DIAGNOSIS AND TREATMENT OF STOMACH CANCERCOMPLICATED BY BLEEDING

Full Text

Рак желудка является одним из самых частых злокачественных новообразований, на который приходится почти половина всех случаев опухо- лей желудочно-кишечного тракта [1]. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч новых случаев рака желудка и более 600 тысяч смертей от этого заболевания [2]. В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологи- ческой заболеваемости, составляя 12,3-12,7% и уступая только раку легкого. При этом опера- бельность в момент установки диагноза не пре- вышает 20,0-35,0% и сохраняется на таком уров- не с середины 60-х гг. ХХ века. Смертность от рака желудка в России также остается высокой, достигая 16,7% [3].Следует отметить, что в большей части спе- циализированных хирургических отделений на долю раннего рака желудка приходится не бо- лее 25%. Около 75% больных поступают в спе- циализированные учреждения в III-IV стадиях онкологического процесса, а в 40% случаев на- блюдается осложненное течение рака желудка [4]. О поздней диагностике свидетельствует и то обстоятельство, что ежегодно в России 13,0- 28,0% больным выполняются эксплоративные лапаротомии или вынужденные паллиативные операции [5], что в первую очередь свидетель- ствует о нерешенности проблемы ранней диа- гностики рака желудка.В структуре осложнений рака желудка кро- вотечение встречается в 41,5% случаев, стеноз в 26,1%, а перфорация в 14,0% [6]. Следует отме- тить, что практически все виды осложненного рака желудка сопровождаются высоким уровнем послеоперационных осложнений, плохим про- гнозом выживаемости и летальности [2]. Такие больные, как правило, госпитализируются в об- щехирургические стационары, реже онкодиспан- серы (при известном анамнезе заболевания) и, как правило, оперируются экстренно дежурны-ми хирургами. Выбор лечебной тактики нередко затруднителен и хирургу приходится принимать решение непосредственно во время операции, учитывая как состояние больного, так и анатомо- морфологические особенности онкологического процесса. На сегодняшний день нет четких ре- комендаций по хирургическому лечению ослож- ненных форм РЖ. Методом выбора является как выполнение радикальной, так и паллиативной резекции желудка либо гастрэктомии [5].Клинические проявления рака желудка, осложненного кровотечением: острые желу- дочно-кишечные кровотечения (ЖКК) опухо- левой этиологии наблюдаются относительно нечасто и составляют от 9,0% до 11,5% в струк- туре кровотечений пищеварительного тракта [7]. Кровотечения чаще возникают при локали- зации злокачественной опухоли ближе к малой кривизне тела или антральному отделу желудка [8]. Являясь следствием распада или изъязвле- ния опухоли, ЖКК могут возникать при любой стадии заболевания, но всё же чаще отмечаются в III-IV стадии онкологического процесса [9]. Наиболее интенсивные кровотечения характер- ны при локализации злокачественной опухоли по малой кривизне желудка, где проходят ветви левой желудочной артерии [10].Как правило, клиническая картина кровоте- чения довольно типична и главным, а нередко единственным, симптомом является рвота "ко- фейной гущей", часто многократная. Несколько реже у данной категории больных наблюдается«мелена». На этом фоне отмечается значитель- ное снижение уровня гемоглобина. Больные жалуются на общую слабость, головокруже- ние, наблюдаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и снижение уровня артериального давления. При тяжелых профузных кровотечениях, со- провождающихся быстрым снижением уровнягемоглобина (ниже 50 г/л), развивается тяже- лый сердечно-сосудистый коллапс со снижением уровня артериального давления до 60-40 мм рт.ст. и ниже. Пульс учащается до 120-140 уд в мин.По данным А.И. Горбашко описанные симпто- мы встречаются со следующей частотой: наиболее частой жалобой больных с кровоточащим раком желудка является боль в животе (55,2%), кото- рая локализуется, как правило, в эпигастральной области и носит ноющий характер; рвота кровью или «кофейной гущей» отмечалась у 46,6% боль- ных; дегтеобразный или черный стул выявлен у 40,7%, резкая слабость беспокоит 67,0% больных, головокружение имеет место в 40,72% случаев и у 10,4% больных отмечается обморок. Стоит от- метить, что болевой синдром у больных кровото- чащим раком желудка наблюдается значительно реже, чем у пациентов с кровоточащей язвой же- лудка - 88,7%. Кроме того, 41,2% больных ослож- ненным раком желудка отмечали снижение массы тела. Необходимо иметь в виду, что скрытое кро- вотечение из злокачественной опухоли не рас- познается на фоне существующей хронической анемии и кахексии [10].Инструментальная диагностика рака же- лудка, осложненного кровотечением. Крово- течение из верхних отделов желудочно-кишеч- ного тракта является абсолютным показанием к экстренной диагностической эндоскопии, кото- рая обладает и возможностью лечебного воздей- ствия на источник кровотечения. Единственным противопоказанием к проведению фиброэзо- фагогастродуоденоскопии (ФЭГдС) является только агональное состояние больного, когда результаты исследования не могут повлиять на дальнейшую судьбу пациента. диагностиче- ская эндоскопия при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта требует хорошей подготовки врача-эндоскописта. Хотя, даже при идеальной подготовке эндоскопист в состоянии визуализировать источник кровоте- чения не более чем в 95,0% случаев [11].Ряд авторов полагает, что ранняя эндоскопия должна быть выполнена всем пациентам с кро- вотечением из верхних отделов желудочно-ки- шечного тракта в течении первых 3 ч. госпитали- зации. После выполнения эндоскопии пациентов целесообразно разделять на две группы - с низ- ким и высоким риском неблагоприятного исхо- да. К группе больных с низким риском относят пациентов моложе 60 лет, без признаков шока, при отсутствии данных за тяжелую кровопо- терю, у которых при эндоскопии выявлялись язвы желудка либо двенадцатиперстной кишкис чистым дном, либо с пятнами гематина, без признаков продолжающегося кровотечения. В остальных случаях пациентов относят к группе с высоким риском рецидива кровотечения [11]. Несомненными достоинствами эндоско- пического метода являются возможность ви- зуальной оценки локализации, формы и раз- меров опухоли, а также получение материала для гистологического исследования. В то же время при всех достоинствах ее возможности зависят от характера роста и анатомического расположения выявленного образования. При обследовании пациентов с диффузно-инфиль- тративным характером роста опухоли желудка чувствительность эндоскопического исследова- ния в выявлении данной патологии составляет лишь 33,0-73,0%, а количество положительных ответов при биопсии не превышает 70,0% [12]. При оценке эффективности дифференциальной эндоскопической диагностики доброкачествен- ных и злокачественных изъязвлений желудка возможность правильной визуальной оценки характера язвы не превышает 70%, а частота ложноотрицательных результатов предопера- ционной биопсии при изъязвлениях желудкаможет превышать 25,0% [13].Несмотря на то, что эндоскопический метод диагностики имеет свои ограничения в диф- ференциальной диагностике новообразований желудка, его можно в полной мере считать «зо- лотым» стандартом в диагностике желудочных кровотечений, в том числе опухолевого генеза.Безусловно, что при технической возможно- сти, пациентам с осложненным раком желудка в диагностический алгоритм необходимо включать УЗИ, а также такие лучевые методы диагностики, как рентгенологическое исследование груди или спиральная компьютерная томография (СКТ). Это позволяет правильно стадировать заболева- ние и выбрать адекватную схему лечения. Так, в частности трансабдоминальное УЗИ использует- ся для выявления отдаленных метастазов. Одна- ко точность определения глубины инвазии при РЖ не превышает 66,0% [14]. чувствительность и специфичность обнаружения метастатического поражения лимфоузлов составляет 12,0-80,0% и 56,0-100% соответственно [15].Значительное внимание в настоящее время уделяют эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), которая соединяет в себе возможности эндоскопии и УЗИ. Преимуществом метода яв- ляется возможность дифференцировать 5 слоев стенки желудка, что позволяет в случае опухо- левого поражения определить слой, из которогоисходит опухоль, а также оценить протяжен- ность поражения стенки желудка и глубину ее инвазии [16]. Современные эндосонографиче- ские аппараты позволяют получать трехмерное изображение (3d-эндосонография, 3d-EuS). Точность определения глубины инвазии опухо- ли у данного метода может достигать 100% [17]. В случае РЖ осложненного кровотечением, ме- тодика ЭУС конечно способна установить и ис- точник кровотечения, что вероятно является не основной ее технической возможностью.Принципы хирургического лечения рака желудка, осложненного кровотечением. Не- редко первым проявлением рака желудка яв- ляются осложнения, требующие хирургиче- ского вмешательства. Больные с осложненным течением рака желудка нередко поступают в стационар в крайней тяжелом состоянии, что значительно ухудшает прогноз при выполнении радикального хирургического вмешательства, либо полностью исключает возможность его вы- полнения. Стандарты лечения в хирургических стационарах общего профиля разработаны для пациентов с экстренной хирургической патоло- гией, при этом в них не всегда учитываются осо- бенности ведения больных с онкологическим заболеванием. При кровоточащем раке желуд- ка до сих пор не обоснованы сроки операции, объем операции, целесообразность выполнения лимфодиссекции [18].Выбор клинической стратегии в лечении местно-распространенного рака желудка, ос- ложненного кровотечением (МРРЖОК), зави- сит от многочисленных факторов. В настоящее время в литературе в отношении подходов к лечению МРРЖОК существуют три основные точки зрения [4]:выполнение радикальных расширенных хирургических вмешательств;проведение паллиативных операций;консервативная тактика, основанная на проведении гемостатической и крововозмеща- юшей терапии.Следует уточнить, что по современным пред- ставлениям к радикальным операциям относят субтотальную резекцию желудка или гастрэк- томию с лифмодиссекцией. При выборе объема операции, независимо от того, проводят гастрэк- томию или субтотальную резекцию, хирург ори- ентирован на размеры и распространенность опухоли, ее локализацию в желудке, возмож- ность резекции в пределах здоровых тканей. Показано отступать от края опухоли на расстоя- ние 5,0 см при кишечном типе и 10,0 см при ин-фильтративном типе опухоли [19]. В последние десятилетия в основном дискутируется объем лимфодиссекции, а также значение проведения лечения в специализированных центрах.При местно-распространенных формах рака желудка радикальными принято считать комби- нированные и расширенно-комбинированные оперативные вмешательства. Следует отметить, что в течение длительного времени многие хи- рурги сдержанно относились к выполнению по- добных вмешательств. Однако благодаря совер- шенствованию предоперационной подготовки и методов послеоперационного ведения больных летальность после оперативных вмешательств по поводу местно-распространенного рака же- лудка (МРРЖ) заметно снизилась и не превы- шает 10,0% [20]. Однако в целом анализ литера- туры показывает, что, несмотря на достигнутые успехи в хирургии рака желудка, до сих пор однозначно не решен вопрос о выборе тактики лечения при МРРЖОК.Отмечены также трудности эндоскопической остановки кровотечения из распадающихся опухолей желудка [21]. Низкая эффективность клипирования сосудов обусловлена выражен- ной инфильтрации тканей и клипсы не удер- живаются, а при использовании коагуляции часто наблюдается усиление кровотечения. За- фиксирован хороший гемостатический эффект при местном обкалывании зоны кровотечения спиртом и в последующем - через некоторое вре- мя - дициноном. В литературе есть сообщения о достаточной эффективности эндоскопической аргоноплазменной коагуляции.Помимо эндоскопических методов для оста- новки кровотечения при опухолях желудка возможно применение ангиографии с фармако- логическим воздействием путем введения вазо- констрикторных препаратов или эмболизации [21]. Однако эффективность подобной проце- дуры оценить не удается в связи, с малочислен- ностью подобных публикаций.Некоторые авторы утверждают, что резуль- таты лечения РЖ можно улучшить за счет ис- пользования более агрессивных комбинирован- ных хирургических вмешательств, при которых помимо желудка удаляют органы или анатоми- ческие структуры, вовлеченные в онкологиче- ский процесс [22, 23].Комбинированные операции в лечении РЖ в настоящее время получили большое распро- странение [22]. Так, в Японии в 90-е годы xx-го века они составляли 40% от всех оперативных вмешательств по поводу РЖ. Количество ком-бинированных вмешательств в Европе и США составляет около 20% [23].Наиболее частой (22,5-92,4%) операцией при РЖ является комбинация гастрэктомии со спленэктомией [22, 23]. При этом следует отме- тить, что послеоперационные осложнения при комбинированных операциях со спленэктоми- ей без резекции других органов развиваются в 40,7% случаев, приводя к послеоперационной летальности в 2,1%, 5-летняя выживаемость составляет от 16,7 до 31,0%, что объяснимо на- личием более распространенного опухолевого процесса [23, 24].Операции с резекцией поджелудочной же- лезы при РЖ характеризуются повышенным операционным риском: процент послеопера- ционных осложнений доходит до 42,9% [23]. частота таких вмешательств может составлять 32,6-55,0% от числа всех комбинированных операций при раке желудка [22]. Однако пока- затели 5-летней выживаемости больных после подобных вмешательств находятся в пределах 0-28,0% [24]. Отдельное место в хирургии рака желудка занимает гастропанкреатодуоденаль- ная резекция (ГПдР). Необходимость выпол- нения данного вмешательства возникает при прорастании опухоли в головку поджелудочной железы или низком переходе ее на двенадцати- перстную кишку. Операции такого объема по по- воду осложненного рака желудка крайне редки [24]. При этом послеоперационные осложнения развиваются у 38,4% больных, а в ранний после- операционный период погибает 7,1% больных. Пятилетняя выживаемость после комбиниро- ванных гастрэктомий с ПдР при раке желудка составляет 17,0-28,6% [23].К более редким видам комбинированных оперативных вмешательств при местно-распро- страненном раке желудка, осложненном крово- течением относят резекции желудка или гастрэк- томии с резекцией ободочной кишки. Интересно, что интраоперационный диагноз прорастания опухоли совпадает с гистологическим лишь в 42,0% наблюдений. частота послеоперационных осложнений при комбинированных операциях с резекцией ободочной кишки находится в преде- лах 20,0-38,0%, послеоперационная летальность составляет 5,0-8,0%, пятилетняя выживаемость не превышает 10,0-22,0% [23].Актуальность проблемы хирургического ле- чения распространенного рака желудка нашла свое отражение в том, что на 4-ом Международ- ном конгрессе по раку желудка, прошедшем в Нью-йорке в 2001 году. Практически все авто-ры, представившие свой материал, сошлись во мнении, что выполнение резекционного вмеша- тельства, в том числе и у больных диссеминиро- ванным раком желудка, может достоверно улуч- шить качество жизни пациентов и отдаленные результаты лечения [25].Препятствием к выполнению комбинирован- ных Ro-резекций у больных местнораспростра- ненным раком желудка является прорастание опухоли в «неудалимые» анатомические струк- туры, обширное регионарное метастазирование, неверная оценка границ интрамурального рас- пространения процесса с оставлением микро- скопической резидуальной опухоли по линии резекции, а также сознательный отказ от рас- ширения объема операции из-за наличия суб- или декомпенсированной сопутствующей пато- логии. Так, K. Okajima и соавт. (цитируется по [26]) сформулировали следующие основные за- дачи паллиативных оперативных вмешательств:не допустить смерти на операционном столе;избежать ускорения роста опухоли после операции; 3) улучшить питание больного; 4) уменьшить боли; 5) продлить жизнь больному.Отношение к выбору вида паллиативного вмешательства за последние десятилетия зна- чительно изменилось. Так, если 30 лет назад абсолютное большинство авторов рекомендо- вало формировать обходные анастомозы и «пи- тательные» стомы, то в данный момент боль- шинство авторов высказывается за ограничение показаний к формированию питательных стом и считает, что необходимо стремиться к форми- рованию обходного анастомоза или выполнять паллиативные резекционные вмешательства. Однако показания к ним окончательно не опре- делены [26]. По данным литературы, доля экс- плоративных лапаротомий и симптоматических вмешательств при местно-распространенном раке желудка составляет от 6,2 до 46,4% [27]. Средняя продолжительность жизни после экс- плоративной лапаротомии не превышает 4-8 месяцев, а после гастро- и еюностомии - 7-11 месяцев [26, 27].частота выполнения паллиативных резек- ций при раке желудка, по данным литературы, составляет от 2,5 до 47,0%. Послеоперационные осложнения паллиативных резекционных вме- шательств наблюдаются в 5,0-40,0% случаев, а послеоперационная летальность колеблется от 4,0 до 32,0% [27]. Несмотря на такие различия в оценках, большинство исследователей едины во мнении о том, что частота послеоперационных осложнений и летальности после паллиативныхвмешательств не превышает таковые у больных, перенесших радикальные операции. Такой раз- брос показателей указывает на отсутствие еди- ного мнения в отношении показаний и противо- показаний к различным видам паллиативных вмешательств.Изучение литературы показало отсутствие единодушия в лечебной тактике при раке же- лудка, осложненным кровотечением. В пода- вляющем большинстве случаев такие пациенты попадают в общехирургические стационары и именно поэтому слепое тиражирование приня- тых онкологических стандартов не приемлемо. Также остаются нерешенными вопросы сроков и объема оперативного вмешательства, целесоо- бразность и объем лимфодиссекции.

About the authors

V P Zemlyanoy

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

B V Sigua

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

I I Gubkov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

E A Zakharov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

I P Mavidi

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

G A Mikhailov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

D S Sakhno

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

References

Supplementary files