IRON METABOLISM, IRON DEFICIENCY ANEMIA AND CARDIORENALANEMIA SYNDROME IN IN ELDERLY AND OLD PATIENTS

Cover Page

Abstract


Modern information about iron metabolism, features of iron deficiency anemias and cardiorenal anemia syndrome in elderly and old patients are revelealed in this lecture.

В организме взрослого человека содержится 4-5 граммов железа, из которых более половины входит в состав гемоглобина эритроцитов. Ос- новным источником поступления железа (25-30 мг ежедневно) является реутилизация гемового железа из разрушающихся эритроцитов, посту- пление железа с пищей составляет 1-2 мг в сутки [4]. Всасывание железа происходит в 12-перстной и проксимальных отделах тощей кишки. Суще- ствует 3 пути транспорта железа через мембрану энтероцитов (для гемового, двухвалентного и трехвалентного железа), каждый из которых обе- спечивается отдельной системой: гем переносится белком НСР-1 (Heme carrier protein-1), двухва- лентное железо - двухвалентным транспортером металла дМТ-1 (divalent Metal Transporter-1), трехвалентное железо - системой, которая вклю- чает муцины, интегрин и мобилферрин [4]. Транспорт и депонирование железа выпол- няют трансферрин, трансферриновый рецептор и ферритин. для поступления в кровь железо трансформируется в трехвалентную форму, не- обходимую для переноса трансферрином. Наря- ду с транспортом железа трансферрин защищает клетки от токсического воздействия дериватов кислорода и инфекции [23]. Трансферриновый рецептор связывается с трансферрином плаз- мы, образуя комплекс «трансферрин-транс- ферриновый рецептор». Комплекс распадается после поступления железа в клетку, после чего цикл может повторяться. Ферритин и его агре- гированная форма, гемосидерин, являются ре- зервуаром для железа. Основная часть железа находится в клетках моноцитарно-макрофагаль- ной системы (печени, селезенке, костном мозге, мышцах). Концентрация ферритина в сыворотке крови коррелирует с запасами железа в организ- ме. Гомеостаз железа в клетках поддерживается системой железореагирующих элементов (IRE - iron regulatory elements) и железорегуляторных белков (IRP - iron regulatory proteins). Системным регулятором гомеостаза железа является гепсидин - полипептидный гормон, который продуцируется гепатоцитами и умень- шает количество циркулирующего железа, пре- дотвращая его выход из клеток в плазму. Синтез гепсидина регулируется различными биологи- ческими и патологическими условиями, причем 46 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ЛЕКЦИЯ основное значение имеют поступление железа с пищей, гипоксия, эндокринные, метаболиче- ские и воспалительные стимулы [4; 23]. Един- ственным механизмом выведения железа из клеток является связывание гепсидина с транс- мембранным экспортером железа - ферропор- тином, который продуцируется дуоденальными энтероцитами, макрофагами и гепатоцитами (абсорбция, рециркуляция и депонирование железа), при беременности - в плаценте (пере- нос железа эмбриону). В переносе и связывании железа с трансферрином участвуют содержащие медь ферменты (церулоплазмин и гефестин), превращающие Fe2+ в Fe3+ [4]. Продукция гепсидина уменьшается при ане- мии и увеличивается при перегрузке железом. По- ступление железа приводит к повышению уровня гепсидина в плазме, что вызывает снижение выра- ботки ферропортина, ингибирует выход железа в циркуляцию и приводит к снижению его концен- трации в крови. При дефиците железа продукция гепсидина уменьшается, в результате чего увели- чивается мембранная концентрация ферропорти- на, и поступление железа в плазму повышается. С возрастом происходят изменения обмена железа. Прежде всего, снижается поступление железа, что обусловлено как уменьшением со- держания железа в пище, так и развитием ма- лабсорции в связи с заболеваниями желудоч- но-кишечного тракта, часто встречающимися у пациентов старших возрастных групп. Влия- ния на продукцию гепсидина разнонаправлены: с одной стороны, его продукция с возрастом уменьшается, с другой, у пожилых лиц часто имеется субклиническое воспаление, которое стимулирует продукцию гепсидина [7]. Лабораторные методы оценки феррокинетики Методы оценки феррокинетики включают: 1) эритроцитарные индексы; 2) концентрацию железа и ферритина; 3) общую железосвязы- вающую способность и процент насыщения трансферрина; 4) уровень растворимого рецеп- тора трансферрина и ферритиновый индекс; 5) определение гемоглобина ретикулоцитов, процента гипохромных эритроцитов и цинк- протопорфирина [6; 15]. Эритроцитарные индексы (средний объем эри- троцитов - MCV и среднее содержание гемоглоби- на в эритроците - MCH) снижаются при железоде- фицитной анемии, однако аналогичные изменения наблюдаются при анемии хронических заболева- ний, сидеробластной анемии и талассемии. Концентрация сывороточного железа при железодефицитной анемии снижена, но воз- можно у части больных анемией хронических заболеваний. Уровень ферритина четко корре- лирует с запасами железа в организме и являет- ся важным маркером дефицита железа. В то же время ферритин - один из важнейших белков острой фазы воспаления, что делает сложным интерпретацию этого показателя при сочетании железодефицитной анемии и анемии хрониче- ских заболеваний. Общая железосвязывающая способность сы- воротки определяется уровнем трансферрина в циркуляции и используется для расчета про- цента насыщения трансферрина. Снижение на- сыщения ниже 15% характерно для дефицита железа, однако этот показатель имеет ценность только при сопоставлении с другими параме- трами феррокинетики [6; 15]. Растворимый рецептор трансферрина отра- жает дефицит железа и активность эритропоэза. Увеличение его концентрации характерно для железодефицитной анемии и отсутствует при анемии хронических заболеваний. для оценки содержания железа, дифференциальной диа- гностики анемий и мониторинга феррокинети- ки используется ферритиновый индекс - соот- ношение количества растворимого рецептора трансферрина к десятичному логарифму коли- чества ферритина [15]. Это обусловлено тем, что изменения концентрации рецептора транс- феррина наблюдаются не только при дефиците железа, но и в ряде других случаев. Снижение уровня гемоглобина в ретику- лоцитах, цинк-протопорфирина и увеличение процента гипохромных эритроцитов характер- но для железодефицитной анемии, но недоста- точно специфично, что ограничивает примене- ние этих тестов [6; 15]. Наиболее важна дифференциальная диагности- ка железодефицитной анемии и анемии хрониче- ских заболеваний. Гипоферритинемия и снижение сатурации трансферрина типично для железоде- фицитной анемии; при сочетании дефицита железа с анемией хронических заболеваний концентрация ферритина в норме или умеренно повышена, фер- ритиновый индекс > 2; при повышении ферритина, нормальном уровне трансферриновых рецепторов и ферритиновом индексе < 1 диагностируется ане- мия хронических заболеваний [6]. Концентрация гепсидина при дефиците же- леза снижается до развития анемии, но исполь- зование этого показателя ограничено в связи со сложностью трактовки и высокой стоимостью Том 9 № 4 2017 47 ЛЕКЦИЯ исследования [9]. Таким образом, основными параметрами для оценки феррокинетики и диа- гностики железодефицитной анемии являются ферритин, растворимый рецептор трансферри- на и ферритиновый индекс. Феррокинетика и железодефицитная анемия у пожилых больных Уровень гемоглобина снижается с возрастом, особенно у мужчин старше 80 лет, в том числе при отсутствии явной патологии. Концентра- ция гемоглобина ежегодно снижается на 0,05- 0,5 г/л, что обусловлено многими причинами: нарушениями стволовых кроветворных клеток, снижением концентрации эритропоэтина и чув- ствительности к нему эритроидных клеток, на- рушениями функции почек и эндокринной си- стемы, снижением устойчивости эритроцитов к различным воздействиям [1; 9; 12]. Между тем, в связи с гипоксией тканей на фоне многочисленных соматических заболева- ний для удовлетворительного состояния паци- ентов старших возрастных групп оптимальная концентрация гемоглобина у них должна быть выше, чем у более молодых лиц. При содержа- нии гемоглобина у пожилых мужчин выше 140 г/л и у пожилых женщин - выше 130 г/л сома- тические и когнитивные нарушения возникают достоверно реже, чем при уровне гемоглобина соответственно более 130 г/л и 120 г/л [12]. Наибольшее влияние на параметры ферро- кинетики имеет воспаление, часто субклиниче- ское, которое нарушает обмен железа и приво- дит к развитию анемии [9]. Изменения обмена железа при остром и хроническом воспалении у пожилых пациентов сходны. Выше мы приводи- ли алгоритм, позволяющий дифференцировать железодефицитную анемию, анемию хрониче- ских заболеваний и их сочетание [6; 15]. Ожирение, часто встречающееся у больных старших возрастных групп, характеризуется низким ферритиновым статусом (снижение ферритина, сатурации трансферрина и раство- римого рецептора трансферрина) и умеренным повышением маркеров воспаления, что может приводить к развитию железодефицитной ане- мии, анемии хронических заболеваний и их со- четания [9]. Снижение массы тела приводит к повышению уровня гемоглобина, но у большин- ства пациентов требуется добавление препара- тов железа для коррекции гемоглобина. Клиническая картина железодефицитной анемии в пожилом и старческом возрасте харак- теризуется преобладанием общих проявлений (слабость, утомляемость) и признаков сопут- ствующей патологии (сердечная недостаточ- ность, хроническая болезнь почек, когнитивные нарушения), в то время как сидеропенический синдром (ломкость ногтей, выпадение во- лос, извращения вкуса, ангулярный стоматит) встречается редко [1; 12]. Причины железодефицитной анемии у пожи- лых лиц различны: вегетарианство (в том числе вынужденное), нарушение абсорбции железа из желудочно-кишечного тракта, оккультные кро- вопотери, прием медикаментов, хронические за- болевания или сочетание этих причин [9]. Основными источниками кровопотери явля- ются опухоли желудка и толстой кишки, диафраг- мальные грыжи с развитием линейных эрозий, пептические язвы, кишечные телеангиэктазии, полипы и болезнь Крона [7]. У половины паци- ентов кровопотеря отсутствует; в этих случаях железодефицитная анемия чаще всего возникает вследствие атрофического гастрита, целиакии и инфицирования Helicobacter pylori. Всасывание пищевого железа у пожилых пациентов сниже- но в 2 раза, поэтому желательно определение его абсорбции перед назначением пероральных пре- паратов железа и более широкое применение со- временных парентеральных препаратов [9]. Наиболее часто железодефицитная анемия у пожилых пациентов обусловлена патологией же- лудочно-кишечного тракта, для диагностики ко- торой требуются инвазивные исследования (фи- брогастроскопия и фиброколоноскопия). Это тем более важно, что при потере до 50-100 мл крови окраска кала не меняется. Возраст не является противопоказанием к эндоскопическим исследо- ваниям, однако их выполнение не всегда возмож- но в связи с коморбидной патологией [13]. Кардиоренальный синдром У пожилых больных железодефицитной ане- мией часто наблюдается коморбидность, прежде всего сердечная и почечная недостаточность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) выявляется у 2% населения, в том числе у 5% пациентов старше 65 лет и 10% - старше 80 лет [8]. Развитие ХСН сопровождается не толь- ко кардиальной (нарушения ритма, артериаль- ная гипертензия, гиперлипидемия), но и некар- диальной коморбидностью. Более 40% больных ХСН имеют 5 и более некардиальных заболева- ний, среди которых наиболее часто встречаются почечная и когнитивная дисфункция, анемия, хроническая обструктивная болезнь легких, за- болевания суставов и депрессия [13]. 48 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ЛЕКЦИЯ частота почечной дисфункции у больных ХСН высока. Количество больных хронической болезнью почек (ХБП) при ХСН составляет около 40% [13]. Вероятность развития кардиова- скулярных осложнений в начальных стадиях ХБП в 25-100 раз выше, чем риск развития терминаль- ной почечной недостаточности, частота летальных исходов вследствие патологии сердечно-сосуди- стой системы в 10-20 раз, чем в популяции [2]. В связи с важностью раннего выявления нару- шения функции почек при сердечно-сосудистых заболеваниях более 60 лет тому назад был предло- жен термин «кардиоренальный синдром», исполь- зовавшийся для обозначения нарушения функции неизмененной почки при кардиальной дисфунк- ции [2]. В 2008 году C. Ronco с соавторами предста- вили новую классификацию этого синдрома, раз- делив его на 5 типов в зависимости от первичного поражения (сердце, почки, системное заболевание с одновременным поражением обоих органов) и остроты течения процесса [18]. данная концепция способствовала изучению патогенеза и разработке дифференцированной профилактики и лечения различных вариантов кардиоренального синдрома. Кардиоренальный анемический синдром Развитие ХСН, особенного у больных по- жилого и старческого возраста, во многих слу- чаях сопровождается анемией. частота анемии, по данным различных авторов, колеблется от 4 до 79%, что обусловлено неоднородностью кон- тингентов больных, использованных методов обследования и критериев анемии [8; 9; 20]. ча- стота новых случаев анемии в течение года при рандомизированных исследованиях SOLVd (Studies of Left Ventricular dysfunction) COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial) и Val- HeFT (Valsartan in Heart Failure Trial) состави- ла соответственно 9,6% 14,2% и 16,9% [20]. Раз- витие анемии приводит к ухудшению прогноза ХСН и ХБП, поэтому в 2003 году d. Silverberg и соавторы предложили термин «кардиореналь- ный анемический синдром» - КРАС [21]. Причины анемии у больных ХСН различны: по- вышение концентрации провоспалительных цито- кинов, дефицит железа, ХБП, снижение продукции эритропоэтина и чувствительности к нему эритро- идных клеток, активация ренин-ангиотензин-аль- достероновой системы, гемодилюция [7; 20]. По мере нарастания ХСН количество боль- ных анемией увеличивается с 9,1% при функ- циональном классе I по NYHA до 79,1% при функциональном классе IV [8]. Увеличение риска летального исхода при ХБП отмечено не только при значимом снижении скорости клу- бочковой фильтрации (менее 60 мл/мин), но и при ее нормальных значениях [11]. При этом ХБП является более негативным прогностиче- ским фактором, чем класс ХСН, и не зависит от степени дисфункции левого желудочка [13]. Развитие ХБП сопровождается выраженной анемией, которая является независимым факто- ром риска летального исхода и сосудистых ка- тастроф. Коррекция анемии при ХБП приводит к уменьшению выраженности ХСН и частоты летальных исходов. Каждый из трех факторов (анемия, ХБП, ХСН) увеличивает риск леталь- ного исхода на 100%, их сочетание - на 300% [8]. При обследовании 951 больного ХСН d. Scrutinio и соавторы в 21,1% случаев выявили КРАС, который резко ухудшал прогноз заболе- вания. Без проведения трансплантации сердца 3-летняя выживаемость у больных без КРАС и при КРАС составила соответственно 86 и 47%. При ХБП риск летального исхода увеличивался на 17% при снижении гемоглобина на каждые 10 г/л [19]. В последние годы установлено, что при ХСН и ХБП часто встречается дефицит железа, явля- ющийся независимым предиктором летального исхода или трансплантации сердца у больных ХСН [11; 22]. Это обусловлено тем, что дефицит железа приводит к снижению транспорта кис- лорода, нарушает окислительный метаболизм, клеточную энергетику и иммунные механизмы, синтез и деградацию дНК [11]. В связи с важ- ностью дефицита железа при кардиоренальном анемическом синдроме авторы этого термина в 2011 г. предложили название «кардиореналь- ная анемия с дефицитом железа» - Cardio Renal Anemia Iron deficiency Syndrome [22]. К основным причинам дефицита железа при ХСН относятся ХБП, повышение концентра- ции провоспалительных цитокинов и патоло- гия желудочно-кишечного тракта. Развитие ХБП сопровождается снижением продукции эритропоэтина и почечного кровотока. Повы- шение уровня провоспалительных цитокинов (прежде всего, фактора некроза опухоли-α и ин- терлейкина-6) приводит к снижению выработ- ки эритропоэтина и ответа эритроидных клеток костного мозга на эритропоэтин, гепсидин- опосредованному нарушению абсорбции желе- за в желудочно-кишечном тракте и его задержке в макрофагах. Патология желудочно-кишечно- го тракта обусловлена снижением количества железа в пище при ХБП и ХСН, малабсорбцией (в т.ч. при применении ингибиторов протонной помпы), кровопотерей (эзофагит, гастрит, дис- Том 9 № 4 2017 49 ЛЕКЦИЯ функция тромбоцитов на фоне лечения дезагре- гантами и антикоагулянтами) и нарушением вса- сывания железа вследствие отека и дисфункции интестинальных клеток. Итогом является раз- витие абсолютного (железодефицитная анемия), относительного дефицита железа (анемия хро- нических заболеваний) или их сочетания [22]. При обследовании 640 798 здоровых жителей Норвегии установлено, что нарушения ферроки- нетики ассоциируются с риском летального ис- хода от ишемической болезни сердца, тогда как при более высоком уровне железа риск развития сосудистых катастроф достоверно ниже [14]. частота дефицита железа при ХСН в соче- тании с анемией составляет 57%, без анемии - 32%. При использовании в качестве маркера де- фицита железа только сатурации трансферрина частота гипоферремии при ХСН IV функцио- нального класса по NYHA составляет 100% [11]. Абсолютный (концентрация ферритина < 100 ug/l, сатурация трансферрина < 20%) или относи- тельный дефицит железа (концентрация феррити- на < 100 ug/l, сатурация трансферрина > 20%) вы- является у больных ХСН как при анемии, так и без нее и увеличивает риск летального исхода [22]. При анализе корреляции дефицита железа и ХБП с те- чением ХСН у 1506 пожилых больных ХСН было установлено, что сочетание дефицита железа, ане- мии и ХБП значительно ухудшает прогноз. Выжи- ваемость в течение 8 лет при «изолированной» ХСН составила 58%, при сочетании ХСН с одной, двумя и тремя коморбидностями (дефицит железа, анемия, ХБП) соответственно 44,6, 33,0 и 18,4% [10]. В другом исследовании показано, что леталь- ность у больных КРАС более чем в 1,5 раза выше, чем при ХСН - 73,5 и 45,8% соответственно. При анализе прогностического значения более 20 факторов наиболее значимыми оказались анемия и ХБП [17]. Сходные результаты получены российскими авторами, обследовавшими 164 больных пожило- го и старческого возраста. Анемия легкой степе- ни (гемоглобин > 90 г/л) была выявлена у 32,9%, КРАС - у 29,2% пациентов. Летальность в группах больных с анемией и без нее была сходной (соот- ветственно 27,8 и 30%). Развитие КРАС достовер- но ухудшало прогноз, причем независимыми не- гативными прогностическими факторами были возраст старше 75 лет, повышение креатинина бо- лее 130 мкмоль/л, сахарный диабет, инфаркт мио- карда, низкое систолическое артериальное давле- ние и полная блокада левой ножки пучка Гиса [3]. для лечения анемии и дефицита железа у больных ХСН и ХБП могут использоваться стимуляторы эритропоэза и препараты железа. Стимуляторы эритропоэза (препараты эритро- поэтина) приводят к увеличению концентрации гемоглобина, однако мнения об их эффективно- сти для коррекции ХСН и ХБП противоречивы [11; 22]. Кроме того, препараты эритропоэтина могут приводить к артериальной гипертензии, тромбоэмболическим осложнениям. Последнее особенно важно, поскольку при ХСН имеется гиперкоагуляция, а железодефицитная ане- мия часто сопровождается тромбоцитозом, что также повышает риск тромбозов. В этой связи основой лечения дефицита железа, железоде- фицитной анемии и анемии хронических забо- леваний при КРАС являются препараты железа. Назначение препаратов железа внутрь у боль- ных анемией на фоне ХСН и ХБП неэффектив- но, необходимо парентеральное введение совре- менных средств (венофер, феринжект, космофер, мальтофер). Большинство авторов отмечает, что препараты железа не только увеличивают концентрацию гемоглобина, но и способствуют уменьшению выраженности ХСН и ХБП. двой- ное слепое исследование больных ХСН II-IV класса с фракцией выброса левого желудочка ме- нее 35%, анемией, дефицитом железа и ХБП по- казало, что через 5 недель у больных, получавших внутривенные инфузии железа, отмечено увели- чение гемоглобина, улучшение показателей фер- рокинетики. Кроме того, отмечено повышение фракции выброса левого желудочка, улучшение функции почек, качества жизни, снижение кон- центрации СРБ и натрийуретического пептида [5]. другими авторами подтверждено, что вну- тривенное введение препаратов железа повыша- ет уровень гемоглобина, приводит к уменьшению функционального класса ХСН и увеличению то- лерантности к физической нагрузке [16]. В ряде случаев коррекция анемии приводит к уменьше- нию выраженности ХБП. Важно отметить, что при дефиците железа у больных ХСН препараты железа необходимо назначать и пациентам без анемического синдрома [22]. Таким образом, дефицит железа часто встре- чается у пациентов пожилого и старческого воз- раста и ухудшает течение хронической сердечной недостаточности и хронической болезни почек. для коррекции дефицита железа независимо от наличия или отсутствия анемии необходимо на- значение препаратов железа парентерально.

A N Bogdanov

Petersburg State university; "City hospital No 40"

S G Shcherbak

Petersburg State university; "City hospital No 40"

D Pavlovich

Petersburg State university; "City hospital No 40"

E V Lomonosova

"City hospital No 40"

  1. Богданов А.Н., Семелев В.Н., Тыренко В.В., Козлов К.Л. Анемический синдром и его особенности у пациентов пожилого и старческого возраста. Успехи геронтологии: 2015; 28, 1: 124-131.
  2. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Ефремовцева М.А. Основы кардиоренальной медицины. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 256 с.
  3. Ларина В.Н., Барт В.Я., Распопова Т.Н., Ларин В.Г. Хроническая сердечная недостаточность и сопутствующие заболевания в пожилом возрасте: анемия и кардиоренальный анемический синдром. Кардиология: 2014; 5: 22-28.
  4. Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф., Румянцев А.Г. Эритропоэз, эритропоэтин, железо. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 304 с.
  5. Anker S.D. Comin Colet J., Filippatos G. et al. FAIR-HF Trial Investigators. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med. 2009; 361: 2436-2448.
  6. Auerbach M., Adamson J.W. How we diagnose and treat iron deficiency anemia. Am J Hematol.: 2016, 91, 31-38.
  7. Busti F., Campostrini N, Martinelli N., Girelli D. Iron deficiency in the elderly population in the hepcidin era. Front Pharmacol. 2014; 5: 83.
  8. Efstratiadis G., Konstantinou D., Chytas I., Vergoulas G. Cardio-renal anemia syndrome. Hippokratia. 2008; 12 (1): 11-16.
  9. Fairweather-Tait S.J., Wawer A.A., Gillings R. et al. Iron status in the elderly. Mech Ageing Dev. 2014; 136-137 (100): 22-28.
  10. Klip I.T., Jankowska E.A., Enjuanes C. et al. The additive burden of iron deficiency in the cardiorenal-anaemia axis: scope of a problem and its consequences. Eur J Heart Fail. 2014; 16 (6): 655-662.
  11. Macdougal I.C., Canaud B., de Francisco A.L.M. et al. Beyond the cardio renal anaemia syndrome: recognizing the role of iron deficiency. Eur J Heart Fail. 2012; 14 (8): 882-886.
  12. Merchant A.A., Roy C.N. Not so benign haematology: anaemia of the elderly. Br. J. Haematol. 2012; 156, 2: 173-185.
  13. Lang C.C., Mancini D.M. Non-cardiac comorbidities in chronic heart failure. Heart. 2007; 93 (6): 665-671.
  14. Mørkedal B., Laugsand L.E., Romundstad P.R., Vatten L.J. Mortality from ischaemic heart disease: sex-specific effects of transferrin saturation, serum iron, and total iron binding capacity. The HUNT study. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2011; 18: 687-694.
  15. Nairz M., Theurl I., Wolf D., Weiss G. Differential diagnosis and mechanisms of anemia of inflammation. Wien Med Wochenschr. 2016; 166 (13): 411-423.
  16. Okonko D.O., Grzeslo A., Witkowski T. et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 103-112.
  17. Pallangyo P., Fredrick F., Bhalia S. et al. Cardiorenal anemia syndrome and survival among heart failure patients in Tanzania: a prospective cohort study. BMC Cardiovasc Disord. 2017; 17 (1): 59.
  18. Ronco C., Haapio M., House A.A. et al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008; 52 (19): 1527-39.
  19. Scrutinio D., Passantino A., Santoro D. et al. The cardiorenal anaemia syndrome syndrome in systolic heart failure: prevalence, clinical correlates, and long-term survival. Eur J Heart Fail. 2011; 13 (1): 61-67.
  20. Shah R., Agarwal A.K. Anemia associated with chronic heart failure: current concepts. Clin IntervAging. 2013; 8: 111-122.
  21. Silverberg D., Wexler D., Blum M., Iaina A. The cardio renal anemia syndrome: correcting anemia in patients with resistant congestive heart failure can improve both cardiac and renal function and reduced hospitalization. Clinical Nephrology. 2003; 60 (1): S 93-102.
  22. Silverberg D., Wexler D., Iaina A. Schwartz D. Correction of iron deficiency in the cardiorenal syndrome. Int J Nephrol. 2011; 2011: 365301.
  23. Waldvogel-Abramowski S., Waeber G., Gassner C. et al. Physiology of iron metabolism. Transfus Med Hemother. 2014; 41(3): 213-221.

Views

Abstract - 279

PDF (Russian) - 876

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Bogdanov A.N., Shcherbak S.G., Pavlovich D., Lomonosova E.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.