LATE-ONSET HYPOGONADISM EFFECTS ON CORONARY HEART DISEASE

Cover Page

Abstract


A total of 161 men with at a mean age of 58 (52; 64) years were available for examination. Sixty of them presented with coronary artery disease and confirmed late-onset hypogonadism, 80 had coronary artery disease and normal testosterone, 21 had no coronary artery disease and no hypogonadism. The study included echocardiography, Holter monitoring, heart computed tomography, coronarography and estimation of depression level. We found that low testosterone in patients with coronary artery disease is associated with decreased left ventricular ejection fraction, atypical anginal syndrome and subclinical depression. Men with androgen deficiency and ischemic heart disease have lower heart rate variability, longer time of ST interval depression and greater amount of extrasystoles, than patients with ischemic heart disease and no androgen deficiency. There is a negative correlation between total testosterone and amount of myocardial revascularisation operations in men with normal testosterone. Patients with free testosterone <9pg/ml have more severe coronary artery disease than men with free testosterone >9pg/ml according to coronary angiography.

Введение. Несмотря на высокую распро- страненность, возрастной андрогенный дефи- цит (ВАд) изучен недостаточно полно. Акту- альность проблемы связана с тем, что дефицит андрогенов проявляется не только нарушением половой функции, но и ассоциирован со многи- ми возрастными заболеваниями (ишемическая болезнь сердца (ИБС), ожирение, сахарный диабет, остеопороз и др.), ухудшая их течение и прогноз [1, 2].данные литературы и клинической практики свидетельствуют о том, что проблема ВАд при ИБС является весьма важной в связи с сохра- няющейся актуальностью коронарной болезни сердца, как основной причины летальности в мире [3].Предполагается, что метаболические факто- ры риска выступают в качестве объединяющего звена между андрогендефицитным состоянием и развитием сердечно-сосудистых заболеваний. В литературе встречаются данные о негативном влиянии возрастного гипогонадизма у мужчин на углеводный и липидный обмены, развитие абдоминального ожирения, что, в свою очередь, вероятно, способствует ранней манифестации кардиоваскулярной патологии [4].Вместе с тем, при анализе литературных ис- точников обращает на себя внимание факт на- личия разных точек зрения на проблему воз-растного снижения уровня тестостерона и его влияния на кардиоваскулярную патологию. В одних исследованиях не выявляются ассо- циации между исследуемыми параметрами, а в других обнаруживается негативное влияние сни- женных уровней андрогенов на некоторые фак- торы риска коронарной болезни сердца [5, 6].Цель исследования. Изучение особенностей течения ИБС, данных коронарографии, функ- циональных нагрузочных проб и суточного мо- ниторирования ЭКГ у мужчин с ВАд.Материалы и методы. Обследован 161 муж- чина в возрасте 40-75 лет, средний возраст со- ставил 58 (52; 64) лет. Обследованные пациенты были разделены на 3 группы: 1-я - с наличием ИБС и ВАд (60 пациентов), 2-я - с ИБС и без ВАд (80 больных), 3-я - без ИБС и без ВАд (группа контроля, 21 пациент). Все группы па- циентов были сопоставимы по возрасту. диа- гноз ИБС устанавливали на основе совокупно- сти стандартизованных критериев диагностики данного заболевания при наличии типичной клинической симптоматики, анамнестических указаний на перенесенный инфаркт миокар- да, результатов нагрузочных проб и эхокар- диографических признаков, определении при коронарографии гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий. Пациенты 1-й и 2-й групп были сопоставимы по количеству пе-ренесенных инфарктов миокарда (47,6 и 44,4% соответственно).Коронарография и операция по реваскуля- ризации коронарных артерий (стентирование) в 1-й группе пациентов ранее выполнялась 18- ти больным, во 2-й группе - 35 пациентам. У всех пациентов, подвергшихся стентированию, был сахарный диабет 2 типа. По данным коро- нарографии был рассчитан суммарный балл по шкале SyntaxScore [7], учитывающей локализа- цию и характер поражения коронарных артерий и позволяющей оценить тяжесть поражения ко- ронарного русла в цифровом формате.ВАд верифицировали по снижению концен- трации общего тестостерона менее 12 нмоль/л при наличии клинических признаков андро- генодефицита [8], с учетом содержания лю- теинизирующего гормона, фолликулостиму- лирующего гормона, эстрадиола, пролактина, тиреотропного гормона и определением глобу- лина, связывающего половые гормоны и свобод- ного тестостерона. для выявления клинических признаков андрогенодефицита использовали опросник AMS (Aging Males' Symptom rating scale) [9]. Уровень депрессии оценивали в бал- лах с помощью шкалы Бека [10]. Пациентам про- водили эхокардиографию, выполняли суточное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабель- ности сердечного ритма (ВСР) и однофотон- ную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) миокарда в покое и с нагрузкой аде- нозинтрифосфатом (АТФ). дефект перфузии по результатам ОФЭКТ в покое и при нагруз- ке оценивался по сегментам, соответствующим бассейнам кровоснабжения коронарных арте- рий: LAd - передняя нисходящая коронарная артерия, LCx - огибающая коронарная артерия, RCA - правая коронарная артерия, TOT - об- щий дефект перфузии, в процентах от площади пораженных сегментов.Статистическая обработка результатов ис- следования проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0 (Statsoft, США). Коли- чественные данные (при нормальном распреде- лении признака) представлены в виде М±Sd, где М - выборочное среднее, Sd (standard deviation) - стандартное отклонение. В случаях, когда распределение отличалось от нормально- го, данные представлены как Ме (25; 75%), где Ме - медиана, 25; 75% - интерквартильный раз- мах в виде 25% и 75% процентилей.Сравнение количественных показателей проводили с помощью рангового метода Вил- коксона (для зависимых переменных) и u-тестаМанна-Уитни (для независимых групп). для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли непараметрический метод Спирмана (R).Результаты и их обсуждение. Клиническая оценка пациентов по шкале Бека позволила установить, что в группе мужчин с коронарной болезнью сердца и возрастным андрогенодефи- цитом уровень депрессии оказался достоверно выше, чем у пациентов 2-й и 3-й групп (10,5 (8; 13) против 6,5 (5; 9) и 5 (4,5; 6,5) баллов соот- ветственно, р<0,001) и соответствовал легкой ее выраженности - субдепрессии.При анализе суточной записи ВСР в 1-й группе по сравнению со 2-й было выявлено до- стоверное снижение показателей SdNN (138 (104; 153,3) против 162 (120; 204) мс; р<0,05)и RMSSd (29,5 (20,7; 34,5) против 38,5 (24; 96)мс; р<0,05), что свидетельствовало об уменьше- нии парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы, имеющего кардиопротектив- ное значение.Атипичный характер ангинозной боли у мужчин с ВАд встречался значительно чаще по сравнению с больными коронарной болез- нью сердца и нормальным уровнем тестосте- рона (35,7 против 11,1% мужчин, p=0,03). При андрогенодефицитном состоянии ангинозный синдром часто характеризовался болью в груд- ной клетке колюще-давящего характера, сопро- вождавшейся чувством жара в груди (с распро- странением на лицо) и потливостью. Учитывая, что приступы стенокардии у таких пациентов возникали на фоне выраженных вегетативных расстройств, вероятно, атипичный характер сте- нокардических приступов был обусловлен на- рушением вегетативной регуляции.Анализ эхокардиографических данных пока- зал, что систолическая дисфункция встречалась значительно чаще в группе мужчин с ИБС и гипотестостеронемией по сравнению с больны- ми коронарной болезнью сердца без ВАд (47,6 против 17,8% случаев; р<0,05) и составляла 54,8 (50,5; 59)%, что было существенно ниже, чем в группах лиц с ИБС без ВАд (р<0,01) и в кон- трольной группе (р<0,001). Также выявлена умеренная отрицательная связь между уровнем общего тестостерона и размерами восходящего отдела аорты (R= -0,32; р=0,03), вертикальным размером обоих предсердий (R= -0,25; р=0,04) и конечным диастолическим размером левого желудочка (R= -0,28; р=0,006).Оценка эктопической активности миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГпоказал, что у больных ИБС с ВАд по сравне- нию с пациентами с нормальным уровнем тесто- стерона отмечалось большее количество супра- вентрикулярных (32,5 (15,5; 151) против 13 (5;55); р=0,04) и желудочковых экстрасистол (55,5(9; 437) против 16 (1; 89); р=0,03).При исследовании преходящих ишемиче- ских изменений ЭКГ по результатам холтеров- ского мониторирования у пациентов с ИБС корреляционный анализ позволил выявить от- рицательную связь средней силы между уров-нем общего тестостерона в крови и количеством безболевых эпизодов депрессии сегмента ST (R= -0,29; р<0,01).При исследовании дефекта перфузии в покое и после внутривенного введения АТФ по дан- ным сцинтиграфии миокарда в обеих основных группах получены сходные данные в виде до- стоверного увеличения общего дефекта перфу- зии, что свидетельствует о преходящей ишемии сердечной мышцы на фоне нагрузки (табл. 1).Нарушения перфузии миокарда по данным ОФЭКт у больных ИБС в покое и при нагрузке АтФ, Ме (25; 75%)Таблица 1(в % соотношении от общей площади кровоснабжения миокарда коронарными артериями)Бассейны коронарных артерийдефект перфузии в миокарде, %ИБС с ВАд (n=42)ИБС без ВАд (n=45)LAd LCx RCA TOTВ покое:0 (0; 20)15 (0; 36)#7 (0; 40)3 (2; 19)0 (0; 6)1,5 (0; 19)0 (0; 13)5,5 (0; 17)LAd LCx RCA TOTПри нагрузке:3 (0; 24)*19 (8; 53)13 (0; 39)7 (3; 25)***4 (0; 14)**15,5 (0; 28)***8 (0; 32)***10,5 (3; 22,5)***Примечание: *, **, *** - различия между показателями, полученными до и после нагрузки АТФ статистически значимы (* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001); # - различия между показателями в 1-й и во 2-й группах пациентов статистически значимы (# - р<0,05).Однако в группе с ИБС и ВАд значимый прирост дефекта перфузии миокарда был от- мечен только в зоне кровоснабжения левой нис- ходящей артерии (р<0,05) и при оценке сум- марного нарушения перфузии (р<0,001). При этом в группе с коронарной болезнью сердца без андрогенодефицита значительный прирост дефекта перфузии миокарда зафиксирован в зонах кровоснабжения как левой, так и правой коронарной артерии (р<0,01). Вероятно, полу- ченные результаты свидетельствуют о преобла- дании в группе мужчин с гипотестостеронемией крупноочаговых кардиосклеротических изме-нений и меньшей обратимости ишемических изменений.При межгрупповом сравнении больных ИБС с ВАд и без него у пациентов 1-й группы в по- кое выявлено значимое нарушение дефекта пер- фузии в зоне кровоснабжения левой огибающей коронарной артерии (р<0,05), что, по-видимому, является следствием большей зоны кардиоскле- роза в зоне перфузии данной артерии.По данным коронарографии, выполненной пациентам перед первым стентированием коро- нарных артерий, выявлена связь между уровнем свободного тестостерона крови и состояниемкоронарного русла. Так, у пациентов с ИБС и уровнем свободного тестостерона крови более 9 пг/мл количество баллов по шкале Syntaxcsore было достоверно меньше, чем при содержании свободного тестостерона крови менее 9 пг/мл: 21,50±2,22 баллов и 26,12±2,58 баллов соот- ветственно (р<0,05). Кроме того, пациенты с высоконормальным уровнем тестостерона реже подвергаются повторным оперативным вмеша-тельствам на сердце, таким как стентирование или аорто-коронарное шунтирование (R= -0,67; р=<0,05).На основании результатов клинического, лабораторного и инструментального обследо- вания пациентов, а также некоторых данных литературы составлена схема, отражающая осо- бенности патогенеза и течения ИБС у мужчин с возрастным андрогенодефицитом (рис. 1).Ранний атеросклероз артерийГипергликемияАбдоминальное ожирениеИнсулинорезистентностьГипертриглицеридемияУменьшение активности липопротеин- липазыУвеличение размеров предсердий и левого желудочкаДепрессивные расстройстваСнижение анаболических свойств тестостеронаВозрастной андрогенный дефицитСнижение половой функцииУменьшение парасимпатического тонуса ВНСУвеличение количества экстрасистолУскорение кардиосклеротических процессов в миокардеАтипичный характер ангинозной болиБезболевая ишемия миокардаСистолическая дисфункция миокардаРис. 1. Особенности развития кардиоваскулярных нарушений у мужчин с ИБС и ВАд.выводы.Снижение уровня тестостерона у мужчин с ишемической болезнью сердца сопровождается снижением фракции выброса левого желудочка и ассоциируется с субклинически выраженной депрессией.Ангинозный синдром у мужчин с ишемиче- ской болезнью сердца и андрогенодефицитным состоянием в 43% случаев имеет атипичный ха- рактер, также отмечается снижение показателей вариабельности сердечного ритма, характеризу- ющих суммарный эффект вегетативной регуля- ции кровообращения.У мужчин с ишемической болезнью сердца и андрогенодефицитом длительность безболевойдепрессии сегмента ST, количество суправентри- кулярных и желудочковых экстрасистол превы- шает показатели у лиц с ишемической болезнью сердца и нормальным уровнем тестостерона.У мужчин с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом 2 типа и нормальным уров- нем тестостерона выявлена отрицательная кор- реляция между уровнем общего тестостерона и количеством перенесенных операций по рева- скуляризации миокарда, а также по данным ко- ронарографии у лиц с уровнем свободного тесто- стерона менее 9 пг/мл отмечается более тяжелое поражение коронарных артерий, чем у пациентов с уровнем свободного тестостерона более 9 пг/мл.

S B Shustov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

V P Kitsyshin

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

D S Frolov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

A V Makarova

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

  1. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит. - М.: Практическая медицина, 2006. - 239 с.
  2. Иванов Н.В., Сильницкий П.А., Ворохобина Н.В. Нарушения репродуктивной функции у мужчин с метаболическим синдромом // Балтийский журнал современной эндокринологии. - 2011. - № 2. - С. 98-105.
  3. Khaw K., Dowsett M., Folkerd E. et al. Endogenous testosterone and mortality due to all causes, cardiovascular disease, and cancer in men: European prospective investigation into cancer in Norfolk (EPICNorfolk) prospective population study // Circulation - 2007. - Vol. 116. - Р. 2694 -2701.
  4. Калинченко С.Ю., Тишова Ю.А., Тюзиков И.А., Ворслов Л.О. Ожирение и метаболический синдром у мужчин. - М.: Практическая медицина, 2014. - 128 с.
  5. Ruige J.B., Mahmoud A.M., De Bacquer D., Kaufman J.M. Endogenous testosterone and cardiovascular disease in healthy men: a metaanalysis // Heart. - 2011. - Vol. 97, № 11. - P. 870-875.
  6. Traish A.M., Saad F., Feeley R.J., Guay A. The dark side of testosterone deficiency: III. Cardiovascular disease // J. Androl. - 2009. - Vol. 30, № 5. - P. 477-494.
  7. Sianos G., Morel M.A., Kappetein A.P. et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease // EuroIntervention. - 2005. - Vol. 2, № 1. - P. 219-227.
  8. Lunenfeld B., Mskhalaya G., Zitzmann M. et al. Recommendations on the diagnosis, treatment and monitoring of hypogonadism in men // Aging male. - 2015. -Vol. 18, № 1. - P. 5-15.
  9. Heinemann L.A. Aging Males' Symptoms scale: a standardized instrument for the practice // J. Endocrinol. Invest. - 2005. - Vol. 28. - P. 34-38.
  10. Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M. et al. An inventory for measuring depression // Arch. gen. psychiatry. - 1961 Jun. - Vol. 4. - P. 561-571.

Views

Abstract - 131

PDF (Russian) - 89

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Shustov S.B., Kitsyshin V.P., Frolov D.S., Makarova A.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.