LATE-ONSET HYPOGONADISM EFFECTS ON CORONARY HEART DISEASE

全文:

Введение. Несмотря на высокую распро- страненность, возрастной андрогенный дефи- цит (ВАд) изучен недостаточно полно. Акту- альность проблемы связана с тем, что дефицит андрогенов проявляется не только нарушением половой функции, но и ассоциирован со многи- ми возрастными заболеваниями (ишемическая болезнь сердца (ИБС), ожирение, сахарный диабет, остеопороз и др.), ухудшая их течение и прогноз [1, 2].данные литературы и клинической практики свидетельствуют о том, что проблема ВАд при ИБС является весьма важной в связи с сохра- няющейся актуальностью коронарной болезни сердца, как основной причины летальности в мире [3].Предполагается, что метаболические факто- ры риска выступают в качестве объединяющего звена между андрогендефицитным состоянием и развитием сердечно-сосудистых заболеваний. В литературе встречаются данные о негативном влиянии возрастного гипогонадизма у мужчин на углеводный и липидный обмены, развитие абдоминального ожирения, что, в свою очередь, вероятно, способствует ранней манифестации кардиоваскулярной патологии [4].Вместе с тем, при анализе литературных ис- точников обращает на себя внимание факт на- личия разных точек зрения на проблему воз-растного снижения уровня тестостерона и его влияния на кардиоваскулярную патологию. В одних исследованиях не выявляются ассо- циации между исследуемыми параметрами, а в других обнаруживается негативное влияние сни- женных уровней андрогенов на некоторые фак- торы риска коронарной болезни сердца [5, 6].Цель исследования. Изучение особенностей течения ИБС, данных коронарографии, функ- циональных нагрузочных проб и суточного мо- ниторирования ЭКГ у мужчин с ВАд.Материалы и методы. Обследован 161 муж- чина в возрасте 40-75 лет, средний возраст со- ставил 58 (52; 64) лет. Обследованные пациенты были разделены на 3 группы: 1-я - с наличием ИБС и ВАд (60 пациентов), 2-я - с ИБС и без ВАд (80 больных), 3-я - без ИБС и без ВАд (группа контроля, 21 пациент). Все группы па- циентов были сопоставимы по возрасту. диа- гноз ИБС устанавливали на основе совокупно- сти стандартизованных критериев диагностики данного заболевания при наличии типичной клинической симптоматики, анамнестических указаний на перенесенный инфаркт миокар- да, результатов нагрузочных проб и эхокар- диографических признаков, определении при коронарографии гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий. Пациенты 1-й и 2-й групп были сопоставимы по количеству пе-ренесенных инфарктов миокарда (47,6 и 44,4% соответственно).Коронарография и операция по реваскуля- ризации коронарных артерий (стентирование) в 1-й группе пациентов ранее выполнялась 18- ти больным, во 2-й группе - 35 пациентам. У всех пациентов, подвергшихся стентированию, был сахарный диабет 2 типа. По данным коро- нарографии был рассчитан суммарный балл по шкале SyntaxScore [7], учитывающей локализа- цию и характер поражения коронарных артерий и позволяющей оценить тяжесть поражения ко- ронарного русла в цифровом формате.ВАд верифицировали по снижению концен- трации общего тестостерона менее 12 нмоль/л при наличии клинических признаков андро- генодефицита [8], с учетом содержания лю- теинизирующего гормона, фолликулостиму- лирующего гормона, эстрадиола, пролактина, тиреотропного гормона и определением глобу- лина, связывающего половые гормоны и свобод- ного тестостерона. для выявления клинических признаков андрогенодефицита использовали опросник AMS (Aging Males' Symptom rating scale) [9]. Уровень депрессии оценивали в бал- лах с помощью шкалы Бека [10]. Пациентам про- водили эхокардиографию, выполняли суточное мониторирование ЭКГ с оценкой вариабель- ности сердечного ритма (ВСР) и однофотон- ную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) миокарда в покое и с нагрузкой аде- нозинтрифосфатом (АТФ). дефект перфузии по результатам ОФЭКТ в покое и при нагруз- ке оценивался по сегментам, соответствующим бассейнам кровоснабжения коронарных арте- рий: LAd - передняя нисходящая коронарная артерия, LCx - огибающая коронарная артерия, RCA - правая коронарная артерия, TOT - об- щий дефект перфузии, в процентах от площади пораженных сегментов.Статистическая обработка результатов ис- следования проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0 (Statsoft, США). Коли- чественные данные (при нормальном распреде- лении признака) представлены в виде М±Sd, где М - выборочное среднее, Sd (standard deviation) - стандартное отклонение. В случаях, когда распределение отличалось от нормально- го, данные представлены как Ме (25; 75%), где Ме - медиана, 25; 75% - интерквартильный раз- мах в виде 25% и 75% процентилей.Сравнение количественных показателей проводили с помощью рангового метода Вил- коксона (для зависимых переменных) и u-тестаМанна-Уитни (для независимых групп). для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли непараметрический метод Спирмана (R).Результаты и их обсуждение. Клиническая оценка пациентов по шкале Бека позволила установить, что в группе мужчин с коронарной болезнью сердца и возрастным андрогенодефи- цитом уровень депрессии оказался достоверно выше, чем у пациентов 2-й и 3-й групп (10,5 (8; 13) против 6,5 (5; 9) и 5 (4,5; 6,5) баллов соот- ветственно, р<0,001) и соответствовал легкой ее выраженности - субдепрессии.При анализе суточной записи ВСР в 1-й группе по сравнению со 2-й было выявлено до- стоверное снижение показателей SdNN (138 (104; 153,3) против 162 (120; 204) мс; р<0,05)и RMSSd (29,5 (20,7; 34,5) против 38,5 (24; 96)мс; р<0,05), что свидетельствовало об уменьше- нии парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы, имеющего кардиопротектив- ное значение.Атипичный характер ангинозной боли у мужчин с ВАд встречался значительно чаще по сравнению с больными коронарной болез- нью сердца и нормальным уровнем тестосте- рона (35,7 против 11,1% мужчин, p=0,03). При андрогенодефицитном состоянии ангинозный синдром часто характеризовался болью в груд- ной клетке колюще-давящего характера, сопро- вождавшейся чувством жара в груди (с распро- странением на лицо) и потливостью. Учитывая, что приступы стенокардии у таких пациентов возникали на фоне выраженных вегетативных расстройств, вероятно, атипичный характер сте- нокардических приступов был обусловлен на- рушением вегетативной регуляции.Анализ эхокардиографических данных пока- зал, что систолическая дисфункция встречалась значительно чаще в группе мужчин с ИБС и гипотестостеронемией по сравнению с больны- ми коронарной болезнью сердца без ВАд (47,6 против 17,8% случаев; р<0,05) и составляла 54,8 (50,5; 59)%, что было существенно ниже, чем в группах лиц с ИБС без ВАд (р<0,01) и в кон- трольной группе (р<0,001). Также выявлена умеренная отрицательная связь между уровнем общего тестостерона и размерами восходящего отдела аорты (R= -0,32; р=0,03), вертикальным размером обоих предсердий (R= -0,25; р=0,04) и конечным диастолическим размером левого желудочка (R= -0,28; р=0,006).Оценка эктопической активности миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГпоказал, что у больных ИБС с ВАд по сравне- нию с пациентами с нормальным уровнем тесто- стерона отмечалось большее количество супра- вентрикулярных (32,5 (15,5; 151) против 13 (5;55); р=0,04) и желудочковых экстрасистол (55,5(9; 437) против 16 (1; 89); р=0,03).При исследовании преходящих ишемиче- ских изменений ЭКГ по результатам холтеров- ского мониторирования у пациентов с ИБС корреляционный анализ позволил выявить от- рицательную связь средней силы между уров-нем общего тестостерона в крови и количеством безболевых эпизодов депрессии сегмента ST (R= -0,29; р<0,01).При исследовании дефекта перфузии в покое и после внутривенного введения АТФ по дан- ным сцинтиграфии миокарда в обеих основных группах получены сходные данные в виде до- стоверного увеличения общего дефекта перфу- зии, что свидетельствует о преходящей ишемии сердечной мышцы на фоне нагрузки (табл. 1).Нарушения перфузии миокарда по данным ОФЭКт у больных ИБС в покое и при нагрузке АтФ, Ме (25; 75%)Таблица 1(в % соотношении от общей площади кровоснабжения миокарда коронарными артериями)Бассейны коронарных артерийдефект перфузии в миокарде, %ИБС с ВАд (n=42)ИБС без ВАд (n=45)LAd LCx RCA TOTВ покое:0 (0; 20)15 (0; 36)#7 (0; 40)3 (2; 19)0 (0; 6)1,5 (0; 19)0 (0; 13)5,5 (0; 17)LAd LCx RCA TOTПри нагрузке:3 (0; 24)*19 (8; 53)13 (0; 39)7 (3; 25)***4 (0; 14)**15,5 (0; 28)***8 (0; 32)***10,5 (3; 22,5)***Примечание: *, **, *** - различия между показателями, полученными до и после нагрузки АТФ статистически значимы (* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001); # - различия между показателями в 1-й и во 2-й группах пациентов статистически значимы (# - р<0,05).Однако в группе с ИБС и ВАд значимый прирост дефекта перфузии миокарда был от- мечен только в зоне кровоснабжения левой нис- ходящей артерии (р<0,05) и при оценке сум- марного нарушения перфузии (р<0,001). При этом в группе с коронарной болезнью сердца без андрогенодефицита значительный прирост дефекта перфузии миокарда зафиксирован в зонах кровоснабжения как левой, так и правой коронарной артерии (р<0,01). Вероятно, полу- ченные результаты свидетельствуют о преобла- дании в группе мужчин с гипотестостеронемией крупноочаговых кардиосклеротических изме-нений и меньшей обратимости ишемических изменений.При межгрупповом сравнении больных ИБС с ВАд и без него у пациентов 1-й группы в по- кое выявлено значимое нарушение дефекта пер- фузии в зоне кровоснабжения левой огибающей коронарной артерии (р<0,05), что, по-видимому, является следствием большей зоны кардиоскле- роза в зоне перфузии данной артерии.По данным коронарографии, выполненной пациентам перед первым стентированием коро- нарных артерий, выявлена связь между уровнем свободного тестостерона крови и состояниемкоронарного русла. Так, у пациентов с ИБС и уровнем свободного тестостерона крови более 9 пг/мл количество баллов по шкале Syntaxcsore было достоверно меньше, чем при содержании свободного тестостерона крови менее 9 пг/мл: 21,50±2,22 баллов и 26,12±2,58 баллов соот- ветственно (р<0,05). Кроме того, пациенты с высоконормальным уровнем тестостерона реже подвергаются повторным оперативным вмеша-тельствам на сердце, таким как стентирование или аорто-коронарное шунтирование (R= -0,67; р=<0,05).На основании результатов клинического, лабораторного и инструментального обследо- вания пациентов, а также некоторых данных литературы составлена схема, отражающая осо- бенности патогенеза и течения ИБС у мужчин с возрастным андрогенодефицитом (рис. 1).Ранний атеросклероз артерийГипергликемияАбдоминальное ожирениеИнсулинорезистентностьГипертриглицеридемияУменьшение активности липопротеин- липазыУвеличение размеров предсердий и левого желудочкаДепрессивные расстройстваСнижение анаболических свойств тестостеронаВозрастной андрогенный дефицитСнижение половой функцииУменьшение парасимпатического тонуса ВНСУвеличение количества экстрасистолУскорение кардиосклеротических процессов в миокардеАтипичный характер ангинозной болиБезболевая ишемия миокардаСистолическая дисфункция миокардаРис. 1. Особенности развития кардиоваскулярных нарушений у мужчин с ИБС и ВАд.выводы.Снижение уровня тестостерона у мужчин с ишемической болезнью сердца сопровождается снижением фракции выброса левого желудочка и ассоциируется с субклинически выраженной депрессией.Ангинозный синдром у мужчин с ишемиче- ской болезнью сердца и андрогенодефицитным состоянием в 43% случаев имеет атипичный ха- рактер, также отмечается снижение показателей вариабельности сердечного ритма, характеризу- ющих суммарный эффект вегетативной регуля- ции кровообращения.У мужчин с ишемической болезнью сердца и андрогенодефицитом длительность безболевойдепрессии сегмента ST, количество суправентри- кулярных и желудочковых экстрасистол превы- шает показатели у лиц с ишемической болезнью сердца и нормальным уровнем тестостерона.У мужчин с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом 2 типа и нормальным уров- нем тестостерона выявлена отрицательная кор- реляция между уровнем общего тестостерона и количеством перенесенных операций по рева- скуляризации миокарда, а также по данным ко- ронарографии у лиц с уровнем свободного тесто- стерона менее 9 пг/мл отмечается более тяжелое поражение коронарных артерий, чем у пациентов с уровнем свободного тестостерона более 9 пг/мл.

作者简介

S Shustov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

V Kitsyshin

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

D Frolov

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

A Makarova

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

参考

补充文件