PERCUTANEOUS REMOVING OF KIDNEY STONE UNDER ONLY ULTRASONIC CONTROL

Full Text

В настоящее время ПНЛ остается методом выбора при хирургическом лечении больных с крупными, множественными и коралловидны- ми камнями почек. Основными этапами данной операции является формирование чрескожного доступа в верхние мочевые пути (ВМП) и ин- траренальная контактная нефролитотрипсия. Пункция чашечно-лоханочной системы (чЛС) почки и бужирование канала чаще произво- дится под рентгенологическим контролем. К рентгеноскопии также приходится прибегать во время нефролитотрипсии для определения положения камня или визуализации его рези- дуальных фрагментов. Поэтому частые перку- танные вмешательства на ВМП с постоянным применением рентгеноскопии может привести к развитию различных осложнений у меди- цинского персонала, связанных с длительным воздействием лучей на функцию щитовидной железы, гонад, костного мозга и глаз [1-4]. Не- смотря на использование специальных средств, незащищенной частью тела, подвергающейся постоянному влиянию рентгеновских лучей во время ПНЛ, являются глаза урологов. длитель- ная рентгеноскопия при перкутанных опера- циях на ВМП может быть причиной развития катаракты [5, 6]. Однако Международная ко- миссия по радиационной защите утверждает, что максимальная лучевая нагрузка на глаза хи- рурга наступает только после 1200 ПНЛ в тече- ние одного года, а суммарная доза радиации при этом составляет около 150 mSv [7]. для снижения осложнений рентгеноскопии не- которые авторы предлагают выполнять чрескож- ную нефростомию и ПНЛ под ультразвуковым (УЗ) контролем [8-11]. В литературе имеются еди- ничные публикации о результатах ПНЛ под УЗ контролем у больных с крупными камнями почки. Мы приводим результаты перкутанного удаления камней по данной методике у 86 больных. Материал и методы С 1999 по 2016 годы в клинике урологии СЗГМУ имени И.И. Мечникова чрескожная нефроуретеролитотрипсия выполнена 1358 па- циентам. Результаты ПНЛ у 176 из них были включены в данное исследование. Из них муж- чин было 94 (53,4%), женщин - 82 (46,6%), а средний возраст составил 46,5 лет. Пациенты были распределены в две группы: I гр. - 90 боль- ных: ПНЛ выполнялась под ультразвуковым и рентгенологическим контролем; II гр. - 86 больных, оперированных только под УЗ наве- дением. Критерием включения в исследование были крупные камни лоханки размером более 2,0 см, требующих создания одного пункцион- ного доступа, расширенной чЛС, с индексом массы тела (ИМТ) менее 28 кг/м2. Пациенты были распределены по полу, возрасту, ИМТ и размеру камня. Эти данные приведены в табл. 1. В I группе средний диаметр камня составил 2,5 см (2,2 - 3,6), во II группе - 2,4 см (2,2 - 3,2). диагноз нефролитиаза устанавливался на осно- вании жалоб больного, данных его анамнеза и объективного статуса, результатов специальных 74 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Сведения о больных, которым выполнена перкутанная нефролитотрипсия под ультразвуковым и комбинированным контролем данные об оперированных больных Результаты обследования больных перед перкутанной нефролитотрипсией данные об оперированных больных I группа (п - 90) II группа (п - 86) М / Ж Индекс массы тела, кг/м2 Размеры камня, см Сторона локализации камня: слева / справа Одиночные камни лоханки n (%) Камень лоханки и нижней чашки n (%) 48 / 42 28 (25 - 32) 2,5 (2,2 - 3,6) 47 / 43 83 (92,2) 7 (7,8) 46 / 40 27 (24 - 32) 2,4 (2,2 - 3,2). 40 / 46 80 (93,0) 6 (7,0) методов обследования. Кроме УЗИ и экскре- торной урографии всем больным выполнялась спиральная компьютерная томография. Она позволяла уточнить размеры и плотность кам- ня, его стереометрическое расположение, изме- нения морфофункционального состояния по- чек и ВМП. Функцию почек устанавливали на основании динамической сцинтиграфии. При воспалительных изменениях в анализах мочи на предоперационном этапе проводился курс антибактериальной терапии. Операцию начинали с цистокопии и катете- ризации мочеточника. далее пациент уклады- вался на живот, выполнялось УЗИ оперируемой почки для определения оптимальной точки для пункции чЛС. далее для сравнительного рас- ширения чЛС по мочеточниковому катетеру вводили стерильный физиологический раствор. Перед пункцией чЛС почки по задне-аксил- лярной линии УЗ датчик располагали вначале в продольном направлении и определяли опти- мальную для доступа чашку. Затем датчик пере- ворачивали в поперечном направлении произ- водили непосредственную пункцию чЛС почки через выбранную чашку. В большинстве случа- ев (90,9%) пункция производилась под xII ре- бром, и только у 16 (9,1%) пациентов с камнем левой почки она выполнена в xII межреберье. После пункции чЛС по мочеточниковому ка- тетеру вновь вводили жидкость с индигикармином и ее активное выделение по игле указывало на ее адекватное нахождение в чЛС. Путем из- мерения глубины вхождения ее в почку опреде- ляли расстояние от кожи до чЛС. Затем в чЛС устанавливали жесткую струну 0,035 дюйма, бужами Amplatz проводили дилатацию свища. При этом глубина бужирования не превышала предварительно установленного расстояния до полостной системы почки. После бужирования устанавливали кожух Amplatz 28 или 26 Шр. Нефроскопию выполняли жестким эндоскопом 24 Шр, для контактной литотрипсии исполь- зовали ультразвуковой литотриптер. В конце ПНЛ производился осмотр чЛС почки, отмы- вали сгустки крови и мелкие осколки. По кожу- ху Amplatz устанавливали баллонный катетер, который тампонировал сформированный свищ, хорошо дренировал чЛС почки и позволял при необходимости выполнить антеградную пиело- уретерографию. Между двумя группами прово- дился сравнительный анализ таких параметров, как время операции и госпитализации, объем кровопотери, , количество интра- и послеопера- ционных осложнений. Результаты У всех 176 больных успешно выполнена ПНЛ, конверсий не было. Различные осложне- ния после операции (обострение хронического пиелонефрита, макрогематурия) наблюдали у 13 (14,4%) из 90 больных в I группе и у 12 (14,0%) из 86 пациентов в II группе, и были ку- пированы консервативным путем. Результаты ПНЛ в обеих группах в зависимости от изуча- емых предоперационных показателей, приве- дены в табл. 2. Из нее видно, что статистически достоверной разницы по эффективности ПНЛ, объему кровопотери и срокам госпитализации между обеими группами нет. Кровотечения, требующего переливания крови, и травм сосед- них органов не было. В I группе эффективность ПНЛ составила 94,4%, а к дополнительным вмешательствам прибегали в 5 (5,6%) случаях. Во II группе у 80 (93,0%) больных камень был полностью удален, остальным 6 (7,0%) выпол- нялась дистанционная нефролитотрипсия по поводу резидуальных камней. Результаты дина- мической сцинтиграфии в послеоперационном периоде показывали на нормализацию уроди- намики ВМП и улучшение функции почки. Приводим клиническое наблюдение успешной ПНЛ камня под УЗ контролем. Том 9 № 3 2017 75 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Интра- и послеоперационные параметры перкутанной нефролитотрипсии Рис. 2. Экскреторная урограмма той же больной. Расширена полостная система правой почки Больная, 36 лет, госпитализирована в клинику урологии с жалобами на боли в поясничной обла- сти справа. По данным УЗИ и экскреторной уро- графии выявлен камень правой почки, расширение ее полостной системы (рис. 1, 2). Учитывая боль- шие размеры камня, локализацию его в лоханке и расширение ЧЛС почки решено выполнить ПНЛ справа под УЗ контролем. Выполнена цистоско- пия с катетеризацией мочеточника, больная переложена на живот. Под УЗ контролем через нижнюю чашку пунктирована ЧЛС почки, свищ бужирован до 26 Шр и установлен кожух Amplatz. При осмотре ЧЛС визуализируется крупный ка- мень лоханки, который фрагментирован на не- сколько осколков, которые извлечены шипцами. По осмотре ЧЛС эндоскопом и при контрольном УЗИ данных за резидуальные камни нет. Установлен нефростомический дренаж. Интра- и послео- перационных осложнений не было. На 2-е сутки выполнена антеградная пиелоуретерограмма справа (рис. 3): проходимость ВМП хорошая. Не- фростомический дренаж извлечен, больная выпи- сана на амбулаторное лечение. В данном клиническом случае выполненная под УЗ контролем ПНЛ позволила удалить крупный камень почки без использования рент- геноскопии. Рис. 1. Обзорная рентгенограмма мочевых путей больной 36 лет. Крупный камень лоханки правой почки Рис. 3. Антеградная пиелоуретерограмма справа. Проходимость ВМП хорошая, резидуальных камней нет 76 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Обсуждение Перкутанная нефролитотрипсия остается методом выбора при крупных и коралловидных камнях почки. Эффективность данной операции зависит от правильной пункции необходимой чашки и безопасного формирования перкутан- ного доступа. В большинстве случаев эти этапы ПНЛ выполняются под рентгенологическим контролем, длительное использование которого может привести к развитию различных ослож- нений у медицинского персонала, что связано с воздействием лучей на функцию щитовидной железы, гонад, костного мозга и глаз. Еще в 2006 году J. Loree и соавт. [12] в эксперименте уста- новили, что продолжительная флюороскопия вызывает различные молекулярные изменения в тканях животных, в том числе и опухолевого характера. Поэтому при выполнении ПНЛ не- обходимо снизить лучевую нагрузку или пол- ностью ее исключить. Поэтому альтернативой является использование УЗ контроля при пунк- ции чЛС и дилатации свища во время ПНЛ. В литературе имеются единичные публикации о результатах ПНЛ под УЗ контролем. A. Basiri и соавт. [13] сообщают о 94% эффективности ПНЛ с использованием данной методики, несмотря на незначительное расширение чЛС у трети боль- ных. Одним из факторов, увеличивающих успех пункции чЛС, является ее достаточное расшире- ние путем ретроградного введения стерильного раствора через мочеточниковый катетер [13, 14]. По данным M. desai и соавт. [11] пункция под УЗ контролем легче выполняется с насадкой для иглы, так как пункционная линия хорошо наво- дится на нужную чашку и на мониторе хорошо виден момент пункции. Однако чрескожный до- ступ в чЛС почки должен осуществляться опыт- ным урологом, имеющим достаточный опыт пер- кутанных вмешательств на ВМП [8, 9, 11]. При ПНЛ под УЗ контролем осложнения встречаются у небольшого количества больных. Так W. Gamal и соавт. [8] сообщали о 2 (5,3%) случаях перфора- ции чЛС при дилатации свища металлическими бужами из-за сложности контролирования на мо- ниторе прохождения бужа. Поэтому они рекомен- дуют применять тефлоновые бужи Amplatz, при использовании которых случаев перфорации не было. M. Hosseini и соавт. [10] диагностировали 4 (8,5%) перфораций полостной системы почки при бужировании дилататорами Amplatz. В их группе диаметр камней был больше (24-46 мм), а расши- рение чЛС было умеренным. x. Zou и соавт. [15] выполнили ПНЛ у 92 больных и в 22,8% случаев были вынуждены прибегать к повторной пунк- ции, что выше показателей, полученных W. Gamal и соавт. [8]. Но 2/3 из них имели множественные и коралловидные камни, поэтому выполнение ПНЛ было относительно сложным. W. Gamal и соавт. [8] второй УЗ доступ выполняли только у 2 (5,8%) больных. За время выполнения ПНЛ рент- геновская дуга всегда была в наличии в операцион- ной, но они разу не прибегали к ней. Но в другой серии УЗ контролируемой ПНЛ рентгеновский контроль понадобился у 2 из 47 больных [10]. M. Osman и соавт. [9] после первичной ПНЛ прибегали к дополнительным вмешательствам у 33% больных (дЛТ, повторные ПНЛ, уретеро- скопия), у большинства из которых были корал- ловидные камни. В нашей группе ПНЛ выпол- нялась по поводу одиночных крупных камней лоханки. Поэтому необходимость выполнения дистанционной литотрипсии была только в 6 (7,0%) случаях. А. Basiri и соавт. [13] сообща- ют о небольшом количестве интра- и послео- перационных осложнений. Только 5 пациентов нуждались в проведении гемотрансфузии, и все они имели коралловидные камни. Количество осложнений ПНЛ под УЗ контролем, наблю- даемых у больных оперированных W. Gamal и соавт. [8] и нами, было минимальным, так как размеры камней были менее 30 мм. Таким образом, ПНЛ под УЗ контролем имеет следующие преимущества: отсутствие рентгенов- ской нагрузки и возможность визуализации нахо- дящихся в зоне пункции органов, высокий процент успешной пункции чЛС, возможность визуали- зации рентгенонегативных камней. К факторам, способствующим успеху данной операции, можно отнести лоханочный камень размером менее 30 мм, расширение чЛС, использование пункционной насадки и достаточный опыт хирурга. Заключение Перкутанная нефролитотрипсия под УЗ контролем является эффективным методом ле- чения больных с крупными одиночными кам- нями лоханки. Она позволяет с минимальными осложнениями выполнить ПНЛ без рентгено- скопии и исключить лучевую нагрузку на опе- рирующего уролога. Литература

About the authors

B G Guliev

E O Stetchik

References

Supplementary files