PROSPECTS OF ULTRASONOGRAPHY APPLICATION FOR PARATHYROID GLANDS ASSESSMENT IN PATIENTS WITH SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM

Full Text

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) пред- ставляет собой важнейшее осложнение хрониче- ской болезни почек (ХБП) [1-3]. Возрастающая доступность заместительной почечной терапии приводит к увеличению количества пациентов терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный пе- ритонеальный диализ или гемодиализ, в резуль- тате количество больных страдающих ВГПТ, в последние годы существенно возросло [2, 4, 5]. Лечение данной категории больных перво- начально осуществляется с помощью консерва- тивных методов, однако при развитии необрати- мых изменений в ткани паращитовидных желез (ПщЖ) и отсутствии эффекта консервативных мероприятий, неизбежно встает вопрос о прове- дении хирургического лечения. Однако грань, после которой следует переходить к оператив- ному лечению, до настоящего времени четко не определена. Различные исследователи предлага- ют использовать для этого такие критерии, как концентрация паратиреоидного гормона (ПТГ), выраженность клинической картины, размеры ПщЖ [6-8]. В то же время активное использо- вание современных препаратов - кальцимиме- тиков способствовало снижению роли оценки уровня ПТГ в качестве маркера низкой эффек- тивности консервативной терапии, поскольку эти лекарственные средства «сдерживают» кон- центрацию ПТГ при наличии в ПщЖ необра- тимых аденоматозных изменений. В то же время оценка подобных сдвигов может быть выполнена с помощью ультрасонографии [6, 9, 10]. ВГПТ представляет собой сравнительно ча- стое осложнение хронической болезни почек, с трудом поддающееся лечению, сопровождаю- щееся высокой морбидностью и смертностью вследствие выраженной остеодистрофии и каль- цификации сосудов. Это патологическое состо- яние может быть резистентным к лекарственной коррекции гиперфосфатемии. Несмотря на то, что ряд авторов считают, что таким пациентам показано выполнение паратиреоидктомии, в то же время результаты хирургического лечения остаются сомнительными: частота рецидивов Том 9 № 3 2017 65 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ заболевания составляет, по разным данным, от 10 до 30%. При этом, выполнение вмешатель- ства может осложнять ряд факторов: наличие дополнительных паращитовидных желез, их эктопическое расположение, что наблюдается соответственно в 13 и 22% случаях [11-13]. В связи с этим визуализация с целью определения локализации паращитовидных желез крайне важна. В настоящее время многие авторы пола- гают, что результаты ее могут оказывать суще- ственное влияние на эффективность лечения гиперпаратиреоза. Целью данного исследования был анализ ли- тературных данных о возможностях ультразву- кового исследования паращитовидных желез в дифференциальной диагностике и определении тактики лечения вторичного гиперпаратиреоза. В настоящее время гиперплазия ПщЖ мо- жет быть диагностирована с помощью ряда методов, в том числе сцинтиграфии, ультра- звукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии и магнитно-резонансной томогра- фии (МРТ) [6, 8, 14]. При этом УЗИ все чаще применяется для оценки состояния ПщЖ при ВГПТ [6, 9, 15-17]. Сведения о чувствительно- сти эхографии в отношении обнаружения ги- перплазированных ПщЖ варьируют, разные авторы приводят уровни от 48 до 94 % [18, 19]. При этом отмечают, что применение УЗИ по- зволяет выявить 70-80% измененных желез [20- 22]. Продемонстрировано, что одновременное использование УЗИ и сцинтиграфии повышает чувствительность диагностики до уровня 81- 98% [19, 23, 24, ]. Например, по данным Fuster d. et al. (2008) чувствительность применения при ВГПТ этих методов по отдельности соста- вила 60%, тогда как при комбинированном ис- пользовании УЗИ и сцинтиграфии повысилась соответственно до 81 и 71% [23]. В связи с этим многие исследователи рассматривают приме- нение комплекса методов в качестве оптималь- ного варианта диагностики гиперпаратиреоза, особенно в тех случаях, когда использование одного метода не позволяет обнаружить ПщЖ, а также когда параметры визуализированных ПщЖ не коррелируют с изменениями кон- центрации паратгормона [12, 15, 24]. Так, в ис- следовании Vulpio C. et al. (2016) показано, что применение эхо- и сцинтиграфии способствует снижению временных затрат перед выполнени- ем паратиреоидэктомии, а также позволяет до выполнения вмешательства выявлять наличие дополнительных ПщЖ (в 10% случаях), эк- топированных желез (в 29% случаях), а в 24% случаев - определить сопутствующие узловые образования и в щитовидной железе [19]. В ретроспективном исследовании Saengsuda Y. (2012) с участием 71 пациента со вторичным ГПТ на фоне ХБП (в котором, однако, не при- менялась КТ) было показано, что точно локали- зацию паращитовидных желез удалось опреде- лить у 63,6% больных [25]. Несмотря на то, что при применении КТ па- циенты подвергаются воздействию контрастного вещества и облучения, есть мнение, что КТ мо- жет оказаться более чувствительным, чем УЗИ, в отношении оценки локализации паращитовид- ных желез при ГПТ. В двух исследованиях было показано, что КТ обладает в этом отношении до- статочно высокой чувствительностью [26]. В проспективном исследовании Mohammadi A. et al. (2012) чувствительность УЗИ, сцинти- графии (СГ) и сочетания УЗИ и СГ составила 54%, 25% и 45%, соответственно [27]. Недавно проведенный мета-анализ, в который было вклю- чено 24 исследования с участием 471 пациента, показал, что чувствительность СГ при опреде- лении локализации гиперплазированных желез у пациентов с ВГПТ составляет 58% [28]. Кроме того, было показано, что более низко располо- женные паращитовидные железы обнаружива- ются чаще, чем более высоко расположенные, что было подтверждено и другими авторами [29]. Верхние паращитовидные железы могут распо- лагаться более низко и глубоко по отношению к середине правой и левой долей щитовидной же- лезы (4%), могут обнаруживаться выше верхне- го края щитовидной железы, либо на его уровне (3%). Крайне редко верхние ПщЖ обнаружива- ются в заглоточном (1%) или ретроэзофагеаль- ном (1%) пространствах, или непосредственно в ткани щитовидной железы (0,2%) [29]. Безусловно, вариабельность анатомии ПщЖ затрудняет применение методов визуализации. Определение локализации всех паращитовид- ных желез при ВГПТ представляется доста- точно сложной задачей, так как прямой зави- симости между гиперплазией паращитовидных желез и степенью выраженности ГПТ нет. Этим же объясняются расхождения в результатах ис- следований. Кроме того, в рамках различных исследований, определение локализации пара- щитовидных желез производилась с помощью различной аппаратуры, а полученное изображе- ние интерпретировалось хирургами и радиоло- гами разной квалификации [19]. Показана высокая информативность приме- нения цветокодирующих методов исследования, 66 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ способствующих увеличению информативно- сти эхографии при обследовании на предмет па- тологии ПщЖ [27, 30]. В работе Onoda N. et al. (2003) было продемонстрировано, что исполь- зование комплексного УЗИ с энергетическим допплеровским картированием (Эд) позволило выявить 63 из 70 удаленных желез, таким об- разом, чувствительность метода была на уровне 90% [31]. Mohammadi A. et al. (2012) отметили увеличение точности диагностики состояния ПщЖ у больных ВГПТ при использовании ре- жима цветового допплеровского картирования (ЦдК). При этом значение показателя возросло с 76% при использовании только В-режима до 83% при применении режима ЦдК [27]. Сопоставление информативности УЗИ в от- ношении выявления ПщЖ, а также сравнение стоимости и доступности этого метода со сцин- тиграфией способствовало тому, что в качестве основного метода обследования во время предо- перационной подготовки больных была опреде- лена эхография [22]. Большинство исследова- телей полагают, что иные методы визуализации следует использовать у больных с наличием клинико-лабораторных проявлений гиперпа- ратиреоза при неидентифицированных ПщЖ и при подозрении на наличие эктопированных желез [22, 32]. В значительной мере чувствительность УЗИ при данной патологии определяется размером измененных ПщЖ [20]. Результаты работы Mihai R. et al. (2009) свидетельствуют, что УЗИ позволяют выявить до 95% аденом массой более 1000 мг, но лишь 50% желез массой < 200 мг [21]. Во многом выраженная вариабельность гипер- плазированных ПщЖ при ВГПТ способствует более низкой чувствительности УЗИ по срав- нению с соответствующими характеристиками метода при первичном гиперпаратиреозе. чаще всего сложности диагностики обусловлены на- личием узловых образований в щитовидной же- лезе и увеличением шейных лимфоузлов [23, 33]. Таким образом, ультрасонография является удобным неинвазивным методом визуализации паращитовидных желез, обладающим высокой диагностической и прогностической ценностью, позволяющим обнаружить их узловую гипер- плазию и оценить ответ на терапию аналогами витамина d. При увеличении размера паращи- товидных желез, как правило, обнаруживается гиперэхогенная капсула, не связанная с капсу- лой щитовидной железы, окружающая гипоэхо- генную зону благодаря повышенной клеточно- сти и вытеснению жировой ткани [19]. При обследовании больных с ВГПТ следует учитывать и тот факт, что количество и локали- зация паращитовидных желез существенно раз- личаются. Примерно в 80-90% случаев имеется 4 железы, у 5-10% человек определяется 5 же- лез, а в 5% случаев - 3 железы. Менее чем у 5% обследуемых выявляются более 5 ПщЖ [34]. добавочные ПщЖ выявляются в популя- ции в целом с частотой от 3 до 20% [35]. Непол- ное выявление всех желез при дооперационном обследовании выступает в качестве наиболее частой причины возвратного гиперпаратиреоза [36]. Неизмененные ПщЖ при УЗИ чаще всего не определяются, в том числе и с помощью вы- сокочастотного сканирования, что обусловлено их относительно небольшими размерами, близ- ким расположением к капсуле щЖ и низкой возможностью дифференциации от окружаю- щих тканей [32, 33]. В значительной мере плохая визуализация ПщЖ зависит и от увеличения с возрастом доли жировых клеток в ее ткани. Кроме того, ПщЖ, как правило, окружены жировой клетчаткой, на фоне которой может быть затруднена визуализа- ция даже неизмененных ПщЖ с помощью эхо- графии. В то же время, как указывает ряд авто- ров, тщательный поиск позволяет осуществлять визуализацию неизмененных ПщЖ [15, 23, 37], таким образом, одна или хотя бы 1-2 железы, как правило, выявляются у 60-70% пацинетов [38]. Обнаружена корреляция между размерами ПщЖ, полученными при эхографии, и уров- нем продукции ПТГ, а также между концен- трацией паратгормона и числом увеличенных желез [39]. Ряд авторов отмечают, что исполь- зование В-режима при УЗИ дает возможность определить количество, локализацию и разме- ры ПщЖ, оценить их эхогенность, контуры и однородность структуры [8, 12, 22, 37]. На изо- бражениях в В-режиме гиперплазированные ПщЖ определяются как образования овальной либо вытянутой формы со сниженной эхогенно- стью, мелкозернистого строения, окруженных эхогенным ободком за счет капсулы железы. При подкапсульном расположении чаще выяв- ляется вытянутая форма желез [33]. Отмечают и значимость определения массы ПщЖ как более объективного критерия, отражающего ее увеличение, по сравнению с линейными разме- рами органа. Считается, что уровень этого пара- метра свыше 100 мг указывает на наличие пато- логических изменений в железе [24]. Удельный вес паратиреоидной ткани близок к единице, поэтом корректное определение объема ПщЖ Том 9 № 3 2017 67 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ с помощью УЗИ дает возможность оценить ее массу. Минимальный объем ПщЖ, определяе- мый с помощью эхографии, составляет пример- но 15,0 мм3. При ВГПТ размер железы может превышать 3 см. Средняя масса ПщЖ состав- ляет около 1000 мг [24, 35]. В большинстве случаев измененные ПщЖ имеют однородное строение, однако изредка выявляется и структура железы с фиброзны- ми изменениями, наличием кальцификатов и жидкостных включений [22, 32]. Как правило, неоднородность структуры характерна для же- лез больших размеров [33]. Обнаружение анэ- хогенных включений в их структуре чаще всего свидетельствует о наличии зон кистозной деге- нерации в ткани ПщЖ, которые среди прочего могут быть следствием выполнения ранее ма- лоинвазивных вмешательств на железе - скле- розирования этанолом или пункционного вве- дения кальцитриола [17]. Участки повышенной эхогенности могут свидетельствовать и о нали- чии зон фиброза, которые более характерны для узлового варианта гиперплазии ПщЖ [33]. Ряд авторов считают, что возможности уль- тразвуковой допплерометрии в оценке со- стояния ПщЖ могут быть повышены при использовании контрастных средств [40]. до- полнительную информацию о состоянии же- лезы предоставляют возможности осуществля- емой трех- и четырехмерной реконструкции изображений [41, 42]. В последнее время актив- но дискутируются роль и возможности этого подхода в отношении изучения ангиоархиртек- тоники ПщЖ и визуализации сосудистой нож- ки. Считают, что применение трехмерного моде- лирования позволяют повысить эффективность дифференциальной диагностики узловых об- разований в ПщЖ [41], в качестве важнейшего преимущества четырехмерной реконструкции рассматривают возможность обеспечения бо- лее точной навигации при малоинвазивных хи- рургических вмешательствах на железах [42]. Определение пациентов с наличием узловой гиперплазии важно для выработки тактики их лечения, в первую очередь начала проведения лечебных мероприятий у данной категории больных, что обусловливает высокую значи- мость мероприятий дифференциальной диагно- стики по установлению морфологического ва- рианта гиперплазии у пациентов с ВГПТ [43]. Как было указано выше, размер паращи- товидных желез, который позволяет оценить УЗИ, коррелирует со значениями их массы, которая в свою очередь указывает на выраженность диффузной либо нодулярной гиперпла- зии железы. Ряд авторов отмечают, что оценка размера ПщЖ важна при определении тактики лечения больных с ВГПТ [42], при этом отмеча- ют, что при диаметре железы свыше 11 мм или значении объема более 500 мм3 ответ на тера- пию активными формами витамина d снижен по сравнению с таковым при меньших размерах ПщЖ. Показано, что при массе железы более 0,5 г или объеме свыше 500 мм3, как правило, при гистологическом исследовании выявляют- ся признаки нодулярной гиперплазии [6]. Результаты проведенных к настоящему вре- мени исследований свидетельствуют о том, что УЗИ может использоваться в качестве важ- нейшего инструмента наблюдения за размером ПщЖ при проведении длительного лечения больных с ВГПТ, поскольку показано, что масса железы изменяется в процессе терапии с исполь- зованием препаратов-кальцимиметиков и ак- тивной формы витамина d [17]. При этом уста- новлено, что уменьшение объема ПщЖ в ходе лечения чаще наблюдается при небольшом их исходном размере, тогда как при значительном увеличении, вызванном узловой гиперплазией, такая динамика характеристик желез отмечается существенно реже [17, 44]. В то же время размеры измененных ПщЖ не являются однозначными критериями выраженности гиперпластических процессов. Lewin E., Olgaard K. (2006) указыва- ют, что на уровень продукции ПТГ в большей степени влияет качество паратиреоидной ткани, но не масса железы [45]. Участие ПщЖ в секре- ции паратгормона определяет именно состав уз- лов при выраженной гиперплазии железы [19]. В работе Ribeiro C. et al. (2016) производи- лась оценка эффективности ультразвукового исследования (УЗИ) паращитовидных желез и определение прогностических маркеров от- сутствия ответа на лечение у пациентов со вто- ричным гиперпаратиреозом на фоне почечной недостаточности. Установлено, что в 55 случа- ях (66,4%) на фоне повышения уровней ПТГ, кальция и фосфора были обнаружены признаки узловой гиперплазии паращитовидных желез. Была отмечена более низкая смертность и мень- шая частота сердечно-сосудистых заболеваний. При уровне Ca×P более 55 мг2/дл2, чаще отмеча- лось наличие сосудистых кальцификатов, сер- дечно-сосудистые заболевания в анамнезе. В то же время четкой зависимости между наличием узловой гиперплазии паращитовидных желез повышением летальности в этой выборке боль- ных выявлено не было [46]. 68 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Следует отметить, что определение уровня ПТГ широко используется в хирургии паращи- товидных желез в качестве предиктора эффек- тивности вмешательства, при этом предполага- ется, что сочетание определения локализации желез с помощью различных методов визуали- зации на дооперационном этапе с оценкой ин- траоперационно уровня ПТГ (иоПТГ) позволит улучшить результаты оперативного лечения [43, 45]. Так, целью исследования Lee J.B. et al (2015) явилась оценка возможностей предопе- рационной визуализации, в частности точности ультразвукового исследования, компьютерной томографии и Tc99m-сцинтиграфии при опре- делении локализации паращитовидных желез и сопоставление этих данных с эффективностью паратиреоидэктомии. Авторами было выпол- нено сравнение интраоперационных данных с предполагаемой по данным УЗИ, КТ и СГ ло- кализацией патологического процесса, установ- ленной на этапе предоперационной подготовки в общей сложности у 109 пациентов с ВГПТ. Пу- тем оценки чувствительности каждого из мето- дов визуализации с поправкой на индивидуаль- ные анатомические особенности были выявлены предполагаемые зоны расположения ПщЖ. Было изучено влияние определения локализа- ции желез с помощью методов визуализации на предоперационном этапе на эффективность хи- рургического вмешательства, которая оценива- лась по степени снижения концентрации иоПТГ. Результаты исследования свидетельствова- ли о наиболее высокой эффективности УЗИ (91,5%), в то время как СГ продемонстрировало минимальную (56,1%) эффективность. Высокой была чувствительность сочетанной визуализации с применением УЗИ и КТ (95,0%), а сочетание применения всех 3 методов визуализации оказа- лось максимально эффективным (95,4%) [47]. Снижение уровня ПТГ при положитель- ном результате визуализации (86,6%) оказа- лось более выраженным, чем при отрицатель- ном (84,2%), однако различия при этом были статистически незначимы (р = 0,586). частота рецидивов и неэффективности лечения ГПТ не коррелировала с положительным или от- рицательным результатом визуализации при предоперационной подготовке (19 пациентов с положительным, и 16 пациентов с отрицатель- ным результатом визуализации; p = 0,14). Ис- следователями были сделаны выводы о том, что применение методов предоперационной визу- ализации при ВГПТ способствует повышению эффективности оперативного вмешательства на ПщЖ, но не улучшает отдаленные результаты хирургического лечения этой патологии [47]. Поскольку в ряде исследований было показано, что ПТГ не позволяет адекватно прогнозировать исход хирургического вмешательства у пациентов со ВГПТ [48], то полагают, что сочетание опреде- ления уровня ПТГ с методами визуализации при подготовке к операции может позволить добиться улучшения результатов хирургического лечения ГПТ. В то же время считают, что использование методов визуализации показано при подготовке к повторной ПТЭ, когда не удалось обнаружить эктопические или дополнительные ПщЖ, либо при возникновении рецидива заболевания после первичного оперативного вмешательства в адек- ватном объеме. Кроме того, чувствительность и специфичность визуализации у большинства пациентов с ХБП ограничены, что объясняется различным размером и активностью паращито- видных желез, несмотря на общее увеличение их метаболической активности [16, 19]. Безусловно, определение локализации желез на дооперационном этапе позволяет уменьшить травматичность и продолжительность опера- ции за счет повышения точности оперативного вмешательства, так как не требуется дополни- тельного рассечения тканей, что важно для па- циентов с высоким риском выполнения хирур- гического вмешательства на фоне ХБП [25, 48]. Заключение Неизбежным следствием хронической по- чечной недостаточности является вторичное изменение паращитовидных желез, ведущее к усугублению нарушений кальций-фосфорного обмена, и приводящее в результате к формиро- ванию вторичного гиперпаратиреоза, диагно- стика и лечение которого представляет собой актуальную клиническую и медико-социаль- ную проблему. Анализ данных литературы по- казал, что в настоящее время ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики гиперплазии ПщЖ при ВГПТ, позволяющим своевременно обнаружить изменения в железах, определить степень выра- женности гиперплазии, выдвинуть предположе- ние о морфологическом варианте наблюдаемых изменений для подбора тактики лечения. Эхо- графия также может быть использована для мо- ниторинга выявляемых изменений и контроля состояния железы на фоне проводимой терапии. В настоящее время ультрасонография призна- ется методом выбора ввиду его неинвазивности, безвредности и легкодоступности, в то время Том 9 № 3 2017 69 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ как компьютерная томография, магнитно-резо- нансная томография и сцинтиграфия могут быть дополнительно использованы в диагностике в случаях неидентифицированных желез и при по- дозрении на наличие эктопированных ПщЖ. до недавнего времени визуализация изме- ненных ПщЖ преследовала лишь цель предо- перационной оценки локализации желез. Одна- ко современные методы диагностики позволяют получить дополнительную количественную и качественную информацию о состоянии ПщЖ, что может быть использовано не только для предоперационной разметки, но и для выбора адекватного метода медикаментозного или хи- рургического лечения. Тем не менее, сложным вопросом остается дифференциальная диагно- стика морфологических вариантов гиперпла- зии ПщЖ, что связано с отсутствием четких диагностических критериев различных видов патологических изменений в железах. При этом УЗИ даже при наличии ряда ограничений явля- ется информативным, безопасным и экономиче- ски приемлемым методом исследования для вы- явления локализации и состояния измененных ПщЖ у больных с рассматриваемой патологией. На основании вышеприведенных данных мож- но сделать вывод о необходимости дальнейшего совершенствования возможностей комплексной оценки путем сопоставления результатов УЗИ и клинико-лабораторных проявлений ВГПТ при проведении дифференциальной диагностики.

About the authors

I S Zotova

North-Western State Mechnikov Medical university

A V Kholin

North-Western State Mechnikov Medical university

References

Supplementary files