ASSESSMENT OF THE CURRENT ECONOMIC EFFICIENCY OF TREATMENTOF PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS IN SAINT-PETERSBURG AND ITS PERSPECTIVES

Full Text

Фармакоэкономические исследования в ревматологии преимущественно посвящены анализу структуры затрат, возникающих вслед- ствие лечения пациентов [2, 3, 4]. В тоже время, оценка экономической эффективности лечения пациента обязательно должна соотносить воз- никающие расходы с получаемым финансиро- ванием [5]. Несмотря на имеющийся продол- жительный опыт лечения ревматологических пациентов в Санкт-Петербургском научно-ис- следовательском институте скорой помощи имени И.И. джанелидзе [1], ранее не предпри- нимались попытки оценки системы оплаты ле- чения такой патологии. В структуре поступаю- щих на госпитализацию пациентов наибольший удельный вес (более 30%) занимают больные остеоартритом (ОА) - наиболее часто встреча- ющимся ревматологическим заболеванием [6], в связи с чем авторами и была выбрана для ана- лиза именно эта нозология. В настоящее время в Санкт-Петербурге при- меняется комбинированная система оплаты лечения, сочетающая в себе тарификацию на основе медико-экономических стандартов в со- четании с дифференцировкой по продолжитель- ности госпитализации. данная система имеет определенные недостатки, которые можно было бы анализировать с точки зрения попыток ее потенциального улучшения. Однако, в связи с планированием перехода оплаты госпитали- зации пациентов на систему с использованием клинико-статистических групп (КСГ), предло- жения по коррекции существующей системы в настоящее время не являются актуальными. Представляется правильным предпринять по- пытки анализа планируемых изменений, для того, чтобы отчетливо представлять вектор гря- дущих изменений оплаты лечения больных ОА. В то же время для того, чтобы оценить пре- имущества или недостатки планируемой к вне- дрению системы оплаты с использованием КСГ, необходимо представлять особенности форми- рования тарифов действующей системы и опре- делить ее имеющиеся недостатки. Целью данной работы явилась оценка эконо- мического результата лечения пациента с ОА в текущей системе оплаты и прогнозирование по- тенциальных изменений в связи с планируемым переходом на оплату случаев лечения с исполь- зованием клинико-статистических групп. Особенности тарификации оплаты лечения больных остеоартритом в текущей системе Идеология, заложенная при разработке суще- ствующей системы оплаты случаев госпитализа- ции пациентов, предполагает, что наиболее эффек- тивная оплата случая госпитализации пациента наступает при длительности госпитализации от 80% до 120% от рекомендованной. Поэтому при проведении сравнений соответствия сроков госпи- тализации в рассматриваемых подгруппах по нозо- логическим диагнозам рекомендациям по продол- жительности лечения, использовалось сравнение с имеющимся в тарифах «оптимальным» промежут- ком по продолжительности лечения. При использовании тарифа с кодом 381020 «оптимальная» продолжительность госпита- лизации составляет от 12 до 18 суток, при при- Том 9 № 3 2017 89 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ менении тарифа с кодом 381100 - от 14 до 21 суток, при этом «экономически эффективная» стоимость тарифов составляет 21879 рублей и 20449 рублей 30 копеек соответственно (здесь и далее указаны утвержденные на 2017 год тари- фы по г. Санкт-Петербургу). Средняя стоимость койко-дня для данных тарифов составляет 1458 рублей 60 копеек и 1202 рубля 90 копеек. ди- намика роста оплаты по данным тарифам в за- висимости от продолжительности госпитализа- ции представлена на рис. 1. Рис. 1. динамика стоимости случая лечения при ОА в зависимости от продолжительности лечения с использованием существующей системы оплаты При анализе данного рисунка обращают на себя внимание несколько фактов. При оценке динамики роста стоимости госпи- тализации по обоим тарифам в середине графика имеется «плато», соответствующее «оптимальной» продолжительности лечения. Например, при ис- пользовании тарифа 381020, это «плато» длится с 12 по 18 сутки (в течение 6 дней). При этом меди- цинское учреждение, несмотря на увеличение про- должительности лечения пациента еще на 50% (от 1 до максимально 6 «лишних» суток от минималь- но «оптимальной» продолжительности в 12 суток), все это время продолжает получать абсолютно одинаковую оплату. Логика составителей тарифов понятна: таким образом стимулируется, при нали- чии клинической возможности и должной органи- зации обследования и лечения пациентов, выбор наиболее короткого срока госпитализации в 12 суток. Обратим на этот факт особое внимание, так как этот логический вывод понадобится нам при дальнейших рассуждениях. Однако, разумеется, закладывая одинаковую стоимость 12-ти дневного лечения и 18-днев- ного лечения, игнорируется факт наличия до- полнительных затрат, которые, несмотря на наличие указанного «стимула», учреждение продолжает нести на протяжении 1-6 суток «дополнительного» лечения. Если исходить из предположения, что продление госпитализации после 12-дневного периода, вероятно, обуслов- лено какой-то клинической необходимостью, а не просто безразличным отношением руковод- ства отделения к его экономической эффектив- ности и обороту койки, тогда возникает законо- мерный вопрос - за счет чего предполагается компенсация «дополнительного» лечения, дли- тельностью от 1 до 6 суток? Имеющиеся в открытом доступе сведения о логике составления тарифов указывают на то, что «ценообразование тарифа не предполагает извле- чение прибыли медицинским учреждением». В таком случае продление лечения от 1 до 6 суток в рассматриваемом нами примере осуществляется не из «прибыли» учреждения (что еще могло бы быть хоть как-то допустимым), а за счет сниже- ния доли средств на все составляющие расходов - оплаты стоимости пребывания пациентов, ме- дикаментозного лечения, диагностических про- цедур, труда персонала и т.п. На наш взгляд, это является неоптимальным, так как снижение фи- нансирования любой из возможных статей расхо- дов учреждения непосредственным образом влия- ет на качество оказания медицинской помощи. Важным моментом является факт резкого «скачка» стоимости суток лечения при непосред- ственном приближении продолжительности ле- чения к минимально «оптимальной». В рассма- триваемом нами случае тарифа 381020 прирост стоимости лечения в левой части графика (до пла- то, от 1 до 11 суток) составляет указанную «сред- нюю» стоимость койко-дня 1458 рублей 60 копеек. Так, стоимость лечения при продолжитель- ности госпитализации в 10 суток составляет 14586 рублей, а при 11 сутках - 16044 рублей 60 копеек. Разница между этими суммами состав- ляет искомую сумму в 1458 рублей 60 копеек. Иная картина возникает при сравнении про- должительности госпитализации в 11 суток (16044 рублей 60 копеек) и 12 суток (21879 ру- блей). Разница в этом случае составляет уже 5834 рублей 40 копеек, что ровно в 4 раза (!) больше «средней» стоимости койко-дня. Таким образом, 4-хкратное увеличение сто- имости при достижении минимально «опти- мальной» продолжительности стимулирует имеющего данную открытую, подчеркнем, ин- формацию заведующего отделением задержи- вать выписку пациентов при приближении к 12-дневному порогу. Выписка пациента на 9-й, 10-й, и 11-й день никак не приближает его к наи- лучшему финансовому результату (даже при условии непрерывного последующего исполь- 90 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ зования койки для госпитализации следующего пациента в день выписки предыдущего), кото- рый он сможет получить при «задержке» паци- ента до 12 суток. Совокупность упомянутых фактов делает «не- целесообразным» с точки зрения получения мак- симального финансового результата пребывание пациента с ОА на койке при длительности лече- ния от 9-х до 11-х суток (лучше выписать больно- го на 8 сутки и госпитализировать следующего). Тем более нецелесообразно пребывание пациента в период с 13 по 18 сутки, так как учреждение про- должает нести расходы на данного пациента, не получая никакой дополнительной компенсации. Еще более длительная госпитализация (пра- вая часть графика, после плато), вероятно, сви- детельствует о том, что мы имеем гораздо более тяжелый клинический случай, нежели те, что предусмотрены «в среднем». Большая продол- жительность стационарного лечения может быть связана либо с более тяжелой формой ОА, либо с наличием конкурирующего или серьез- ного фонового заболевания, необходимость купирования которого не позволяет выписать пациента в «оптимальные» сроки. Имея столь сложную ситуацию, мы, тем не менее, наблю- даем уменьшение прироста стоимости лечения после превышения периода в 18 суток (120% от рекомендуемой продолжительности). Так, например, прирост стоимости оплаты лечения при сравнении стоимости 18-дневной госпитализации (те же, что и при 12-дневной госпитализации 21879 рублей) и 19-дневной (22608 рублей 30 копеек) составляет уже 729 рублей 30 копеек в сутки, что ровно в 2 раза меньше изначальной «средней» стоимости койко-дня 1458 рублей 60 копеек. Таким образом, если предполагать, что «средняя» стоимость койко-дня оптимальным образом покрывает расходы на лечение услов- но «наиболее часто встречающегося» пациента, то расходы на лечение заведомо более тяжелого пациента после превышения 120% барьера по- крываются лишь на 50%, что предполагает, сле- довательно, в 2 раза снижение эффективности, вместо ожидаемой интенсификации (а значит и параллельного роста расходов) лечения. Таким образом, с каждым днем последующего после 18 суток лечения вероятность достижения «клини- чески оптимального» результата лечения еже- дневно планово уменьшается за счет постоянно- го недофинансирования имеющихся расходов. Проведенный анализ позволяет с достаточ- ной степенью уверенности сделать вывод о наличии неоптимального характера распреде- ления имеющихся финансовых ресурсов при использовании рассматриваемого тарифа как с точки зрения интересов пациентов (скорейшей стабилизации состояния и максимально бы- строй выписки), так и с точки зрения учрежде- ния (неоптимальность распределения средств на протяжении госпитализации, прекращения действия «стимула» к скорейшей выписке на 8 сутки госпитализации, дополнительные неком- пенсируемые расходы на фазе «плато» и несо- размерная стоимость дополнительных суток лечения при возникновении тяжелой клиниче- ской ситуации). Все это наталкивает на вывод о возможной необходимости коррекции действу- ющей модели расходования средств в тарифе путем их перераспределения и оптимизации. Планируемые изменения, связанные с внедрением системы оплаты с использованием клинико-статистических групп Оставив за скобками выявленные недочеты имеющейся тарифной политики, рассмотрим особенности предлагаемой к внедрению систе- мы оплаты по КСГ применительно к стационар- ным пациентам с ОА. 22 декабря 2016 года было издано совмест- ное письмо Министерства здравоохранения РФ (№ 11-8/10/2-8266) и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (№ 12578/26/и) «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского стра- хования» (далее - «Рекомендации»). В 2016 году в стационарных условиях оплачивается 308 КСГ и впервые для дневных стационаров - 118 групп. для того чтобы упростить понимание осо- бенностей внедряемой системы, приведем ключевые определения из «Рекомендаций». КСГ определяется как группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов). Оплата медицинской помощи по КСГ осу- ществляется при этом по тарифу, рассчитанно- му, исходя из установленных базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов. Базовой ставкой является средний объем фи- нансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (сред- няя стоимость законченного случая лечения). Том 9 № 3 2017 91 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Коэффициентом относительной затратоемко- сти является устанавливаемый «Рекомендациями» коэффициент затратоемкости КСГ, отражающий отношение ее затратоемкости к базовой ставке. В качестве дополнительных коэффициентов на федеральном уровне может использоваться коэффициент дифференциации - коэффициент, отражающий более высокий уровень заработ- ной платы и индекса бюджетных расходов для отдельных территорий, используемый в рас- четах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации. В качестве поправочных коэффициентов на территориальном уровне могут использовать- ся: управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помо- щи, коэффициент сложности лечения пациентов. Управленческий коэффициент - устанавли- ваемый на территориальном уровне коэффици- ент, позволяющий корректировать тариф КСГ с целью управления структурой госпитализа- ций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть разли- чия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Коэффициент подуровня оказания медицин- ской помощи - устанавливаемый на террито- риальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицин- ских организаций, относящихся к одному уров- ню оказания медицинской помощи, обусловлен- ный объективными причинами и рассчитанный в соответствии с установленными правилами. Коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациен- та, и учитывающий более высокий уровень за- трат на оказание медицинской помощи. Таким образом, вместе с базовой ставкой, си- стема оплаты по КСГ предполагает возможное использование 6 коэффициентов, каждый из ко- торых будет влиять на итоговый уровень опла- ты случая лечения пациента. Основным способом оплаты во внедряемой системе будет оплата «за законченный случай лечения заболевания». дополнительно может применяться способ оплаты «за прерванный случай … при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке вследствие пись- менного отказа пациента от лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностиче- ских исследований, оказании услуг диализа». К прерванным случаям относятся также случаи, при которых длительность госпитализации со- ставляет менее 3 дней включительно (данный случай оплачивается в размере не более 50% от стоимости определенной для КСГ). Отдельным образом регламентируется опла- та проведения высокотехнологичной медицин- ской помощи (ВМП, как включенной, так и не включенной в базовую программу ОМС), соци- ально значимых заболеваний, реабилитацион- ного лечения, диализа. Значимым новшеством системы КСГ являет- ся возможность оплаты лечения пациентов при переводе как внутри стационара, так и в другой стационар. Если перевод пациента был обуслов- лен возникновением (наличием) нового заболе- вания или состояния, входящего в другой класс МКБ-x, и не являющегося следствием законо- мерного прогрессирования основного заболе- вания, оба случая заболевания подлежат 100% оплате в рамках соответствующих КСГ. Это положение является действительно важ- ным, так как если у больного ОА на 4 сутки ста- ционарного лечения возникал, предположим, инфаркт миокарда, то в рамках действующей системы к оплате выставлялся лишь случай ле- чения инфаркта как более тяжелого заболева- ния. В рамках планируемой к внедрению систе- мы оплаты по КСГ учреждение может получить 100% тарифа как по ОА, так и 100% тарифа по инфаркту миокарда, что, безусловно, более вы- годно с экономической точки зрения. Особенности оплаты ВМП не будут нами рассматриваться в рамках данной работы, так как проведение консервативной терапии ОА в настоящее время не предполагает использова- ние методов ВМП. Нами предпринята попытка смоделировать возможный объем оплаты стационарного лечения пациента с ОА после внедрения системы КСГ. В соответствие с решением Комиссии по раз- работке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге с 01.04.2017 будет осущест- вляться пилотный проект по моделированию си- стемы оплаты медицинской помощи на основе КСГ. При этом размер базовой ставки (средней стоимости законченного случая лечения) для ста- 92 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ционарного лечения составит 21875 рублей, при лечении в дневном стационаре - 12235 рублей. В соответствие с Приложением 1 «Рекомен- даций» коэффициент относительной затрато- емкости при стационарном лечении пациента с ОА может предполагать логичную возможность использования клинико-профильной группы (КПГ) 24 «Ревматология» - 1,44, так как ОА от- носится именно к этой патологии. дополнительно к «Рекомендациям» в Пись- ме Федерального фонда ОМС от 27 декабря 2016 г. № 12708/26-2/и направлена «Инструк- ция по группировке случаев, в том числе пра- вил учета дополнительных классификацион- ных критериев…» (далее - «Инструкция») и «Расшифровка КГС для круглосуточного ста- ционара» в электронном виде (далее - «Рас- шифровка»), призванные детализировать осо- бенности выбора КСГ. Вместе с тем, именно раздел «Расшифровки», касающийся выбора КСГ согласно коду МКБ-x, уточняет необходимость выбора при тарифика- ции ОА уже КГС 253 «Артрозы, другие пораже- ния суставов, болезни мягких тканей» с кодом профиля 31 «Хирургия» и коэффициентом 0,76 (!). Этот же классификатор относит остеохон- дроз, который по сути является ОА с поражени- ем суставов позвоночника, к коду профиля 16 «Нейрохирургия» и коэффициентом 0,68. Имеющаяся столь разноплановая система отне- сения одного и того же заболевания согласно раз- личным критериям (группы ревматологических за- болеваний, к которым, безусловно, относится ОА, и кода МКБ-x) к абсолютно разным КСГ заставляет при попытке разобраться в данной проблеме еще раз обратиться к положениям «Рекомендаций» по особенностям алгоритма выбора КСГ. Пункт 3 «Рекомендаций» определяет, что «Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных услови- ях: либо на основе КПГ, объединяющих согласно пункту 2 «Рекомендаций» группу КСГ и (или) от- дельных заболеваний, объединенных одним про- филем медицинской помощи, либо на основе КСГ, объединяющих группу заболеваний». Как уже ранее упоминалось, Территориаль- ный фонд ОМС Санкт-Петербурга в качестве варианта оплаты избрал именно использование КСГ, что не оставляет возможности применения коэффициента 1,44 для КПГ 24 «Ревматоло- гия», а вследствие этого мы будем вынуждены использовать все-таки именно КСГ 253, имею- щей в два раза меньший коэффициент - 0,76. Приложением 3 «Рекомендаций» регламенти- руется возможное использование коэффициента сложности лечения пациентов (КСЛП). Приме- нительно к ОА возможно использование случая № 4 таблицы - «Сложность лечения пациента, связанная с возрастом (лица старше 75 лет)», при котором КСЛП установлен в размере 1,02-1,4. С учетом вовлеченности в патологический процесс при ОА преимущественно лиц старшей возраст- ной группы, а также роста встречаемости ОА с увеличением возраста пациента, применение данного коэффициента будет возможно в целом ряде случаев лечения пожилых больных. «Инструкцией» также регламентируется возможное применение дополнительных коэф- фициентов. Так, согласно тому же Приложению 3 «Реко- мендаций», указанной «Инструкцией» определя- ется возможность применения случая 6 таблицы КСЛП «Наличие у пациента тяжелой сопутству- ющей патологии, осложнений заболеваний, со- путствующих заболеваний, влияющих на слож- ность лечения пациента» (коэффициент 1,1-1,8) и случая 7 таблицы КСЛП «Необходимость развер- тывания индивидуального поста по медицинским показаниям» (коэффициент 1,1-1,5). При этом «Инструкцией» установлено, что суммарное зна- чение всех КСЛП не может превышать 1,8. «Инструкция» также отдельно не запрещает при- менение Коэффициента уровня сложности и управ- ленческого коэффициента к группе больных ОА. Разъяснения, содержащиеся в «Инструк- ции» касательно возможности использования случая № 6 - «Наличия у пациента тяжелой со- путствующей патологии», указывают, что такой патологией, в соответствии с «Инструкцией», у пациентов с ОА чаще всего будет: - Сахарный диабет типа 1 и 2; - Юношеский артрит с системным началом (М08.2). Остальные указанные случаи возможного применения случая № 6 таблицы для установле- ния повышающего КСЛП либо не используют- ся при консервативном лечении ОА (различные оперативные вмешательства), либо настолько крайне редко будут встречаться в группе боль- ных ОА, что ими можно пренебречь. Таким образом, оплата случая стационарно- го лечения больного ОА будет складываться из произведения базовой ставки в 21875 рублей и ко- эффициента относительной затратоемкости 0,76, что составляет 16625 рублей в базовом варианте. Если пациент будет старше 75 лет, применение случая 4 таблицы КСЛП (1,02-1,4) может уве- Том 9 № 3 2017 93 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ личить эту сумму до 16957,5-23275 рублей. Точ- ное значение данного коэффициента для Санкт- Петербурга в настоящее время еще не определено. Наличие у пациента в качестве сопутствую- щей патологии сахарного диабета позволяет ис- пользовать также случай 6 таблицы КСЛП (1,1- 1,8), что может позволить нам рассчитывать на 18287,5-29925 рублей. Точное значение данного коэффициента для Санкт-Петербурга в настоя- щее время также не определено. Применение индивидуального поста при лече- нии пациента с ОА теоретически возможно, однако потребует детального обоснования его необходи- мости в медицинской карте в каждом конкретном случае, а также, очевидно, будет являться объектом повышенного внимания со стороны проверяющих медицинскую документацию экспертов страховых компаний. Ввиду этого мы не будем использовать в подсчетах случай 7 таблицы КСЛП. Коэффициент дифференциации, установ- ленный в соответствии с Письмом Министра здравоохранения РФ от 23 декабря 2016 года №11-7/10.2-8304 «О формировании и экономи- ческом обосновании территориальной програм- мы государственных гарантий бесплатного ока- зания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов», для Санкт-Петербурга составляет 0,8. данный ко- эффициент носит рекомендательный характер, и, так же как и управленческий коэффициент, коэффициент уровня оказания медицинской помощи, коэффициенты сложности лечения па- циентов, окончательно устанавливается реше- нием Территориального Фонда. Поскольку НИИ скорой помощи имени И.И. джанелидзе оказывает ВМП, в том числе и по специальности «Ревматология», его можно от- нести к третьему уровню оказания медицинской помощи, что позволяет обосновать применение повышающего коэффициента 1,3. Произведение коэффициента 0,8 на коэффициент 1,3 как раз составляет 1,04, таким образом, влияние понижа- ющего коэффициента 0,8 для Санкт-Петербурга, будет нивелировано влиянием коэффициента 1,3 уровня оказания медицинской помощи. Остается оценить влияние управленческого коэффициента, который, вероятно, будет боль- ше единицы для высокоспециализированных стационаров, и меньше или равен единице - для общетерапевтических. для упрощения расчетов, можно принять для стационаров, оказывающих помощь ревма- тологическим больным (как специализирован- ную помощь), управленческий коэффициент равным 1,1. Если он будет установлен выше - учреждение получит возможность получить до- полнительный финансовый результат при лече- нии данной группы пациентов. Таким образом, новая стоимость лечения больного с ОА без учета наличия сахарного диа- бета и возраста старше 75 лет составит 16625 х 1,1 = 18287,5 рублей. дополнительно отметим, что в письме Ми- нистра здравоохранения РФ от 23 декабря 2016 года № 11-7/10.2-8304 используемая при рас- чете средняя длительность пребывания одного пациента в стационаре по профилю «Ревмато- логия» составляет 13,1 день. Обсуждение Сравнение финансового результата, получа- емого учреждением здравоохранения при лече- нии пациента ОА в настоящее время, и при пла- нируемом внедрении системы оплаты по КСГ, выявляет следующее. Оптимальное время госпитализации при действующей системе оплаты составляет 12 су- ток, при этом стационар получит 21879 рублей. При планируемой системе оплаты по КСГ сред- нее время госпитализации по профилю «Ревма- тология» составляет 13,1 день, при этом расчет- ная стоимость тарифа составит 18287,5 рублей. Плюсы и минусы планируемой к внедрению системы сводятся к следующему. К очевидным плюсам можно отнести отсут- ствие «привязки» стоимости лечения к его про- должительности. Так, при средней стоимости койко-дня согласно действующей системе 1458 рублей 60 копеек пациенту необходима госпи- тализация в течение (18287,5 / 1458,6 = 12,53) 13 суток. Однако учитывая резкий рост стои- мости именно на 12-й день, продолжительность госпитализации для достижения такого же фи- нансового результата составит чуть меньше - ре- комендуемые 80% от норматива или 12 суток. При этом, согласно правилам внедряемой си- стемы КСГ, данный финансовый результат мо- жет быть получен, в принципе, уже при выписке пациента и на четвертые (!) сутки. Следователь- но, внедряемая система существенным образом стимулирует резкое сокращение сроков госпи- тализации больных ОА, разумеется, при до- стижении положительного результата лечения, только в более короткие сроки. Подобный под- ход будет способствовать увеличению оборота койки, росту количества пролеченных больных. Вместе с тем, имеются и потенциально отрица- тельные моменты. Стремление к резкому сокра- 94 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ щению продолжительности госпитализации паци- ентов в системе КСГ может привести к снижению качества лечения, росту неудовлетворенности со стороны пациентов и недостижению планируемо- го результата лечения в погоне за максимальным финансовым результатом работы койки. Потенциально негативным аспектом внедре- ния данной системы будет также сложность фи- нансирования «тяжелых» случаев заболевания. При этом варианте пациентам может потребо- ваться более продолжительная госпитализация (более 12 суток). При существующей системе оплаты после 18 суток пусть и не достаточно, но все же запланировано плавное увеличение фи- нансирования вплоть до 41 дня госпитализации, в то время как при планируемой оплате по си- стеме КСГ сумма оплаты учреждению, начиная с четверых суток госпитализации, остается фик- сированной и не увеличивается при «тяжелом» клиническом случае. В данном варианте при пре- вышении 12 суток госпитализации, учреждение начинает получать отрицательный финансовый результат, несмотря на необходимость, как мы ранее упоминали, интенсификации лечения. Еще одним негативным аспектом является су- щественное усложнение принципов тарификации заболеваний в системе КСГ в целом. По каждому клиническому случаю будет необходимо проведе- ние дополнительной работы по анализу возмож- ного использования повышающих коэффициен- тов с целью увеличения финансового результата. Это потребует дополнительного времени врачей и заведующих отделений, детального знания осо- бенностей применения различных коэффициен- тов, а также дополнительных временных затрат для проверки правильности их применения перед выставлением в единую информационную систе- му Территориального фонда ОМС. Все это в сочетании с существующей крайне высокой интенсивностью работы персонала ста- ционара с высокой долей вероятности повлечет за собой недополучение потенциально возможного финансирования из-за пропусков, невниматель- ности и элементарного незнания указанных осо- бенностей. Со стороны администрации учреж- дения потребуется дополнительное внимание к данным факторам в сочетании с усилением кон- троля и повторными проверками обоснованности применения всех указанных коэффициентов. Отдельного обсуждения заслуживают оче- видные недостатки самих принципов потенци- ального использования коэффициентов. Если коэффициент дифференциации и коэффици- ент управления может изменяться достаточно оперативно в так называемом «ручном режи- ме», то внесение изменений, например, в случай 6 таблицы КСЛП, потребует либо изменений на федеральном уровне, либо рассмотрения, со- гласования и утверждения на региональном, что представляется не менее сложным. В самом деле, очевидно, что наличие сахарного диабета существенным образом видоизменяет ведение больного ОА как с точки зрения интенсивности лабораторного мониторинга, так и объема фи- нансовых затрат на лекарственное обеспечение. В тоже время наличие часто встречающейся ко- морбидной патологии у пациентов с ОА является доказанным фактом. Наиболее часто больные с ОА будут иметь конкурирующие по тяжести заболе- вания сердечно-сосудистой системы, патологию желудочно-кишечного тракта и целый ряд других заболеваний, особенно с учетом преимущественно пожилого и старческого возраста больных. При этом повышающий коэффициент не рас- пространяется на данные заболевания, несмо- тря на их распространенность, соответственно, бремя их коррекции в период стационарного лечения будет ложиться на бюджет учреждения без возможности дополнительного возмещения понесенных расходов. Таким образом, анализ потенциальных преи- муществ и рисков перехода на систему оплаты с использованием КСГ показал наличие возмож- ностей интенсификации лечения больных ОА, сокращения сроков их госпитализации, и на- личие определенных недостатков данного алго- ритма, требующих решения в кратчайшие сроки после внедрения новой системы оплаты. Представленный метод может быть исполь- зован для оценки экономической эффективно- сти лечения не только ОА и ревматологических заболеваний, но может применяться по отноше- нию к любому заболеванию. Применительно к конкретной нозологической форме это дает воз- можность соотнести текущий экономический результат лечения заболевания с потенциально возможным результатом при внедрении систе- мы оплаты с использованием КСГ, оценить по- тенциальные преимущества и недостатки вне- дряемой системы оплаты. детальное знание особенностей тарифика- ции с использованием КСГ позволит наилуч- шим образом организовать систему выстав- ления счетов в медицинском учреждении для обеспечения оптимального финансирования организации в рамках системы обязательного медицинского страхования.

About the authors

A S Povzun

Scientific Research Institute of Emergency Care named after I.I. dzhanelidze

V I Mazurov

Norhtwestern State Medical university named after I.I. Mechnikov

K A Povzun

Scientific Research Institute of Emergency Care named after I.I. dzhanelidze

V A Kostenko

Scientific Research Institute of Emergency Care named after I.I. dzhanelidze

References

Supplementary files