THE MODERN APPROACHES TO DIAGNOSIS AND LASER TREATMENTOF AGGRESSIVE POSTERIOR RETINOPATHY OF PREMATURITY

Cover Page

Abstract


Presented of сomparative results of diagnostics and laser treatment of 63 very premature born babies with aggressive posterior form of retinopathy of prematurity, divided into two groups: 1 (main) - 39 (62%) children to whom except standard ophthalmologic methods of research it was fluorescein angio- graphic of a retina with the pediatric retinal camera RetCam3; 2 (control) group made 24 (38%) the child without FA. The angiographic signs allowing to diagnose the beginning of a disease and its recur- rence are defined. Installed the difference in efficiency of laser treatment in groups: 87,2% in 1 group and 79,2% in the 2nd group. FA is a safety and high informational method in diagnostic and treatment process of aggressive posterior retinopathy at babies with the term of a gestation of 22-30 weeks is shown.

Введение. В результате огромных достиже- ний в области современной перинатальной ме- дицины, интенсивного развития высоких техно- логий в реанимации новорожденных сохранение жизни глубоко недоношенных детей становится достаточно обнадеживающим мероприятием, о чем свидетельствует последовательное сниже- ние младенческой смертности в РФ [1]. Одно- временно актуальной представляется пробле- ма сохранения зрительных функций у данной категории младенцев, представляющих группу высокого риска развития тяжелой ретинопатии недоношенных (РН), в частности задней агрес- сивной (ЗАРН), которая чаще других форм приводит к развитию терминальных стадий заболевания и необратимой слепоте с раннего детства. Этому способствуют как сложности в диагностике ЗАРН в связи с ее ранним ати- пичным развитием и молниеносным течением, так и трудности в лазерном лечении, связанные с определением сроков, объема хирургического вмешательства и контроля за его эффективно- стью [2,3]. Поэтому поиск возможностей опти- мизации лечебно-диагностического процесса при ЗАРН остается чрезвычайно актуальной задачей офтальмопедиатрии, решение которой позволит существенно снизить уровень детской инвалидности по зрению по причине РН.С начала 1960-х годов методика флюорес- центной ангиографии (ФАГ) стала основой диа- гностики в лечении сосудистых заболеваний сетчатки и широко применяется в офтальмоло- гической практике [4]. Благодаря возможностииспользования ретинальных педиатрических камер (RetCam) технология ФАГ в последние годы стала доступной в неонатальной офталь- мологии [5-9], а в ряде зарубежных клиник дан- ная методика включена в лечебно-диагностиче- ский стандарт оказания офтальмологической помощи недоношенным детям с активной РН. Учитывая отсутствие в отечественной научной литературе публикаций, посвященных опыту целенаправленного применения внутривен- ной ФАГ у глубоко недоношенных младенцев с ЗАРН считаем представление результатов на- шего многолетнего исследования актуальным и своевременным.Цель. Оценить роль ФАГ в лечебно-диагно- стическом процессе при ЗАРН у глубоко недо- ношенных младенцев.Материал и методы. Настоящее проспек- тивное исследование проводилось в условиях крупнейшего в РФ неонатального центра (на 188 коек, в том числе 68 коек - реанимацион- ные) при дГБ №1, где выхаживается 78% глу- боко недоношенных новорожденных Санкт- Петербурга. В период с июля 2012 г. по июль 2016 г. под нашим наблюдением находились 63 недоношенных ребенка с ЗАРН. Гестационный возраст (ГВ) пациентов варьировал от 22 до 30 недель (средний ГВ - 26,2±2,0 недель), сред- няя масса тела (МТ) при рождении составляла 890,9±264,5 г, а минимальная - 490 г. Абсолют- ное большинство детей - 49 (77,8%) родились с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), менее 1000 г.Исследуемые пациенты были разделены на две группы: 1 - основную и 2 - контрольную. В 1 (основную) группу включены 39 (62%) детей с ЗАРН, которым кроме стандартных офтальмо- логических методов обследования была выпол- нена ФАГ сетчатки до и после хирургического вмешательства с целью уточнения показаний к проведению ЛКС и контроля за её результата- ми; 2 (контрольную) группу составили 24 (38%) ребенка также с ЗАРН, которым скрининг, мо- ниторинг РН и ЛКС осуществляли стандартно, в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями «диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоно- шенных» (2013) и без использования ангиогра- фии сетчатки. Исследуемые группы сравнения были равнозначны по основным клиническим характеристикам (таб. 1).Таблица 1Сравнительные характеристики детей в группах исследованияГруппа детейКоличество детейГВсредний (нед.)МТ при рождении средняя (г)1 (основная)39 (62%)26,4±2,0903,2±258,82 (контрольная)24 (38%)25,9±1,9871,1±277,9Всего:63 (100%)26,2±2,0890,9±264,5Офтальмологическое обследование включа- ло: офтальмоскопию с помощью непрямого бино- кулярного офтальмоскопа («Heine», Германия) и набора асферичных линз; широкопольную ре- тинальную педиатрическую камеру экспертного класса RetCam3 («Clarity», США), оснащенную блоком для проведения флюоресцентной ангио- графии сетчатки и линзой с углом обзора глазно- го дна 1300. Максимальный мидриаз достигался однократной инстилляцией в оба глаза пациента лекарственного препарата «Мидримакс» (ком- бинация тропикамида 0,8% и фенилэфрина 5%) за 30 минут до начала процедуры.Лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) про- водили транспупиллярным (ТП) доступом с по- мощью аппаратов «IRIdEx» (США) с длиной волны 532 нм и 810 нм через налобный биноку- лярный офтальмоскоп в неонатальной операци- онной или непосредственно в условиях кувеза и не позднее 72 часов после выявления медицин- ских показаний. Параметры подбирались индиви- дуально: мощность в среднем составляла 200-250 мВт, время экспозиции - 0,1-0,2 сек. Применялась только панретинальная (сливная) методика ЛКС, а количество коагулятов зависело от площади ава-скулярной сетчатки. Оценку результатов лазерно- го лечения проводили через 5-7 дней, через 4-6 недель и через 12 недель. Анестезиологическую поддержку хирургического лазерного вмешатель- ства осуществляли с использованием эндотрахе- альной методики (кислород+севаран), местно - инстилляции 0,4% раствора инокаина.В качестве дополнительного метода исследова- ния в основной группе пациентов мы проводили ФАГ сетчатки до и/или после лазерного лечения. Все манипуляции, связанные с применением ФАГ, выполнялись поэтапно, согласно утвержденному внутрибольничному протоколу: получение раз- решения главных профильных специалистов Ко- митета по здравоохранению Санкт-Петербурга (неонатолог, детский офтальмолог) и Этического Комитета учреждения до начала исследования, заключение консилиума (в составе не менее двух врачей-офтальмологов, лечащего врача пациента и заведующего отделением) о необходимости про- ведения процедуры, оформление информирован- ного согласия родителя.Отбор детей для выполнения ФАГ осущест- влялся во время скрининга и мониторинга РН. К процедуре допускались только дети в стабиль- ном соматическом состоянии и после постановки пробы на определение чувствительности больно- го к флюоресцеину натрия (отсутствие аллерги- ческой реакции). Исследование выполнялось в условиях специализированного офтальмологи- ческого кабинета и в присутствие врача неона- толога-реаниматолога и не требовало общей ане- стезии. дополнительно резервировалась койка в отделении интенсивной терапии новорожденных для быстрого купирования неблагоприятной си- стемной реакции в случаи ее возникновения.Программное обеспечение RetCam3 позво- ляет получать цифровой видеоролик высокого качества в реальном времени, проводить пока- дровый просмотр, документирование и сохра- нение персональных ангиографических данных (изображений) пациента. Техника проведения ФАГ: после инстилляции местного анестетика и установки неонатальных векорасширителей, в локтевую вену ребенка через тефлоновый кате- тер в виде болюса вводился 10% раствор флюо- ресцеина натрия, после чего катетер промывали 2 мл физиологического раствора. доза красите- ля подбиралась индивидуально, в зависимости от фактической МТ ребенка (минимальная МТ на момент проведения ФАГ составляла 1230 г) из расчета в среднем 7,5 мг/кг. Вся процедура, включая подготовку к ней, длилась в среднем 10 минут. В момент введения контраста начиналинепрерывную видео регистрацию всех фаз ан- гиографии. Интерпретация полученных ангио- грамм основывалась на выявлении феноменов флюоресценции, которые отличаются от прояв- лений при нормальной ангиографии, в частно- сти - гипо-и гиперфлюоресценции [4].Статистическую обработку результатов иссле- дования проводили по программе Statistica 6,0.Результаты и обсуждение. Первичная ЛКС (№1) была проведена при достижении паци- ентами обеих групп в среднем 33,8±1,4 недель постконцептуального возраста (ПКВ). Среднее количество потребовавшихся лазеркоагулятов на один глаз пациентов в группах сравнениябыло достаточно велико, но различалось незна- чительно, что свидетельствует о локализации патологического процесса в зоне I глазного дна и широкой площади аваскулярной сетчатки, ха- рактерных для ЗАРН. Статистически значимая разница наблюдалась в длительности операции (табл. 2). Так на выполнение коагуляции в ос- новной группе в среднем затрачивалось 45,1±6,4 минут, что на 30% (13,6±3,2 мин.) меньше, чем в группе контроля - 58,7±9,6 минут. Однако эф- фективность ЛКС, характеризующаяся инду- цированным регрессом заболевания, в исследу- емых группах достоверно различалась: 87,2% в 1 группе и 79,2% во 2 группе (табл. 2).Таблица 2Сравнительные данные лазерного лечения в группах исследованияГруппа детейКоличество детейПКВ при ЛКС№1 (нед.)Кол-во лазерных коагулятов (среднее/1глаз)длительность операции (мин.)Эффективность ЛКС139 (62%)33,8±1,22420,9±572,545,1±6,4 *34 (87,2%) *224 (38%)33,8±1,72399,8±758,958,7±9,619 (79,2%)Всего63 (100%)33,8±1,42413,2±640,751,9±8,053 (84,1%)Примечание. * - отличие от исходных данных статистически достоверно, р<0,05.Несмотря на то, что использовалась единая методика проведения коагуляции (панретиналь- ная ТП ЛКС), сроки выполнения хирургическо- го лечения и объем существенно не отличались в исследуемых группах эффективность лечения в 1 группе была на 8,0% выше, чем во 2 группе. Более высокий результат первичного лазерно- го лечения в 1 группе был достигнут благода- ря применению ФАГ до ЛКС, что позволило в ходе исследования обнаружить ряд значимых для ранней диагностики РН сосудистых изме- нений сетчатки, которые невозможно было объ- ективно определить стандартными способами обследования. В частности, на флюоресцентных ангиограммах легко определялись границы ва- скуляризированной и аваскулярной сетчатки, обозначалась конкретная площадь патологиче- ского процесса. Это повлияло на выбор тактики хирургического вмешательства с проведением адресной ЛКС и дополнительной коагуляцией областей ишемии сетчатки и зоны у сосудистых аркад перед фиброваскулярной пролиферацией, благодаря чему нам удалось сократить не только время операции, но и длительность наркоза.Наиболее значимым ангиографическим при- знаком ЗАРН было появление множественных локальных участков гиперфлюоресценции -«клубочки Флинна», описанных G. Anselmetti,P.E. Bianchi et al. (2008). данный феномен под- тверждает наличие перфузии - повреждение эндотелия новообразованных сосудов с проса- чиванием красителя в стекловидное тело и ука- зывает на максимальную активность и агрес- сивностт процесса (рис. 1).цветное изображение глазного днаАнгиограмма сетчатки, поздняя венозная фазаРис. 1. Задняя агрессивная РН, активная фаза, зона 2 (контуром показаны сливные участкигиперфлюоресценции - клубочки Флинна; стрелки указывают на артериовенозные шунты)Одним из характерных ранних признаков развития ЗАРН стало формирование «обнажен- ных» артериовенозных шунтов (рис. 1,2), место- нахождение которых четко просматривалось на ангиограммах и позволило менее травматично выполнить коагуляцию данных участков без развития интра- и послеоперационных ослож- нений (геморрагий и экссудации).ки гипофлюоресценции, окруженные ореолом гиперфлюоресценции (рис. 3). Эти «окончатые» дефекты отражали неравномерное заполнение сетчатки красителем, являющиеся признаком нарушения периартериального капилярного русла сетчатки [8]. Отсутствие ретинальных сосудов в этой области свидетельствовало об ишемии сетчатки. Такие зоны легко можно было пропустить при непрямой бинокулярной офтальмоскопии и при выполнении ЛКС. Наш опыт показал, что впоследствии, именно на«пропущенных» участках появлялась репроли- ферация, указывающая на дальнейшее прогрес- сирование процесса и приводящая к развитию терминальных стадий болезни.цветное изображение глазного днацветное изображение глазного днаАнгиограмма сетчатки, поздняя венозная фаза Рис. 2. Задняя агрессивная форма РН, активная фаза,зона 1 (стрелкой показана макулярная зона, контуром - участок ишемии сетчатки и артериовенозные шунты)Кроме того, с помощью ФАГ мы смогли объ- ективно оценить состояние макулярной зоны глазного дна. У большинства детей с ЗАРН определялась неоваскуляризация в макуле (рис. 2), которая сохранялась и после полного регрес- са РН. По данным d. Lepore, F. Molle (2011), со- суды в макуле полностью не исчезают у детей с ГВ менее 30 недель, что впоследствии может являться анотомическим признаком глубокой незрелости ребенка. другим проявлением за- болевания в этой зоне были очаги гиперфлюо- ресценции, свидетельствующие об экссудации, т.е. вовлечении макулы в патологический про- цесс. Установленные особенности принимались во внимание при проведении ЛКС, так как из- вестно, что повреждение макулы может отрица- тельно повлиять на формирование зрительных функции ребенка в будущем [11].Иногда на ангиограммах были видны участ-Ангиограмма сетчатки, фаза рециркуляцииРис. 3. Задняя агрессивная форма РН, активная фаза, зона 2 (контуром показана зона ишемии сетчатки).Сравнительный анализ ангиограмм и цвет- ных изображений глазного дна, полученных с помощью RetCam3, у исследуемых детей де- монстрирует преимущество в своевременном обнаружении начала репролиферации (рис.4). В основной группе по данным ангиографиче- ских изображений у 21 (53,8%) ребенка была выявлена плоская неоваскуляризация как реци- див РН, что потребовало проведения дополни- тельной коагуляции пациентам в среднем ПКВ37,1±5,1 недель. После второго этапа хирурги- ческого вмешательства у абсолютного большин- ства 17 (81,0%) детей произошел индуцирован-цветное изображение глазного днаАнгиограмма сетчатки, поздняя венозная фаза Рис. 4. Задняя агрессивная форма РН, состояние через1 месяц после ЛКС №1, прогрессирование процесса (стрелками указана неоваскуляризация).ный регресс. Во 2 группе повторному лазерному лечению было подвергнуто 3 (12,5%) ребенка с прогрессирующим течением РН, завершившем- ся регрессом в 2 (66,7%) случаях. Таким обра- зом, с помощью контроля ФАГ при повторной ЛКС в основной группе благоприятный исход был на 14,7% выше, чем в группе сравнения. В 91,7% случаев второй этап лазерного лечения выполнялся под местной анестезией в виду минимального объема и времени проведения хирургического вмешательства (на локальные участки сетчатки), но в присутствии врача-реа- ниматолога.При выполнении всех серий ФАГ сетчатки у 39 пациентов с глубокой незрелостью организ- ма ни в одном случае не было зарегистрировано серьезных осложнений, связанных с побочным эффектом красителя. Отмечалось лишь времен- ное (в течении суток) окрашивание кожных по- кровов и склеры глаз, изменение цвета мочи.Заключение. В результате проведенного ис- следования, установлена безопасность и высо- кая информативность метода ФАГ у младенцев с РН, в том числе с ЭНМТ при рождении. Выяв- лены уникальные особенности ангиографиче- ской картины сетчатки, типичные для глубоко недоношенных детей с тяжелой задней агрес- сивной формой РН, учет которых позволяет вболее ранние сроки объективно визуализиро- вать и диагностировать начало болезни, четко определить признаки рецидива или регресса РН и своевременно, в полном объеме осущест- влять этапы лазерного хирургического лечения. данный подход к лечебно-диагностическо- му процессу ЗАРН обеспечивает повышение благоприятных исходов лечения, сохранение зрительных функций и, в целом, улучшение качества жизни данной сложной категории па- циентов и их семей.

E I Saidasheva

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov; Children's Hospital №1

S V Buynovskaya

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov; Children's Hospital №1

F V Kovshov

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov; Children's Hospital №1

Y V Levadnev

Children's Hospital №1

  1. Сайдашева, Э.И. Принципы организации офтальмонеонатальной помощи в СанктПетербурге /Э.И. Сайдашева [и др.] // Рос. педиатр. офтальмол., 2012. - №2.- С. 3943.
  2. Катаргина, Л.А. Ретинопатия недоношенных, современное состояние проблемы и задачи организации офтальмологической помощи недоношенным детям в РФ / Л.А. Катаргина //Рос. педиатр. офтальмол., 2012. - №1. - С. 57.
  3. Сайдашева, Э.И. Ретинопатия недоношенных: особенности течения и результаты лечения у детей со сроком гестации менее 27 недель / Э.И. Сайдашева [и др.] // Рос. педиатр. офтальмол., 2015. - №2. - 2832.
  4. Дитмар, С. Флюоресцентная ангиография в офтальмологии / С. Дитмар, Ф.Г. Хольц; пер. с англ. под ред. проф. М.М. Шишкина, А.А. Казарян. - М.: «ГЭОТАРМедиа», 2011. - С. 126130.
  5. Ng, E. Fundus Fluorescein Angiography in the screening for and management of Retinopathy of Prematurity / E. Ng, B. Lanigan, M. O'Keefe // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 2006. - Vol. 43. - №3. - 8590.
  6. Anselmetti, G. Retinopathy of Prematurity / G. Anselmetti, P.E. Bianchi, E. Giacosa // Atlas ophthalmoscopy and fluorescein angiography, 2008. - P. 2729.
  7. Azad, R.I. Role of intravenous fluorescein angiography in early detection and regression of retinopathy of prematurity / R.1. Azad [et al.] // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 2008; 45 (10): 36-9.
  8. Lepore, D. Atlas of fluorescein angiographic findings in eyes undergoing laser for retinopathy of prematurity / D. Lepore [et al.] // Ophthalmol., 2011. - Vol. 118. - №1. - P. 168175.
  9. Сайдашева, Э.И. Информативность флюоресцентной ангиографии сетчатки в диагностике ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева [и др.] // Сб. науч. тр. науч.практ. конференции с международным участием «Ретинопатия недоношенных». М., 2013. - С. 118121.
  10. Федеральные клинические рекомендации (Национальный протокол) «Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных» // Рос. педиатр. офтальмол., 2015. - №1. - С. 5460.
  11. Коголева, Л.В. Структурнофункциональное состояние макулы при ретинопатии недоношенных / Л.В. Коголева, Л.А. Катаргина, Я.Л. Рудницкая // Вестник офтальмол., 2011. - №6. - С. 2529.j

Views

Abstract - 148

PDF (Russian) - 85

Cited-By


CrossRef     2 citations

  • Saidasheva EI, Biyanovskaya SV, Kovshov FV, Petrachkova MS, Dolgova OS, Levadnev YV. Drug-induced mydriasis in infants born at different gestation terms. Ophthalmology journal. 2018;11(4):85. doi: 10.17816/OV11485-92
  • Saidasheva EI, Buynovskaya SV, Kovshov FV, Levadnev YV, Shishkanova OY. The Fluorescein Angiographic Signs of Aggressive Posterior Retinopathy of Prematurity. Ophthalmology in Russia. 2019;16(1S):61. doi: 10.18008/1816-5095-2019-1S-61-67

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Saidasheva E.I., Buynovskaya S.V., Kovshov F.V., Levadnev Y.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.