EVOLUTION OF THE FRAILTY CONCEPT

Full Text

ВведениеНаселение земли становится старше с каж- дым годом. В 2012 году общее число людей, проживающих на нашей земле, насчитывало 7 миллиардов, из них 562 миллиона (8.0%) были старше 65 лет. Три года спустя доля пожилого населения земли увеличилась на 55 миллионов и составила уже 8.5%[1]. Опираясь на разрабо- танный ООН сценарий демографического раз- вития со средним уровнем рождаемости, к 2050 году мы можем ожидать двукратного увеличе- ния доли лиц старше 65 лет, тогда как общая популяция Земли может увеличиться лишь на 34% [1]. данная тенденция старения общества отмечается и в России. По данные Росстата, в пе- риод с 2006 по 2015 год доля пожилого населения (население в возрасте старше трудоспособного) в Российской Федерации увеличилась на 20%, в то время как общая численность жителей России за этот период увеличилась только на 2% [2]. К 2031 году доля пожилого населения в Российской Фе- дерации может достичь 28,7% [2].Тенденции старения населения сопряжены с рядом рисков. К числу таких рисков относятся, например, риски увеличения расходов бюджет- ной системы на финансирование социальных обязательств, включая обязательства в области пенсионного обеспечения, социального и ме- дицинского страхования, социального обслу- живания пожилых людей и риски, связанные с недостаточно полным и точным учетом потреб- ностей пожилого человека [3]. Пожилое населе-ние очень разное. Одни люди доживают до пре- клонного возраста, сохраняя способность жить независимо от помощи посторонних лиц, имеют мало хронических заболеваний, остаются физи- чески активными c высоким уровнем когнитив- ных функций. другие, напротив, имеют значи- тельное снижение физических и когнитивных функций, теряют способность жить независимо от окружающих, имеют более высокий риск го- спитализаций и осложнений течения различных хронических заболеваний [4]. Следовательно, нам необходимы инструменты, чтобы выявлять на ранних этапах тех, кто находится в группе ри- ска ухудшения состояния здоровья.История развития концепции старческой астенииПервые попытки стратифицировать по- пуляцию пожилых людей были предприняты Марджори Уоррен (Marjory Warren) в начале xx века. Уоррен была одной из первопроход- цев гериатрической службы в Великобритании. В своей статье, вышедшей в свет в 1943 году в Британском медицинском журнале, она, во- первых, впервые предложила ввести в клини- ческую практику различный подход к стацио- нарной помощи пожилым людям, поскольку, по ее мнению, они имели специфические по- требности, отличные от людей более молодо- го возраста [5-7]. Во-вторых, она была первой, кто предложил ввести такую специальность, как гериатр, а также создать квалифицирован-ную многопрофильную команду, состоящую из медсестер, терапевтов, физиотерапевтов, со- циальных работников, а также врачей других специальностей, подготовленных для работы с пожилыми людьми. В-третьих, она была увере- на, что пространства клиник для пожилых па- циентов должны быть специально оборудованы с учетом их потребностей и безопасности, а ак- тивизация и социализация пожилых пациентов должна быть начата как можно раньше. И, на- конец, она предложила разделять пожилых па- циентов на несколько групп [6, 7]:пожилые люди с хроническими заболева- ниями, но относительно мобильные, которые могут обслуживать себя самостоятельно и мо- гут требовать помощи только при подъеме по лестницам;пациенты с хроническими заболеваниями и недержанием мочи;пациенты с хроническими заболеваниями и недержанием мочи, прикованные к кровати;пациенты с деменцией или спутанностью сознания, требующие кроватей со ограничите- лями для их собственной безопасности, но не буйные и не раздражающе других пациентов;пациенты с деменцией, требующие изоля- ции от других пациентов.Введение новой системы классификации по- жилых пациентов позволило внедрить новые, полезные виды вмешательства для различных категорий этих больных, а также значительно улучшить качество их медицинского обслужи- вания [5]. Модель лечения пожилых пациентов, предложенная Уоррен, была прежде всего ос- нована на уходе за ногами, зубами, коррекции зрения, питания, нормализации сна, а также профилактике снижения способности к само- обслуживанию в повседневной жизни [5, 6]. Таком образом, ее работы заложили основу для создания не только специальности «гериатр», но и для комплексной гериатрической оценки, и разработки моделей прогнозирования рисков дальнейшего снижения физических и когнитив- ных функций, инвалидности, смерти и других неблагоприятных исходов у пожилых групп на- селения [7].Термин старческая астения («хрупкость») (с англ. Frailty) и концепция старческой астении, в качестве модели позволяющей предсказать развитие снижения когнитивных и физических функций у пожилых людей, в научных статьях стала появляться около 50 лет назад [8], но в те- чение первых двадцати лет это было лишь от 1 до 4 публикаций в год. В 1974 году чарльз Ф.Фэйхи (Charles F. Fahey) и Федеральный совет по проблемам старения (the Federal Council on Aging) в Соединенных Штатах Америки ввел термин “frailty” для специальной группы пожи- лых людей со “значительными физическими, когнитивными и эмоциональными нарушения- ми, нуждающихся в дополнительном внимании” [9, 10]. В 1978 году Федеральный совет по про- блемам старения определил пожилых людей со старческой астенией, как "людей, обычно, но не всегда, в возрасте старше 75 лет, которые из-за накопления различных хронических заболева- ний, часто требуют одной или нескольких вспо- могательных услуг для того, чтобы справиться с повседневной жизнью".Значительный рост публикаций, посвящен- ных проблеме старческой астении, стал заметен в начале 90-х годов прошлого века. В это вре- мя старческая астения часто определялась как функциональная зависимость в повседневной деятельности, связанная с хроническими за- болеваниями и их осложнениями. Например, статьи Паулсона (Pawlson) были посвящены проблеме коморбидности у пациентов со стар- ческой астенией, МакАдам (MacAdam) опи- сывал пациентов со старческой астенией, как пациентов со множеством хронических заболе- ваний, а Уильямс (Williams) видел их, как паци- ентов, требующих длительной госпитализации из-за их хронических заболеваний [11-13]. В тоже время стали появляется и первые попытки отделить понятие старческой астении от комор- бидности. Вудхаус (Woodhouse) с коллегами в своей статье “Кто такие пациенты со старческой астенией?” дали следующее определение этому термину: “Пациенты со старческой астенией - это пожилые люди, старше 65 лет, нуждающиеся в посторонней помощи при выполнении повсед- невных задач, чаще всего находящиеся в домах престарелых, не имеющие явной сердечной, дыхательной, печеночной и почечной недоста- точности или других серьезных заболеваний, которые могут быть выявлены при лабораторном обследовании. Эти пациенты могут требовать ре- гулярного медикаментозного лечения. Условия, способствующие старческой астении, обычно включают болезнь Альцгеймера, острое наруше- ние мозгового кровообращения, болезнь Паркин- сона, остеопороз, остеоартроз и переломы”[14].В 1992 году Бухнер (Buchner dM) и Вагнер (Wagner EH) полностью пересмотрели опреде- ление старческой астении, предложенное ранее. Они определили старческую астению как об- ратимое состояние, характеризующееся сниже-нием общего физиологического резерва функ- ционирования организма, связанного также со снижением неврологического контроля (сниже- ние способности выполнять сложные функци- ональные задачи), уменьшением механической прочности (например, снижение силы мышц), и снижения скорости метаболизма и регенерации тканей. В своих работах они рекомендовали (1) проводить периодический мониторинг основ- ных физиологических показателей старческой астении, (2) профилактику снижения физио- логических резервов организма, (3) прогнози- рование эпизодов снижения внутренних резер- вов организма, и (4) устранение препятствий на пути восстановления после эпизодов времен- ной иммобилизации пожилых людей в качестве превентивных мер против развития старческой астении [15].Современные представления о старческой астенииНа сегодняшний день предложено около 300 различных маркеров, многочисленные функ- циональные тесты, опросники и индексы для диагностики старческой астении. Тем не менее, валидность, надежность и целесообразность использования данных моделей в ежедневной клинической практике остаются до конца не яс- ными [16-24]. чаще всего, старческая астения сейчас определяется как состояние снижения общего внутреннего резерва организма, а так- же нарушения работы нескольких физиологи- ческих систем, что ведет к повышенному риску развития неблагоприятных исходов, таких как падения, снижение подвижности, медленное восстановление после любых заболеваний, сни- жение независимости от посторонней помощи в повседневной жизни и повышение риска го- спитализаций, инвалидности и смерти. Распро- страненность старческой астении среди людей старше 65 лет зависит от использованной в ис- следованиях модели диагностики - от 4.0% до 59.1% [23]. Большинство моделей старческой астении в процессе диагностики охватывают семь основных областей: состояние питания, уровень физической активности или мобиль- ности, силу мышц или скорость утомляемости, когнитивный и эмоциональный профиль паци- ентов, социальный статус или зависимости в повседневной жизни от посторонней помощи, коморбидность и проблемы, связанные с нару- шением зрения или слуха [16-19, 21, 22].Все предложенные модели можно объеди- нить в три основные группы: фенотипическаямодель старческой астении, модели накопле- ния дефицита или индексы старческой астении (frailty index) и опросники для диагностики старческой астении.Фенотипическая модель старческой астении и саркопении: два различных состояния или одно и тоже?Фенотипическая модель старческой асте- нии впервые была предложена Линдой Фрид (Fried L) в 2001 году, и она оценивает толь- ко физическое состояние пожилого человека. Модель Линды Фрид использует 5 критериев для диагностики: слабость, оцениваемая путем проведения динамометрии, снижение скорости ходьбы, низкий уровень физической активно- сти, быстрая утомляемость и непреднамеренное снижение веса [16]. В свою очередь, саркопения определяется как возрастное атрофическое де- генеративное изменение скелетной мускулату- ры, приводящее к постепенной потере мышеч- ной массы и силы [25]. В табл. 1 представлены критерии диагностики саркопении. рекомендо- ванные Рабочей группой по изучению саркопе- нии (European Working Group on Sarcopenia in Older People) [25].Таблица 1Методы диагностики саркопении в клинической практики, рекомендованные Рабочей группой по изучению саркопении [25]Масса скелетной мускулатурыдвухфотонная рентгеновская абсорбциометрияБиоимпендансный анализ Антропометрия*Сила скелетной мускулатурыдинамометрияПиковая скорость выдоха**Функциональные возможности мышечной тканиSPPB-тестТест на определение скорости ходьбыТест “Встань и иди”*Расчеты, основанные измерении окружности плеча, голени и толщины кожной складки. Минус метода - высокий риск ошибки для при произведении расчетов.**Пиковая скорость выдоха рекомендуется для использования диагностики снижения мышечной силы только в научных исследованиях.Таким образом, снижение силы мышц и низ- кий уровень физической активности являют- ся краеугольным камнем для диагностики как саркопении, так и фенотипической старческой астении (Рис. 1) [16, 25]. Кроме того, в ориги-нальном исследовании Линды Фрид непред- намеренное снижение веса в качестве маркера диагностики старческой астении было найден только у 6% участников и единственными до- минантными маркерами для определения стар- ческой астении были слабость и низкая физиче- ская активность [16].Рис. 1. Общие черты старческой астении и саркопенииТак все же, саркопения и старческая астения - это одно заболевание или два разных? Саркопе- ния чаще была объектом исследований в области фундаментальной науки, в то время как в клини- ческой практике гораздо больше внимания было уделено проблеме старческой астении [26]. Одна- ко, присмотревшись мы находим много общих де- талей в патогенезе обоих этих состояний [16, 27]. Оба, саркопения и фенотипическая модель стар- ческой астении, были идентифицированы в каче- стве маркеров смерти, увеличения риска развития зависимости от посторонней помощи, госпитали- заций и других неблагоприятных исходов среди пожилых людей [16, 25, 26]. Кроме того, многие из неблагоприятных исходов фенотипической моде- ли старческой астении, таких, как повышенный риск падений и переломов, инвалидности, потери независимости и снижение физической функции, вероятно, опосредуется саркопенией. Таким об- разом, саркопения является центральным био- логическим субстратом фенотипической моде- ли старческой астении [26].Факторами риска развития старческой асте- нии являются наличие нескольких хронических заболеваний, хронического воспаления, сни- жение силы мышц, нарушение работы опорно- двигательной системы, снижение иммунной функции, прием 5 и более лекарственных пре- паратов, депрессия, снижение когнитивных функций, зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни, госпитализации, низкий социально-экономический статус [16, 28, 29].Модель накопления дефицитов, или индекс старческой астении, и опросники для диагностики старческой астенииВ отличие от фенотипической модели стар- ческой астении, модель накопления дефици- тов оценивает не только физическое состояние человека, но и когнитивный, эмоциональный, социальный статус пожилого человека, коли- чество сопутствующих заболеваний, степень зависимости от посторонней помощи и т.п. А "дефицит" в рамках этих моделей определяется как любая болезнь, знак, симптом, отклонение в лабораторных или функциональных тестах [17, 19, 30, 31]. Большое количество “дефицитов” приводит к более высокому индексу старческой астении, что указывает на более уязвимое состо- яние и высокий риск развития неблагоприятных исходов. Модель, основанная на использовании различных опросников для диагностики старче- ской астении, очень близка к модели накопле- ния дефицитов, но использует лишь опросники, которые учитывают субъективное восприятие различных “дефицитов” пожилыми людьми или их родственниками [18, 32-34].Возможная взаимосвязь различных моде- лей старческой астении представлена на рис. 2. Сравнивая все три модели, мы можем видеть, что модели накопления дефицитов/опросни- ки, по сути, включают в себя фенотипическую модель старческой астении и факторы риска ее развития. В свою очередь, маркеры фенотипиче- ской модели старческой астении способствуют увеличению силы и интенсивности негативного воздействия самих факторов риска. Кроме того, любые неблагоприятные последствия развитияРис. 2. Взаимосвязь различных моделей старческой астениистарческой астении способствуют как усилению тяжести течения самой старческой астении, так и увеличению силы ее факторов риска [35].Маркеры старческой астении или ее исходы?Первоначально концепция старческой асте- нии была предложена в качестве модели, от- ражающей истощение внутренних резервов организма и позволяющей прогнозировать вы- сокий риск смертности и других неблагопри- ятных исходов у пожилых людей [16]. Тем не менее, критерии, используемые для диагности- ки старческой астении, были основаны на ста- тистических данных, которые на самом деле не отражают истинные резервы жизнеспособно- сти человеческого организма[35]. Кроме того, следует учитывать, что под неблагоприятными исходами у пожилых людей можно понимать любые состояния, имеющие значение для паци- ентов, их родственников и врачей [36]. Согласно рекомендациям Американского национально- го института по проблемам старения (National Institute on Aging), это могут быть любые из- менения физического, психического и общего состояния здоровья пожилых людей: прогрес- сирование течения хронических заболеваний, снижение уровня физической активности, по- явление зависимости в повседневной жизни от окружающих людей, хронические боли, травмы, недержание мочи, падения, госпитализации, по- требность в приеме большего количества меди- каментов и т.п. [36]. Таким образом, все маркеры старческой астении можно рассматривать как в качестве предикторов неблагоприятных исходов, так и как неблагоприятные исходы сами по себе.Концепция развития моделейдля прогнозирования неблагоприятных исходов у пожилыхКак мы уже упоминали выше, распростра- нённость синдрома старческой астении среди лиц пожилого возраста зависит от использован- ной модели для диагностики этого состояния. Наименьшая распространенность старческой астении была выявлена при использовании фе- нотипической модели и значительно выше при использовании модели накопления дефицита или опросников для диагностики этого состоя- ния[23]. Кроме того, модели разработанные для диагностики старческой астении в одной попу- ляции, могут быть не валидны в других популя- циях[24]. В связи с этим, в предыдущих наших исследованиях нами было предложено работатьне над дальнейшей валидизацией различных мо- делей старческой астении в российской популя- ции, а над развитием новых моделей прогнози- рования неблагоприятных исходов в популяции пожилых людей [24, 37]. Использование в кли- нической практике моделей прогнозирования рисков различных неблагоприятных исходов позволяют оценить вероятность наличия (диа- гностические модели) или риска развития (мо- дель прогнозирования риска) у индивидуума определенного заболевания или любого другого неблагоприятного исхода (смерти, госпитализа- ции, переломов и т.п.), а также помочь в приня- тии решений относительно тактики дальнейше- го обследования и лечения [38, 39]. Подобные модели широко используются в клинической практике для предсказывания риска переломов [40], оценки суммарного сердечно-сосудистого риска [41], риска венозных тромбоэмболиче- ских осложнений [42] и т.п.ЗаключениеТаким образом, несмотря на растущую актуаль- ность проблемы, усилия медицинского сообще- ства и важность выявления на ранних этапах раз- вития старческой астении среди людей старшего возраста, сама суть данного синдрома остается до конца не ясной и требует дальнейших исследова- ний для понимания ее патогенеза и диагностики.

About the authors

A V Turusheva

université Catholique de Louvain

E V Frolova

North-Western State medical university named after I.I. Mechnikov

J M Degryse

université Catholique de Louvain

References

Supplementary files