ASSESSMENT OF THE CURRENT ECONOMIC EFFICIENCY OF TREATMENTOF PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS IN SAINT-PETERSBURG AND ITS PERSPECTIVES

Cover Page

Abstract


The article analyzed the features of the existing system of treatment’s payment in patients with osteoarthritis. The main features of the billing during the transition of the patients hospitalization pay- ment to the system using diagnostic-related groups defines. The main advantages and disadvantages of these systems are analyzed, ways of the economic results optimization of osteoarthritis patients treat- ment are determined with in connection with the planned transition to payment using the clinical- statistical groups. Presented method of the economic efficiency evaluation of paying for treatment can be recommended for use in any other nosological forms of diseases.

Фармакоэкономические исследования в ревматологии преимущественно посвящены анализу структуры затрат, возникающих вслед- ствие лечения пациентов [2, 3, 4]. В тоже время, оценка экономической эффективности лечения пациента обязательно должна соотносить воз- никающие расходы с получаемым финансиро- ванием [5]. Несмотря на имеющийся продол- жительный опыт лечения ревматологических пациентов в Санкт-Петербургском научно-ис- следовательском институте скорой помощи имени И.И. джанелидзе [1], ранее не предпри- нимались попытки оценки системы оплаты ле- чения такой патологии. В структуре поступаю- щих на госпитализацию пациентов наибольший удельный вес (более 30%) занимают больные остеоартритом (ОА) - наиболее часто встреча- ющимся ревматологическим заболеванием [6], в связи с чем авторами и была выбрана для ана- лиза именно эта нозология. В настоящее время в Санкт-Петербурге при- меняется комбинированная система оплаты лечения, сочетающая в себе тарификацию на основе медико-экономических стандартов в со- четании с дифференцировкой по продолжитель- ности госпитализации. данная система имеет определенные недостатки, которые можно было бы анализировать с точки зрения попыток ее потенциального улучшения. Однако, в связи с планированием перехода оплаты госпитали- зации пациентов на систему с использованием клинико-статистических групп (КСГ), предло- жения по коррекции существующей системы в настоящее время не являются актуальными. Представляется правильным предпринять по- пытки анализа планируемых изменений, для того, чтобы отчетливо представлять вектор гря- дущих изменений оплаты лечения больных ОА. В то же время для того, чтобы оценить пре- имущества или недостатки планируемой к вне- дрению системы оплаты с использованием КСГ, необходимо представлять особенности форми- рования тарифов действующей системы и опре- делить ее имеющиеся недостатки. Целью данной работы явилась оценка эконо- мического результата лечения пациента с ОА в текущей системе оплаты и прогнозирование по- тенциальных изменений в связи с планируемым переходом на оплату случаев лечения с исполь- зованием клинико-статистических групп. Особенности тарификации оплаты лечения больных остеоартритом в текущей системе Идеология, заложенная при разработке суще- ствующей системы оплаты случаев госпитализа- ции пациентов, предполагает, что наиболее эффек- тивная оплата случая госпитализации пациента наступает при длительности госпитализации от 80% до 120% от рекомендованной. Поэтому при проведении сравнений соответствия сроков госпи- тализации в рассматриваемых подгруппах по нозо- логическим диагнозам рекомендациям по продол- жительности лечения, использовалось сравнение с имеющимся в тарифах «оптимальным» промежут- ком по продолжительности лечения. При использовании тарифа с кодом 381020 «оптимальная» продолжительность госпита- лизации составляет от 12 до 18 суток, при при- Том 9 № 3 2017 89 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ менении тарифа с кодом 381100 - от 14 до 21 суток, при этом «экономически эффективная» стоимость тарифов составляет 21879 рублей и 20449 рублей 30 копеек соответственно (здесь и далее указаны утвержденные на 2017 год тари- фы по г. Санкт-Петербургу). Средняя стоимость койко-дня для данных тарифов составляет 1458 рублей 60 копеек и 1202 рубля 90 копеек. ди- намика роста оплаты по данным тарифам в за- висимости от продолжительности госпитализа- ции представлена на рис. 1. Рис. 1. динамика стоимости случая лечения при ОА в зависимости от продолжительности лечения с использованием существующей системы оплаты При анализе данного рисунка обращают на себя внимание несколько фактов. При оценке динамики роста стоимости госпи- тализации по обоим тарифам в середине графика имеется «плато», соответствующее «оптимальной» продолжительности лечения. Например, при ис- пользовании тарифа 381020, это «плато» длится с 12 по 18 сутки (в течение 6 дней). При этом меди- цинское учреждение, несмотря на увеличение про- должительности лечения пациента еще на 50% (от 1 до максимально 6 «лишних» суток от минималь- но «оптимальной» продолжительности в 12 суток), все это время продолжает получать абсолютно одинаковую оплату. Логика составителей тарифов понятна: таким образом стимулируется, при нали- чии клинической возможности и должной органи- зации обследования и лечения пациентов, выбор наиболее короткого срока госпитализации в 12 суток. Обратим на этот факт особое внимание, так как этот логический вывод понадобится нам при дальнейших рассуждениях. Однако, разумеется, закладывая одинаковую стоимость 12-ти дневного лечения и 18-днев- ного лечения, игнорируется факт наличия до- полнительных затрат, которые, несмотря на наличие указанного «стимула», учреждение продолжает нести на протяжении 1-6 суток «дополнительного» лечения. Если исходить из предположения, что продление госпитализации после 12-дневного периода, вероятно, обуслов- лено какой-то клинической необходимостью, а не просто безразличным отношением руковод- ства отделения к его экономической эффектив- ности и обороту койки, тогда возникает законо- мерный вопрос - за счет чего предполагается компенсация «дополнительного» лечения, дли- тельностью от 1 до 6 суток? Имеющиеся в открытом доступе сведения о логике составления тарифов указывают на то, что «ценообразование тарифа не предполагает извле- чение прибыли медицинским учреждением». В таком случае продление лечения от 1 до 6 суток в рассматриваемом нами примере осуществляется не из «прибыли» учреждения (что еще могло бы быть хоть как-то допустимым), а за счет сниже- ния доли средств на все составляющие расходов - оплаты стоимости пребывания пациентов, ме- дикаментозного лечения, диагностических про- цедур, труда персонала и т.п. На наш взгляд, это является неоптимальным, так как снижение фи- нансирования любой из возможных статей расхо- дов учреждения непосредственным образом влия- ет на качество оказания медицинской помощи. Важным моментом является факт резкого «скачка» стоимости суток лечения при непосред- ственном приближении продолжительности ле- чения к минимально «оптимальной». В рассма- триваемом нами случае тарифа 381020 прирост стоимости лечения в левой части графика (до пла- то, от 1 до 11 суток) составляет указанную «сред- нюю» стоимость койко-дня 1458 рублей 60 копеек. Так, стоимость лечения при продолжитель- ности госпитализации в 10 суток составляет 14586 рублей, а при 11 сутках - 16044 рублей 60 копеек. Разница между этими суммами состав- ляет искомую сумму в 1458 рублей 60 копеек. Иная картина возникает при сравнении про- должительности госпитализации в 11 суток (16044 рублей 60 копеек) и 12 суток (21879 ру- блей). Разница в этом случае составляет уже 5834 рублей 40 копеек, что ровно в 4 раза (!) больше «средней» стоимости койко-дня. Таким образом, 4-хкратное увеличение сто- имости при достижении минимально «опти- мальной» продолжительности стимулирует имеющего данную открытую, подчеркнем, ин- формацию заведующего отделением задержи- вать выписку пациентов при приближении к 12-дневному порогу. Выписка пациента на 9-й, 10-й, и 11-й день никак не приближает его к наи- лучшему финансовому результату (даже при условии непрерывного последующего исполь- 90 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ зования койки для госпитализации следующего пациента в день выписки предыдущего), кото- рый он сможет получить при «задержке» паци- ента до 12 суток. Совокупность упомянутых фактов делает «не- целесообразным» с точки зрения получения мак- симального финансового результата пребывание пациента с ОА на койке при длительности лече- ния от 9-х до 11-х суток (лучше выписать больно- го на 8 сутки и госпитализировать следующего). Тем более нецелесообразно пребывание пациента в период с 13 по 18 сутки, так как учреждение про- должает нести расходы на данного пациента, не получая никакой дополнительной компенсации. Еще более длительная госпитализация (пра- вая часть графика, после плато), вероятно, сви- детельствует о том, что мы имеем гораздо более тяжелый клинический случай, нежели те, что предусмотрены «в среднем». Большая продол- жительность стационарного лечения может быть связана либо с более тяжелой формой ОА, либо с наличием конкурирующего или серьез- ного фонового заболевания, необходимость купирования которого не позволяет выписать пациента в «оптимальные» сроки. Имея столь сложную ситуацию, мы, тем не менее, наблю- даем уменьшение прироста стоимости лечения после превышения периода в 18 суток (120% от рекомендуемой продолжительности). Так, например, прирост стоимости оплаты лечения при сравнении стоимости 18-дневной госпитализации (те же, что и при 12-дневной госпитализации 21879 рублей) и 19-дневной (22608 рублей 30 копеек) составляет уже 729 рублей 30 копеек в сутки, что ровно в 2 раза меньше изначальной «средней» стоимости койко-дня 1458 рублей 60 копеек. Таким образом, если предполагать, что «средняя» стоимость койко-дня оптимальным образом покрывает расходы на лечение услов- но «наиболее часто встречающегося» пациента, то расходы на лечение заведомо более тяжелого пациента после превышения 120% барьера по- крываются лишь на 50%, что предполагает, сле- довательно, в 2 раза снижение эффективности, вместо ожидаемой интенсификации (а значит и параллельного роста расходов) лечения. Таким образом, с каждым днем последующего после 18 суток лечения вероятность достижения «клини- чески оптимального» результата лечения еже- дневно планово уменьшается за счет постоянно- го недофинансирования имеющихся расходов. Проведенный анализ позволяет с достаточ- ной степенью уверенности сделать вывод о наличии неоптимального характера распреде- ления имеющихся финансовых ресурсов при использовании рассматриваемого тарифа как с точки зрения интересов пациентов (скорейшей стабилизации состояния и максимально бы- строй выписки), так и с точки зрения учрежде- ния (неоптимальность распределения средств на протяжении госпитализации, прекращения действия «стимула» к скорейшей выписке на 8 сутки госпитализации, дополнительные неком- пенсируемые расходы на фазе «плато» и несо- размерная стоимость дополнительных суток лечения при возникновении тяжелой клиниче- ской ситуации). Все это наталкивает на вывод о возможной необходимости коррекции действу- ющей модели расходования средств в тарифе путем их перераспределения и оптимизации. Планируемые изменения, связанные с внедрением системы оплаты с использованием клинико-статистических групп Оставив за скобками выявленные недочеты имеющейся тарифной политики, рассмотрим особенности предлагаемой к внедрению систе- мы оплаты по КСГ применительно к стационар- ным пациентам с ОА. 22 декабря 2016 года было издано совмест- ное письмо Министерства здравоохранения РФ (№ 11-8/10/2-8266) и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (№ 12578/26/и) «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского стра- хования» (далее - «Рекомендации»). В 2016 году в стационарных условиях оплачивается 308 КСГ и впервые для дневных стационаров - 118 групп. для того чтобы упростить понимание осо- бенностей внедряемой системы, приведем ключевые определения из «Рекомендаций». КСГ определяется как группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов). Оплата медицинской помощи по КСГ осу- ществляется при этом по тарифу, рассчитанно- му, исходя из установленных базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов. Базовой ставкой является средний объем фи- нансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (сред- няя стоимость законченного случая лечения). Том 9 № 3 2017 91 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Коэффициентом относительной затратоемко- сти является устанавливаемый «Рекомендациями» коэффициент затратоемкости КСГ, отражающий отношение ее затратоемкости к базовой ставке. В качестве дополнительных коэффициентов на федеральном уровне может использоваться коэффициент дифференциации - коэффициент, отражающий более высокий уровень заработ- ной платы и индекса бюджетных расходов для отдельных территорий, используемый в рас- четах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации. В качестве поправочных коэффициентов на территориальном уровне могут использовать- ся: управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помо- щи, коэффициент сложности лечения пациентов. Управленческий коэффициент - устанавли- ваемый на территориальном уровне коэффици- ент, позволяющий корректировать тариф КСГ с целью управления структурой госпитализа- ций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть разли- чия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Коэффициент подуровня оказания медицин- ской помощи - устанавливаемый на террито- риальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицин- ских организаций, относящихся к одному уров- ню оказания медицинской помощи, обусловлен- ный объективными причинами и рассчитанный в соответствии с установленными правилами. Коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациен- та, и учитывающий более высокий уровень за- трат на оказание медицинской помощи. Таким образом, вместе с базовой ставкой, си- стема оплаты по КСГ предполагает возможное использование 6 коэффициентов, каждый из ко- торых будет влиять на итоговый уровень опла- ты случая лечения пациента. Основным способом оплаты во внедряемой системе будет оплата «за законченный случай лечения заболевания». дополнительно может применяться способ оплаты «за прерванный случай … при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке вследствие пись- менного отказа пациента от лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностиче- ских исследований, оказании услуг диализа». К прерванным случаям относятся также случаи, при которых длительность госпитализации со- ставляет менее 3 дней включительно (данный случай оплачивается в размере не более 50% от стоимости определенной для КСГ). Отдельным образом регламентируется опла- та проведения высокотехнологичной медицин- ской помощи (ВМП, как включенной, так и не включенной в базовую программу ОМС), соци- ально значимых заболеваний, реабилитацион- ного лечения, диализа. Значимым новшеством системы КСГ являет- ся возможность оплаты лечения пациентов при переводе как внутри стационара, так и в другой стационар. Если перевод пациента был обуслов- лен возникновением (наличием) нового заболе- вания или состояния, входящего в другой класс МКБ-x, и не являющегося следствием законо- мерного прогрессирования основного заболе- вания, оба случая заболевания подлежат 100% оплате в рамках соответствующих КСГ. Это положение является действительно важ- ным, так как если у больного ОА на 4 сутки ста- ционарного лечения возникал, предположим, инфаркт миокарда, то в рамках действующей системы к оплате выставлялся лишь случай ле- чения инфаркта как более тяжелого заболева- ния. В рамках планируемой к внедрению систе- мы оплаты по КСГ учреждение может получить 100% тарифа как по ОА, так и 100% тарифа по инфаркту миокарда, что, безусловно, более вы- годно с экономической точки зрения. Особенности оплаты ВМП не будут нами рассматриваться в рамках данной работы, так как проведение консервативной терапии ОА в настоящее время не предполагает использова- ние методов ВМП. Нами предпринята попытка смоделировать возможный объем оплаты стационарного лечения пациента с ОА после внедрения системы КСГ. В соответствие с решением Комиссии по раз- работке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге с 01.04.2017 будет осущест- вляться пилотный проект по моделированию си- стемы оплаты медицинской помощи на основе КСГ. При этом размер базовой ставки (средней стоимости законченного случая лечения) для ста- 92 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ционарного лечения составит 21875 рублей, при лечении в дневном стационаре - 12235 рублей. В соответствие с Приложением 1 «Рекомен- даций» коэффициент относительной затрато- емкости при стационарном лечении пациента с ОА может предполагать логичную возможность использования клинико-профильной группы (КПГ) 24 «Ревматология» - 1,44, так как ОА от- носится именно к этой патологии. дополнительно к «Рекомендациям» в Пись- ме Федерального фонда ОМС от 27 декабря 2016 г. № 12708/26-2/и направлена «Инструк- ция по группировке случаев, в том числе пра- вил учета дополнительных классификацион- ных критериев…» (далее - «Инструкция») и «Расшифровка КГС для круглосуточного ста- ционара» в электронном виде (далее - «Рас- шифровка»), призванные детализировать осо- бенности выбора КСГ. Вместе с тем, именно раздел «Расшифровки», касающийся выбора КСГ согласно коду МКБ-x, уточняет необходимость выбора при тарифика- ции ОА уже КГС 253 «Артрозы, другие пораже- ния суставов, болезни мягких тканей» с кодом профиля 31 «Хирургия» и коэффициентом 0,76 (!). Этот же классификатор относит остеохон- дроз, который по сути является ОА с поражени- ем суставов позвоночника, к коду профиля 16 «Нейрохирургия» и коэффициентом 0,68. Имеющаяся столь разноплановая система отне- сения одного и того же заболевания согласно раз- личным критериям (группы ревматологических за- болеваний, к которым, безусловно, относится ОА, и кода МКБ-x) к абсолютно разным КСГ заставляет при попытке разобраться в данной проблеме еще раз обратиться к положениям «Рекомендаций» по особенностям алгоритма выбора КСГ. Пункт 3 «Рекомендаций» определяет, что «Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных услови- ях: либо на основе КПГ, объединяющих согласно пункту 2 «Рекомендаций» группу КСГ и (или) от- дельных заболеваний, объединенных одним про- филем медицинской помощи, либо на основе КСГ, объединяющих группу заболеваний». Как уже ранее упоминалось, Территориаль- ный фонд ОМС Санкт-Петербурга в качестве варианта оплаты избрал именно использование КСГ, что не оставляет возможности применения коэффициента 1,44 для КПГ 24 «Ревматоло- гия», а вследствие этого мы будем вынуждены использовать все-таки именно КСГ 253, имею- щей в два раза меньший коэффициент - 0,76. Приложением 3 «Рекомендаций» регламенти- руется возможное использование коэффициента сложности лечения пациентов (КСЛП). Приме- нительно к ОА возможно использование случая № 4 таблицы - «Сложность лечения пациента, связанная с возрастом (лица старше 75 лет)», при котором КСЛП установлен в размере 1,02-1,4. С учетом вовлеченности в патологический процесс при ОА преимущественно лиц старшей возраст- ной группы, а также роста встречаемости ОА с увеличением возраста пациента, применение данного коэффициента будет возможно в целом ряде случаев лечения пожилых больных. «Инструкцией» также регламентируется возможное применение дополнительных коэф- фициентов. Так, согласно тому же Приложению 3 «Реко- мендаций», указанной «Инструкцией» определя- ется возможность применения случая 6 таблицы КСЛП «Наличие у пациента тяжелой сопутству- ющей патологии, осложнений заболеваний, со- путствующих заболеваний, влияющих на слож- ность лечения пациента» (коэффициент 1,1-1,8) и случая 7 таблицы КСЛП «Необходимость развер- тывания индивидуального поста по медицинским показаниям» (коэффициент 1,1-1,5). При этом «Инструкцией» установлено, что суммарное зна- чение всех КСЛП не может превышать 1,8. «Инструкция» также отдельно не запрещает при- менение Коэффициента уровня сложности и управ- ленческого коэффициента к группе больных ОА. Разъяснения, содержащиеся в «Инструк- ции» касательно возможности использования случая № 6 - «Наличия у пациента тяжелой со- путствующей патологии», указывают, что такой патологией, в соответствии с «Инструкцией», у пациентов с ОА чаще всего будет: - Сахарный диабет типа 1 и 2; - Юношеский артрит с системным началом (М08.2). Остальные указанные случаи возможного применения случая № 6 таблицы для установле- ния повышающего КСЛП либо не используют- ся при консервативном лечении ОА (различные оперативные вмешательства), либо настолько крайне редко будут встречаться в группе боль- ных ОА, что ими можно пренебречь. Таким образом, оплата случая стационарно- го лечения больного ОА будет складываться из произведения базовой ставки в 21875 рублей и ко- эффициента относительной затратоемкости 0,76, что составляет 16625 рублей в базовом варианте. Если пациент будет старше 75 лет, применение случая 4 таблицы КСЛП (1,02-1,4) может уве- Том 9 № 3 2017 93 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ личить эту сумму до 16957,5-23275 рублей. Точ- ное значение данного коэффициента для Санкт- Петербурга в настоящее время еще не определено. Наличие у пациента в качестве сопутствую- щей патологии сахарного диабета позволяет ис- пользовать также случай 6 таблицы КСЛП (1,1- 1,8), что может позволить нам рассчитывать на 18287,5-29925 рублей. Точное значение данного коэффициента для Санкт-Петербурга в настоя- щее время также не определено. Применение индивидуального поста при лече- нии пациента с ОА теоретически возможно, однако потребует детального обоснования его необходи- мости в медицинской карте в каждом конкретном случае, а также, очевидно, будет являться объектом повышенного внимания со стороны проверяющих медицинскую документацию экспертов страховых компаний. Ввиду этого мы не будем использовать в подсчетах случай 7 таблицы КСЛП. Коэффициент дифференциации, установ- ленный в соответствии с Письмом Министра здравоохранения РФ от 23 декабря 2016 года №11-7/10.2-8304 «О формировании и экономи- ческом обосновании территориальной програм- мы государственных гарантий бесплатного ока- зания гражданам медицинской помощи на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов», для Санкт-Петербурга составляет 0,8. данный ко- эффициент носит рекомендательный характер, и, так же как и управленческий коэффициент, коэффициент уровня оказания медицинской помощи, коэффициенты сложности лечения па- циентов, окончательно устанавливается реше- нием Территориального Фонда. Поскольку НИИ скорой помощи имени И.И. джанелидзе оказывает ВМП, в том числе и по специальности «Ревматология», его можно от- нести к третьему уровню оказания медицинской помощи, что позволяет обосновать применение повышающего коэффициента 1,3. Произведение коэффициента 0,8 на коэффициент 1,3 как раз составляет 1,04, таким образом, влияние понижа- ющего коэффициента 0,8 для Санкт-Петербурга, будет нивелировано влиянием коэффициента 1,3 уровня оказания медицинской помощи. Остается оценить влияние управленческого коэффициента, который, вероятно, будет боль- ше единицы для высокоспециализированных стационаров, и меньше или равен единице - для общетерапевтических. для упрощения расчетов, можно принять для стационаров, оказывающих помощь ревма- тологическим больным (как специализирован- ную помощь), управленческий коэффициент равным 1,1. Если он будет установлен выше - учреждение получит возможность получить до- полнительный финансовый результат при лече- нии данной группы пациентов. Таким образом, новая стоимость лечения больного с ОА без учета наличия сахарного диа- бета и возраста старше 75 лет составит 16625 х 1,1 = 18287,5 рублей. дополнительно отметим, что в письме Ми- нистра здравоохранения РФ от 23 декабря 2016 года № 11-7/10.2-8304 используемая при рас- чете средняя длительность пребывания одного пациента в стационаре по профилю «Ревмато- логия» составляет 13,1 день. Обсуждение Сравнение финансового результата, получа- емого учреждением здравоохранения при лече- нии пациента ОА в настоящее время, и при пла- нируемом внедрении системы оплаты по КСГ, выявляет следующее. Оптимальное время госпитализации при действующей системе оплаты составляет 12 су- ток, при этом стационар получит 21879 рублей. При планируемой системе оплаты по КСГ сред- нее время госпитализации по профилю «Ревма- тология» составляет 13,1 день, при этом расчет- ная стоимость тарифа составит 18287,5 рублей. Плюсы и минусы планируемой к внедрению системы сводятся к следующему. К очевидным плюсам можно отнести отсут- ствие «привязки» стоимости лечения к его про- должительности. Так, при средней стоимости койко-дня согласно действующей системе 1458 рублей 60 копеек пациенту необходима госпи- тализация в течение (18287,5 / 1458,6 = 12,53) 13 суток. Однако учитывая резкий рост стои- мости именно на 12-й день, продолжительность госпитализации для достижения такого же фи- нансового результата составит чуть меньше - ре- комендуемые 80% от норматива или 12 суток. При этом, согласно правилам внедряемой си- стемы КСГ, данный финансовый результат мо- жет быть получен, в принципе, уже при выписке пациента и на четвертые (!) сутки. Следователь- но, внедряемая система существенным образом стимулирует резкое сокращение сроков госпи- тализации больных ОА, разумеется, при до- стижении положительного результата лечения, только в более короткие сроки. Подобный под- ход будет способствовать увеличению оборота койки, росту количества пролеченных больных. Вместе с тем, имеются и потенциально отрица- тельные моменты. Стремление к резкому сокра- 94 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ щению продолжительности госпитализации паци- ентов в системе КСГ может привести к снижению качества лечения, росту неудовлетворенности со стороны пациентов и недостижению планируемо- го результата лечения в погоне за максимальным финансовым результатом работы койки. Потенциально негативным аспектом внедре- ния данной системы будет также сложность фи- нансирования «тяжелых» случаев заболевания. При этом варианте пациентам может потребо- ваться более продолжительная госпитализация (более 12 суток). При существующей системе оплаты после 18 суток пусть и не достаточно, но все же запланировано плавное увеличение фи- нансирования вплоть до 41 дня госпитализации, в то время как при планируемой оплате по си- стеме КСГ сумма оплаты учреждению, начиная с четверых суток госпитализации, остается фик- сированной и не увеличивается при «тяжелом» клиническом случае. В данном варианте при пре- вышении 12 суток госпитализации, учреждение начинает получать отрицательный финансовый результат, несмотря на необходимость, как мы ранее упоминали, интенсификации лечения. Еще одним негативным аспектом является су- щественное усложнение принципов тарификации заболеваний в системе КСГ в целом. По каждому клиническому случаю будет необходимо проведе- ние дополнительной работы по анализу возмож- ного использования повышающих коэффициен- тов с целью увеличения финансового результата. Это потребует дополнительного времени врачей и заведующих отделений, детального знания осо- бенностей применения различных коэффициен- тов, а также дополнительных временных затрат для проверки правильности их применения перед выставлением в единую информационную систе- му Территориального фонда ОМС. Все это в сочетании с существующей крайне высокой интенсивностью работы персонала ста- ционара с высокой долей вероятности повлечет за собой недополучение потенциально возможного финансирования из-за пропусков, невниматель- ности и элементарного незнания указанных осо- бенностей. Со стороны администрации учреж- дения потребуется дополнительное внимание к данным факторам в сочетании с усилением кон- троля и повторными проверками обоснованности применения всех указанных коэффициентов. Отдельного обсуждения заслуживают оче- видные недостатки самих принципов потенци- ального использования коэффициентов. Если коэффициент дифференциации и коэффици- ент управления может изменяться достаточно оперативно в так называемом «ручном режи- ме», то внесение изменений, например, в случай 6 таблицы КСЛП, потребует либо изменений на федеральном уровне, либо рассмотрения, со- гласования и утверждения на региональном, что представляется не менее сложным. В самом деле, очевидно, что наличие сахарного диабета существенным образом видоизменяет ведение больного ОА как с точки зрения интенсивности лабораторного мониторинга, так и объема фи- нансовых затрат на лекарственное обеспечение. В тоже время наличие часто встречающейся ко- морбидной патологии у пациентов с ОА является доказанным фактом. Наиболее часто больные с ОА будут иметь конкурирующие по тяжести заболе- вания сердечно-сосудистой системы, патологию желудочно-кишечного тракта и целый ряд других заболеваний, особенно с учетом преимущественно пожилого и старческого возраста больных. При этом повышающий коэффициент не рас- пространяется на данные заболевания, несмо- тря на их распространенность, соответственно, бремя их коррекции в период стационарного лечения будет ложиться на бюджет учреждения без возможности дополнительного возмещения понесенных расходов. Таким образом, анализ потенциальных преи- муществ и рисков перехода на систему оплаты с использованием КСГ показал наличие возмож- ностей интенсификации лечения больных ОА, сокращения сроков их госпитализации, и на- личие определенных недостатков данного алго- ритма, требующих решения в кратчайшие сроки после внедрения новой системы оплаты. Представленный метод может быть исполь- зован для оценки экономической эффективно- сти лечения не только ОА и ревматологических заболеваний, но может применяться по отноше- нию к любому заболеванию. Применительно к конкретной нозологической форме это дает воз- можность соотнести текущий экономический результат лечения заболевания с потенциально возможным результатом при внедрении систе- мы оплаты с использованием КСГ, оценить по- тенциальные преимущества и недостатки вне- дряемой системы оплаты. детальное знание особенностей тарифика- ции с использованием КСГ позволит наилуч- шим образом организовать систему выстав- ления счетов в медицинском учреждении для обеспечения оптимального финансирования организации в рамках системы обязательного медицинского страхования.

A S Povzun

Scientific Research Institute of Emergency Care named after I.I. dzhanelidze

V I Mazurov

Norhtwestern State Medical university named after I.I. Mechnikov

K A Povzun

Scientific Research Institute of Emergency Care named after I.I. dzhanelidze

V A Kostenko

Scientific Research Institute of Emergency Care named after I.I. dzhanelidze

  1. Мазуров В.И., Повзун А.С. Острый суставной синдром / Скорая медицинская помощь. - 2009. - Том 10, № 4. - С. 33-38.
  2. Павлова А.Б., Эрдес Ш.Ф., Протопопова Р.Н. и др. Исследование прямых затрат при ревматоидном артрите в зависимости от стадии заболевания // Тезисы III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний: боль - междисциплинарная проблема» / Науч.практ. ревм. - 2007, № 2, С. 126.
  3. Повзун А.С., Стожаров В.И., Багненко С.Ф. Методы фармакоэкономических исследований в ревматологии / Скорая медицинская помощь. - 2013. - Том 14, № 1. - С. 64-68.
  4. Чичасова Н.В., Владимиров С.А., Иголкина Е.В. и др. Бремя ревматоидного артрита: медицинские и социальные проблемы // Науч.практ. ревм. - 2009. - № 1. - С. 410.
  5. Drummond M. Pharmacoeconomics: friend or foe? // Ann. Rheum. Dis. - 2006. - Vol. 65, Suppl. 3. - P. 44-47.
  6. Rolfson O., Wissig S., van Maasakkers L., et al. Defining an international standart set of outcome measures for patients with hip and knee ostheoarthritis: Consensus of the international consortium for health outcomes measurement hip and knee ostheoarthritis working group // Arthritis Care & Res. - 2016. - Vol. 68, № 11. - P. 1631-1639.

Views

Abstract - 108

PDF (Russian) - 101

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Povzun A.S., Mazurov V.I., Povzun K.A., Kostenko V.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.