответствии со стандартами Подготовка пациента согласно требованиям Своевременность исследования Информированность пациента Достоверность информации Наличие медицинской документации, предыдущих исследований Читаемые записи Читаемые записи Эндоскопия Эндоскопия Обоснованность, цель назначения Протокол в соответствии со стандартами Подготовка пациента согласно требованиям Своевременность исследования Информированность пациента Достоверность информации Наличие медицинской документации, предыдущих исследований Читаемые записи Читаемые записи Лучевая диагностика Лучевая диагностика Обоснованность, цель назначения Протокол в соответствии со стандартами Подготовка пациента согласно требованиям Своевременность исследования Информированность пациента Достоверность информации Наличие медицинской документации, предыдущих исследований Читаемые записи Читаемые записи ОРХМДЛ ОРХМДЛ Идентификация пациента Протокол исследования, операции в день проведения Предоперационный эпикриз Стабильные витальные функции Информированное согласие Своевременное выполнение диагностических и лечебных мероприятий Подготовка пациента согласно требованиям Читаемые записи Читаемые записи ФТО ФТО Обоснованность, цель назначения Оформление документации согласно требованиям Оформление документации согласно требованиям Читаемые записи Читаемые записи Анестезиология Анестезиология Идентификация пациента Протокол анестезии Предоперационный эпикриз Стабильные витальные функции Объём операции ОСНОВНОЕ КОЕЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ОСНОВНОЕ КОЕЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ Оформление документации согласно требованиям Область операции, маркировка Читаемые записи Информированное согласие Читаемые записи Оперблок Своевременная доставка пациента Своевременность подачи заявки на операцию Отделение реанимации Отделение реанимации Нестабильные витальные функции Стабильные витальные функции Оформление документации согласно требованиям Оформление документации согласно требованиям Переводной эпикриз Переводной эпикриз Рекомендации врача специалиста Читаемые записи Читаемые записи Травмпункт Травмпункт Оформление документации согласно требованиям Рентген-снимки Первичная помощь Смежное коечное отделение Смежное коечное отделение Переводной эпикриз Переводной эпикриз Читаемые записи Читаемые записи ПАО ПАО Своевременная доставка тела Протокол вскрытия в течение 2 недель Оформление документации согласно требованиям Читаемые записи Доставка личных документов к 10.00 следующего дня Приём биоматериалов с 8.00 до 10.00 Посмертный эпикриз Читаемые записи Введение в практику данной карты позволяет сделать прозрачными взаимные требования отделений к друг другу по обеспечению качества предпродукта на входе в процесс, относящийся к зоне ответственности отделения, где оно является владельцем процесса. Так, анестезиологи оценивают работу предыдущих этапов по следующим индикаторам: идентификация пациента, установленный предоперационный диагноз, предполагаемый объем операции, определение анатомической области операции, маркировка операционного поля. Если на каждом из этапов происходит небольшое отклонение от стандарта, то происходит феномен «накопления ошибок». При этом на каждом из этих процессов, происходит накопление критичного количества медицинских ошибок, нежелательных действий и инцидентов, что в итоге создает крайне низкий по качеству продукт всей медицинской помощи, вплоть до летального исхода пациента. Также необходимо понимать, что если на всех этапах медицинская помощь оказывалась квалифицировано, а на одном из них - критично неудовлетворительно, то итогом данного процесса будет неудовлетворительное качество деятельности всех этапов. Примеры процессных карт отделений ГАУЗ РТ БСМП и должностных инструкций. Процесс оказания помощи пациенту в каждом из отделений можно отразить в различном виде. Однако нам представляется, что наиболее удобной для практического применения является использование карты в нотации «Процедура», созданные на основе программы Business Studio (http://www.businessstudio.ru.). Здесь четко расписываются зоны персональной ответственности между сотрудниками отделения и отражается порядок их взаимодействия. Ниже представлена карта приемно-диагностического отделения, отделений кардиореанимации, рентгенангиохирургии и кардиологии. Под ними представлены выдержки из функциональных обязанностей некоторых сотрудников этих отделений, сформированные исходя из этих карт. 1. Приемно-диагностическое отделение: Должностные обязанности медсестры-диспетчера ПДО Выполняемые функции: Выполняет в рамках процессов в соответствии с их регламентами следующие функции Процесс «Экстренное поступление пациента» № Функция Требования к срокам 1. A1.1 Принимать, регистрировать, и проводить сортировку пациентов 2. A1.2 Вызывать медицинский персонал для оказания медицинской помощи 3. A1.3 Контролировать время нахождения пациента 4. A1.4 Извещать о неординарных ситуациях администрацию 5. A1.5 Контролировать работу бригады Рис. 4. 2. Отделение кардиореанимации: Должностные обязанности врача-анестезиолога-реаниматолога отделения кардиореанимации Выполняемые функции: Выполняет в рамках процессов в соответствии с их регламентами следующие функции Процесс «Оказание неотложной медицинской помощи и интенсивной терапии» № Функция Требования к срокам 1. A1.1 Определять показания к госпитализации в ОРИТ 2. A1.4 Определять койко-место 3. A1.5 Проводить осмотр пациента 4. A1.8 Устанавливать предварительный диагноз и назначать лечебно-диагностические мероприятия 5. A1.13 Оформлять лист назначения 6. A1.15 Оформлять первичный лист осмотра 7. A1.25 Поддерживать взаимосвязь с профильными отделениями 8. A1.27 Участвовать в утренних совместных с администрацией обход пациентов 9. A1.28 Сдавать дежурство 10. A1.29 Информировать родственников о состоянии пациента 11. A1.32 Проводить транспортировку пациента на диагностические исследования совместно с медицинской сестрой Рис. 5 3. Отделение рентгенангиохирургических методов диагностики и лечения: Должностные обязанности врача-рентгенангиохирурга отделения рентгенангиохирургических методов диагностики и лечения Выполняемые функции: Выполняет в рамках процессов в соответствии с их регламентами следующие функции Процесс «Проведение лечебных и диагностических операций» № Функция Требования к срокам 1. A1.2 Принимать заявку на экстренное оперативное вмешательство 2. A1.4 Информировать членов оперирующей бригады 3. A1.11 Идентифицировать пациента 4. A1.16 Проводить осмотр пациента 5. A1.19 Проводить оперативное вмешательство 6. A1.24 Оформлять медицинскую документацию 7. A1.30 Проводить снятие пациента с операционного стола 8. A1.34 Контролировать состояние пациента после оперативного вмешательства Рис. 6 4. Отделение кардиологии: Должностные обязанности медсестры универсальной отделения кардиологии Выполняемые функции: Выполняет в рамках процессов в соответствии с их регламентами следующие функции Процесс «Поступление пациента в отделение» № Функция Требования к срокам 1. A1.3.10.1.1.5 Определять койко-место в палате 2. A1.3.10.1.1.6 Ознакомить пациента с режимом и работой отделения 3. A1.3.10.1.1.7 Оформлять документацию 4. A1.3.10.1.1.11 Ознакомиться с листом назначений 5. A1.3.10.1.1.14 Выполнять экстренные и плановые назначения 6. A1.3.10.1.1.15 Ставить отметку о выполнении врачебных назначений 7. A1.3.10.1.1.16 Заполнять журналы на диагностические обследования 8. A1.3.10.1.1.17 Заполнять бланки направлений на исследования в КДЛ Рис. 7 4. Статистика госпитальной летальности при ОКС Процессы оказания медицинской помощи пациентам с ОКС за последние годы претерпели существенные изменения. В настоящее время медицинскую помощь этим больным оказывает мультидисциплинарная бригада врачей в составе врачей-кардиологов, кардиореаниматологов, рентгенэндохирургов. Благодаря созданию круглосуточно действующей службы, проведению догоспитального тромболизиса, применению рентгенхирургических вмешательств на этапе оказания экстренной медицинской помощи удалость снизить летальность от инфаркта миокарда до 5,8%, что по сравнению в 2009 годом этот показатель лучше в 1,5 раза, максимально приближается к показателям европейских клиник (табл. 2). Таблица 2 Показатели лечения пациентов с ОКС в ГАУЗ РТ БСМП за 2009-2014гг. Показатель 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Число пациентов с ОИМ 921 1004 993 1077 1030 1151 Число пациентов с нестабильной стенокардией 1417 1284 1180 1154 1070 978 Число выполненных экстренных коронароангиографий пациентам с ОКС - - 347 527 615 687 Число выполненных коронарных ангиопластик/ангиопластик со стентированием пациентам с ОКС - - 218 324 24/398 22/452 Число случаев тромболизиса в стационаре, выполненных пациентам с ОКС 163 228 120 111 49 38 Госпитальная летальность больных с ОИМ (%) 12,3% 11,3% 7,2% 6,9% 5,9% 5,8% Для определения эффективности процесса оказания помощи пациенту с ОКС, с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, мы с 2012 г. тотально контролируем показатель «дверь-баллон» - время от поступления пациента в ПДО до восстановления кровотока в инфаркт ассоциированной артерии. В 2012 г. он составил - 77 мин, в 2013 - 66 мин, в 2014г. уже 56 мин, что соответствует референсным показателям, рекомендуемым Европейским исследовательским проектом «Stent for life» (http://www.stentforlife.com). Заключение Мы считаем, что процессный подход является удобным инструментом в управлении МО, позволяющим в условиях дефицита ресурсов выстроить прозрачную, надежную и развивающуюся систему по достижению высокой результативности и эффективности деятельности МО. Процессный подход позволяет создать в МО цепочку качества и внедрить понятие - «институт внутреннего потребителя». При этом должны быть созданы прозрачные согласованные индикаторы взаимодействия, характеризующие критерии качественного «предпродукта», что позволит реально создать команду единомышленников и в то же время четко разграничить персональную ответственность сотрудников за каждый этап оказания медицинской помощи. Внедрение процессного подхода в ГАУЗ РТ БСМП при лечении пациентов с ОКС позволило уменьшить показатель «дверь-баллон» с 77 до 56 мин и снизить летальность при инфаркте миокарда с 12,3% до 5,8%, что соответствует среднеевропейским показателям.

V N Filatov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

I I Khayrullin

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

F N Kadyrov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

  1. Ермакова С.Э. Формирование процессно-ориентированной системы управления в медицинских организациях: Монография, - М.: МАКС Пресс, 2011. - 336 с.
  2. Межгосударственный стандарт ГОСТ ISO 9000-2011 “Системы менеджмента качества. основные положения и словарь. Москва Стандартинформ 2012.
  3. Репин В.В. Бизнес-процессы. Моделирование, внедрение, управление / М.: Манн, Иванов и Фарбер, 2013. - 512 с.
  4. Репин В.В., Елиферов В.Г. Процессный подход к управлению. Моделирование бизнес-процессов / М.: Манн, Иванов и Фарбер, 2013. - 544 с.
  5. Шило И.В. Общий менеджмент. Учебно-методический материал. РАНХиГС ВШМБ, 2011г
  6. http://www.iso.org/iso/04_concept_and_use_of_the_process_approach_for_management_systems.pdf
  7. Kamashie A. and Justin Gore A. Quality in healthcare and industry. A comparative review and emerging themes. Jornal of Management History. Vol. 13. No.4. 2007, pp. 359-370.
  8. Рыбальченко И.Е., Югай М.Т., Кадыров Ф.Н. Использование процессного подхода при проведении профосмотров в амбулаторно-поликлиническом учреждении // Менеджер здравоохранения. 2014. № 6. - С.6-14.

Views

Abstract - 141

PDF (Russian) - 330

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2015 Filatov V.N., Khayrullin I.I., Kadyrov F.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.