DIAGNOSIS AND TREATMENT OF STOMACH CANCERCOMPLICATED BY BLEEDING

Cover Page

Abstract


The article presents an analysis of domestic and foreign literature on the diagnosis and treatment of stomach cancer complicated by bleeding. The absence of unanimity in the choice of treatment strategy, timing and extent of surgical intervention, the feasibility and scope of lymphadenectomy

Рак желудка является одним из самых частых злокачественных новообразований, на который приходится почти половина всех случаев опухо- лей желудочно-кишечного тракта [1]. Ежегодно в мире регистрируется около 800 тысяч новых случаев рака желудка и более 600 тысяч смертей от этого заболевания [2]. В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологи- ческой заболеваемости, составляя 12,3-12,7% и уступая только раку легкого. При этом опера- бельность в момент установки диагноза не пре- вышает 20,0-35,0% и сохраняется на таком уров- не с середины 60-х гг. ХХ века. Смертность от рака желудка в России также остается высокой, достигая 16,7% [3].Следует отметить, что в большей части спе- циализированных хирургических отделений на долю раннего рака желудка приходится не бо- лее 25%. Около 75% больных поступают в спе- циализированные учреждения в III-IV стадиях онкологического процесса, а в 40% случаев на- блюдается осложненное течение рака желудка [4]. О поздней диагностике свидетельствует и то обстоятельство, что ежегодно в России 13,0- 28,0% больным выполняются эксплоративные лапаротомии или вынужденные паллиативные операции [5], что в первую очередь свидетель- ствует о нерешенности проблемы ранней диа- гностики рака желудка.В структуре осложнений рака желудка кро- вотечение встречается в 41,5% случаев, стеноз в 26,1%, а перфорация в 14,0% [6]. Следует отме- тить, что практически все виды осложненного рака желудка сопровождаются высоким уровнем послеоперационных осложнений, плохим про- гнозом выживаемости и летальности [2]. Такие больные, как правило, госпитализируются в об- щехирургические стационары, реже онкодиспан- серы (при известном анамнезе заболевания) и, как правило, оперируются экстренно дежурны-ми хирургами. Выбор лечебной тактики нередко затруднителен и хирургу приходится принимать решение непосредственно во время операции, учитывая как состояние больного, так и анатомо- морфологические особенности онкологического процесса. На сегодняшний день нет четких ре- комендаций по хирургическому лечению ослож- ненных форм РЖ. Методом выбора является как выполнение радикальной, так и паллиативной резекции желудка либо гастрэктомии [5].Клинические проявления рака желудка, осложненного кровотечением: острые желу- дочно-кишечные кровотечения (ЖКК) опухо- левой этиологии наблюдаются относительно нечасто и составляют от 9,0% до 11,5% в струк- туре кровотечений пищеварительного тракта [7]. Кровотечения чаще возникают при локали- зации злокачественной опухоли ближе к малой кривизне тела или антральному отделу желудка [8]. Являясь следствием распада или изъязвле- ния опухоли, ЖКК могут возникать при любой стадии заболевания, но всё же чаще отмечаются в III-IV стадии онкологического процесса [9]. Наиболее интенсивные кровотечения характер- ны при локализации злокачественной опухоли по малой кривизне желудка, где проходят ветви левой желудочной артерии [10].Как правило, клиническая картина кровоте- чения довольно типична и главным, а нередко единственным, симптомом является рвота "ко- фейной гущей", часто многократная. Несколько реже у данной категории больных наблюдается«мелена». На этом фоне отмечается значитель- ное снижение уровня гемоглобина. Больные жалуются на общую слабость, головокруже- ние, наблюдаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и снижение уровня артериального давления. При тяжелых профузных кровотечениях, со- провождающихся быстрым снижением уровнягемоглобина (ниже 50 г/л), развивается тяже- лый сердечно-сосудистый коллапс со снижением уровня артериального давления до 60-40 мм рт.ст. и ниже. Пульс учащается до 120-140 уд в мин.По данным А.И. Горбашко описанные симпто- мы встречаются со следующей частотой: наиболее частой жалобой больных с кровоточащим раком желудка является боль в животе (55,2%), кото- рая локализуется, как правило, в эпигастральной области и носит ноющий характер; рвота кровью или «кофейной гущей» отмечалась у 46,6% боль- ных; дегтеобразный или черный стул выявлен у 40,7%, резкая слабость беспокоит 67,0% больных, головокружение имеет место в 40,72% случаев и у 10,4% больных отмечается обморок. Стоит от- метить, что болевой синдром у больных кровото- чащим раком желудка наблюдается значительно реже, чем у пациентов с кровоточащей язвой же- лудка - 88,7%. Кроме того, 41,2% больных ослож- ненным раком желудка отмечали снижение массы тела. Необходимо иметь в виду, что скрытое кро- вотечение из злокачественной опухоли не рас- познается на фоне существующей хронической анемии и кахексии [10].Инструментальная диагностика рака же- лудка, осложненного кровотечением. Крово- течение из верхних отделов желудочно-кишеч- ного тракта является абсолютным показанием к экстренной диагностической эндоскопии, кото- рая обладает и возможностью лечебного воздей- ствия на источник кровотечения. Единственным противопоказанием к проведению фиброэзо- фагогастродуоденоскопии (ФЭГдС) является только агональное состояние больного, когда результаты исследования не могут повлиять на дальнейшую судьбу пациента. диагностиче- ская эндоскопия при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта требует хорошей подготовки врача-эндоскописта. Хотя, даже при идеальной подготовке эндоскопист в состоянии визуализировать источник кровоте- чения не более чем в 95,0% случаев [11].Ряд авторов полагает, что ранняя эндоскопия должна быть выполнена всем пациентам с кро- вотечением из верхних отделов желудочно-ки- шечного тракта в течении первых 3 ч. госпитали- зации. После выполнения эндоскопии пациентов целесообразно разделять на две группы - с низ- ким и высоким риском неблагоприятного исхо- да. К группе больных с низким риском относят пациентов моложе 60 лет, без признаков шока, при отсутствии данных за тяжелую кровопо- терю, у которых при эндоскопии выявлялись язвы желудка либо двенадцатиперстной кишкис чистым дном, либо с пятнами гематина, без признаков продолжающегося кровотечения. В остальных случаях пациентов относят к группе с высоким риском рецидива кровотечения [11]. Несомненными достоинствами эндоско- пического метода являются возможность ви- зуальной оценки локализации, формы и раз- меров опухоли, а также получение материала для гистологического исследования. В то же время при всех достоинствах ее возможности зависят от характера роста и анатомического расположения выявленного образования. При обследовании пациентов с диффузно-инфиль- тративным характером роста опухоли желудка чувствительность эндоскопического исследова- ния в выявлении данной патологии составляет лишь 33,0-73,0%, а количество положительных ответов при биопсии не превышает 70,0% [12]. При оценке эффективности дифференциальной эндоскопической диагностики доброкачествен- ных и злокачественных изъязвлений желудка возможность правильной визуальной оценки характера язвы не превышает 70%, а частота ложноотрицательных результатов предопера- ционной биопсии при изъязвлениях желудкаможет превышать 25,0% [13].Несмотря на то, что эндоскопический метод диагностики имеет свои ограничения в диф- ференциальной диагностике новообразований желудка, его можно в полной мере считать «зо- лотым» стандартом в диагностике желудочных кровотечений, в том числе опухолевого генеза.Безусловно, что при технической возможно- сти, пациентам с осложненным раком желудка в диагностический алгоритм необходимо включать УЗИ, а также такие лучевые методы диагностики, как рентгенологическое исследование груди или спиральная компьютерная томография (СКТ). Это позволяет правильно стадировать заболева- ние и выбрать адекватную схему лечения. Так, в частности трансабдоминальное УЗИ использует- ся для выявления отдаленных метастазов. Одна- ко точность определения глубины инвазии при РЖ не превышает 66,0% [14]. чувствительность и специфичность обнаружения метастатического поражения лимфоузлов составляет 12,0-80,0% и 56,0-100% соответственно [15].Значительное внимание в настоящее время уделяют эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), которая соединяет в себе возможности эндоскопии и УЗИ. Преимуществом метода яв- ляется возможность дифференцировать 5 слоев стенки желудка, что позволяет в случае опухо- левого поражения определить слой, из которогоисходит опухоль, а также оценить протяжен- ность поражения стенки желудка и глубину ее инвазии [16]. Современные эндосонографиче- ские аппараты позволяют получать трехмерное изображение (3d-эндосонография, 3d-EuS). Точность определения глубины инвазии опухо- ли у данного метода может достигать 100% [17]. В случае РЖ осложненного кровотечением, ме- тодика ЭУС конечно способна установить и ис- точник кровотечения, что вероятно является не основной ее технической возможностью.Принципы хирургического лечения рака желудка, осложненного кровотечением. Не- редко первым проявлением рака желудка яв- ляются осложнения, требующие хирургиче- ского вмешательства. Больные с осложненным течением рака желудка нередко поступают в стационар в крайней тяжелом состоянии, что значительно ухудшает прогноз при выполнении радикального хирургического вмешательства, либо полностью исключает возможность его вы- полнения. Стандарты лечения в хирургических стационарах общего профиля разработаны для пациентов с экстренной хирургической патоло- гией, при этом в них не всегда учитываются осо- бенности ведения больных с онкологическим заболеванием. При кровоточащем раке желуд- ка до сих пор не обоснованы сроки операции, объем операции, целесообразность выполнения лимфодиссекции [18].Выбор клинической стратегии в лечении местно-распространенного рака желудка, ос- ложненного кровотечением (МРРЖОК), зави- сит от многочисленных факторов. В настоящее время в литературе в отношении подходов к лечению МРРЖОК существуют три основные точки зрения [4]:выполнение радикальных расширенных хирургических вмешательств;проведение паллиативных операций;консервативная тактика, основанная на проведении гемостатической и крововозмеща- юшей терапии.Следует уточнить, что по современным пред- ставлениям к радикальным операциям относят субтотальную резекцию желудка или гастрэк- томию с лифмодиссекцией. При выборе объема операции, независимо от того, проводят гастрэк- томию или субтотальную резекцию, хирург ори- ентирован на размеры и распространенность опухоли, ее локализацию в желудке, возмож- ность резекции в пределах здоровых тканей. Показано отступать от края опухоли на расстоя- ние 5,0 см при кишечном типе и 10,0 см при ин-фильтративном типе опухоли [19]. В последние десятилетия в основном дискутируется объем лимфодиссекции, а также значение проведения лечения в специализированных центрах.При местно-распространенных формах рака желудка радикальными принято считать комби- нированные и расширенно-комбинированные оперативные вмешательства. Следует отметить, что в течение длительного времени многие хи- рурги сдержанно относились к выполнению по- добных вмешательств. Однако благодаря совер- шенствованию предоперационной подготовки и методов послеоперационного ведения больных летальность после оперативных вмешательств по поводу местно-распространенного рака же- лудка (МРРЖ) заметно снизилась и не превы- шает 10,0% [20]. Однако в целом анализ литера- туры показывает, что, несмотря на достигнутые успехи в хирургии рака желудка, до сих пор однозначно не решен вопрос о выборе тактики лечения при МРРЖОК.Отмечены также трудности эндоскопической остановки кровотечения из распадающихся опухолей желудка [21]. Низкая эффективность клипирования сосудов обусловлена выражен- ной инфильтрации тканей и клипсы не удер- живаются, а при использовании коагуляции часто наблюдается усиление кровотечения. За- фиксирован хороший гемостатический эффект при местном обкалывании зоны кровотечения спиртом и в последующем - через некоторое вре- мя - дициноном. В литературе есть сообщения о достаточной эффективности эндоскопической аргоноплазменной коагуляции.Помимо эндоскопических методов для оста- новки кровотечения при опухолях желудка возможно применение ангиографии с фармако- логическим воздействием путем введения вазо- констрикторных препаратов или эмболизации [21]. Однако эффективность подобной проце- дуры оценить не удается в связи, с малочислен- ностью подобных публикаций.Некоторые авторы утверждают, что резуль- таты лечения РЖ можно улучшить за счет ис- пользования более агрессивных комбинирован- ных хирургических вмешательств, при которых помимо желудка удаляют органы или анатоми- ческие структуры, вовлеченные в онкологиче- ский процесс [22, 23].Комбинированные операции в лечении РЖ в настоящее время получили большое распро- странение [22]. Так, в Японии в 90-е годы xx-го века они составляли 40% от всех оперативных вмешательств по поводу РЖ. Количество ком-бинированных вмешательств в Европе и США составляет около 20% [23].Наиболее частой (22,5-92,4%) операцией при РЖ является комбинация гастрэктомии со спленэктомией [22, 23]. При этом следует отме- тить, что послеоперационные осложнения при комбинированных операциях со спленэктоми- ей без резекции других органов развиваются в 40,7% случаев, приводя к послеоперационной летальности в 2,1%, 5-летняя выживаемость составляет от 16,7 до 31,0%, что объяснимо на- личием более распространенного опухолевого процесса [23, 24].Операции с резекцией поджелудочной же- лезы при РЖ характеризуются повышенным операционным риском: процент послеопера- ционных осложнений доходит до 42,9% [23]. частота таких вмешательств может составлять 32,6-55,0% от числа всех комбинированных операций при раке желудка [22]. Однако пока- затели 5-летней выживаемости больных после подобных вмешательств находятся в пределах 0-28,0% [24]. Отдельное место в хирургии рака желудка занимает гастропанкреатодуоденаль- ная резекция (ГПдР). Необходимость выпол- нения данного вмешательства возникает при прорастании опухоли в головку поджелудочной железы или низком переходе ее на двенадцати- перстную кишку. Операции такого объема по по- воду осложненного рака желудка крайне редки [24]. При этом послеоперационные осложнения развиваются у 38,4% больных, а в ранний после- операционный период погибает 7,1% больных. Пятилетняя выживаемость после комбиниро- ванных гастрэктомий с ПдР при раке желудка составляет 17,0-28,6% [23].К более редким видам комбинированных оперативных вмешательств при местно-распро- страненном раке желудка, осложненном крово- течением относят резекции желудка или гастрэк- томии с резекцией ободочной кишки. Интересно, что интраоперационный диагноз прорастания опухоли совпадает с гистологическим лишь в 42,0% наблюдений. частота послеоперационных осложнений при комбинированных операциях с резекцией ободочной кишки находится в преде- лах 20,0-38,0%, послеоперационная летальность составляет 5,0-8,0%, пятилетняя выживаемость не превышает 10,0-22,0% [23].Актуальность проблемы хирургического ле- чения распространенного рака желудка нашла свое отражение в том, что на 4-ом Международ- ном конгрессе по раку желудка, прошедшем в Нью-йорке в 2001 году. Практически все авто-ры, представившие свой материал, сошлись во мнении, что выполнение резекционного вмеша- тельства, в том числе и у больных диссеминиро- ванным раком желудка, может достоверно улуч- шить качество жизни пациентов и отдаленные результаты лечения [25].Препятствием к выполнению комбинирован- ных Ro-резекций у больных местнораспростра- ненным раком желудка является прорастание опухоли в «неудалимые» анатомические струк- туры, обширное регионарное метастазирование, неверная оценка границ интрамурального рас- пространения процесса с оставлением микро- скопической резидуальной опухоли по линии резекции, а также сознательный отказ от рас- ширения объема операции из-за наличия суб- или декомпенсированной сопутствующей пато- логии. Так, K. Okajima и соавт. (цитируется по [26]) сформулировали следующие основные за- дачи паллиативных оперативных вмешательств:не допустить смерти на операционном столе;избежать ускорения роста опухоли после операции; 3) улучшить питание больного; 4) уменьшить боли; 5) продлить жизнь больному.Отношение к выбору вида паллиативного вмешательства за последние десятилетия зна- чительно изменилось. Так, если 30 лет назад абсолютное большинство авторов рекомендо- вало формировать обходные анастомозы и «пи- тательные» стомы, то в данный момент боль- шинство авторов высказывается за ограничение показаний к формированию питательных стом и считает, что необходимо стремиться к форми- рованию обходного анастомоза или выполнять паллиативные резекционные вмешательства. Однако показания к ним окончательно не опре- делены [26]. По данным литературы, доля экс- плоративных лапаротомий и симптоматических вмешательств при местно-распространенном раке желудка составляет от 6,2 до 46,4% [27]. Средняя продолжительность жизни после экс- плоративной лапаротомии не превышает 4-8 месяцев, а после гастро- и еюностомии - 7-11 месяцев [26, 27].частота выполнения паллиативных резек- ций при раке желудка, по данным литературы, составляет от 2,5 до 47,0%. Послеоперационные осложнения паллиативных резекционных вме- шательств наблюдаются в 5,0-40,0% случаев, а послеоперационная летальность колеблется от 4,0 до 32,0% [27]. Несмотря на такие различия в оценках, большинство исследователей едины во мнении о том, что частота послеоперационных осложнений и летальности после паллиативныхвмешательств не превышает таковые у больных, перенесших радикальные операции. Такой раз- брос показателей указывает на отсутствие еди- ного мнения в отношении показаний и противо- показаний к различным видам паллиативных вмешательств.Изучение литературы показало отсутствие единодушия в лечебной тактике при раке же- лудка, осложненным кровотечением. В пода- вляющем большинстве случаев такие пациенты попадают в общехирургические стационары и именно поэтому слепое тиражирование приня- тых онкологических стандартов не приемлемо. Также остаются нерешенными вопросы сроков и объема оперативного вмешательства, целесоо- бразность и объем лимфодиссекции.

V P Zemlyanoy

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

B V Sigua

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

I I Gubkov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

E A Zakharov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

I P Mavidi

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

G A Mikhailov

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

D S Sakhno

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov

  1. Чиссов В.И. Онкология; под ред. В. И. Чиссова, С. Л. Дарьяловой.- М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. - 560 с.
  2. Ferlay J. Cancer Incidence. Mortality and Prevalence Worldwide/ J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani, D. M. Parkin [Электронный ресурс].- Lyon: IARCPres, 2004.
  3. Моисеенко В.М. Современные возможности лекарственного лечения больных раком желудка // Вопр. онкол. - 2001. - Т. 47, № 2. - С. 244245.
  4. Джураев М.Д. Лечение рака желудка IIIIV стадии. Ташкент: Издво им. Ибн Сина, 1997. С. 5255.
  5. Давыдов М.И., Тер Ованесов М.Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка// Современная онкология. 2000. Т. 2. №1. С. 412.
  6. ShyhChuan Jwo. Clinicopathological features, surgical management, and disease outcome of perforated gastric cancer. //J. Surg. Oncol.- 2005.- Vol. 91.- P. 219225.
  7. Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н., Рыбакова Е.В., Губков И.И. Острые желудочнокишечные кровотечения опухолевой этиологии // Вестник хирургии, 2006.
  8. Nomura A et al. A prospective study of gastric cancer and its relation to diet, cigarettes and alcohol consumption // Cancer. Res. 1990. Vol. 50. P. 627631.
  9. Iveson T. et. al. In "Textbook of Medical Oncology" // 1997. P. 159182.
  10. Горбашко А.И. Острые желудочнокишечные кровотечения // М.: Медицина. 1987. 58 с.
  11. Борисов А.Е. Тактические подходы при острых хирургических заболеваниях живота и груди / под ред. А.Е. Борисова, В.П. Акимова. - СПб.: Издво СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013. - 388 с.
  12. Lee H. et al. When do we miss synchronous gastric neoplasms with endoscopy? // Gastrointest. Endosc. - 2010; 71 (7): 115965.
  13. Черноусов А.Ф. и др. Язвенная болезнь желудка и рак (мифы и реальность) // Вестн. хир. гастроэнтерол. - 2006; 1: 410.
  14. Ishigami S. et al. Preoperative assessment of the depth of early gastric cancer invasion by transabdominal ultrasound sonography (TUS): a comparison with endoscopic ultrasound sonography (EUS) // Hepatogastroenterology. - 2004. - Vol. 51, №58. - P. 12021205.
  15. Kwee R.M., Kwee T.C. Imaging in assessing lymph node status in gastric cancer // Gastric Cancer. - 2009. - Vol. 12, №1. - P. 622.
  16. Puli S. et al. How good is endoscopic ultrasound for TNM staging of gastric cancers? A metaanalysis and systematic review // World J. Gastroenterol. - 2008; 14 (25): 4011-9.
  17. Tsutsui A. et al. Threedimensional reconstruction of endosonographic images of gastric lesions: preliminary experience // J Clin Ultrasound. - 2005. - Vol. 33, №3. - P. 112118.
  18. Марусова Е.О. Особенности хирургической тактики при неметастатическом раке желудка, осложненном кровотечением // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Том ХIХ №1 2012.
  19. Dicken B.J. Gastric adenocarcinoma: review and considerations for future directions / B.J. Dicken et al. // Ann. Surg. - 2005. - Vol. 241. - P. 2739.
  20. De Mazoni G. et al. Paraaortic lymph node involvement in gastric adenocarcinoma // Ann. Chir. 2001. Vol. 126 (4). P. 302306; discussion 306307.
  21. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д. и др. Неотложная эндоваскулярная хирургия гастродуоденальных кровотечений. - М. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2002.
  22. Жерлов Г.К. Комбинированные операции при раке желудка / Г.К. Жерлов [и др.] // Российский онкологический журнал. - 1999. - №1 - C. 710.
  23. Щепотин И.Б. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению / И.Б. Щепотин, С.Р. Эванс. - Киев: Книга плюс. - 2000; 228 с.
  24. Хвастунов Р.А. Комбинированные операции при раке желудка / Р.А. Хвастунов, С.П. Мишарев // Избранные вопросы онкологии. - 1999. - С. 351352.
  25. Давыдов М.И. К вопросу о роли хирургии в лечении местнораспространенного и диссеминированного рака желудка // Анналы хирургии. - 2002. - №2. - С. 3341.
  26. Вашакмадзе Л.А., Пикин О.В. Место паллиативных операций в лечении распространенного рака желудка: современное состояние проблемы // Рос. онкол. журн. - 2000. - № 5. - С. 4751.
  27. Goel A., Khandelwal C. Role of palliative gastrectomy in locally advanced gastric cancer: experience of 313 cases // J. Surg. Oncol. - 2006. - Vol. 91, № 3. - P. 4149.

Views

Abstract - 141

PDF (Russian) - 391

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Zemlyanoy V.P., Sigua B.V., Gubkov I.I., Zakharov E.A., Mavidi I.P., Mikhailov G.A., Sakhno D.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.