THE MODERN APPROACHES TO DIAGNOSIS AND LASER TREATMENTOF AGGRESSIVE POSTERIOR RETINOPATHY OF PREMATURITY

Full Text

Введение. В результате огромных достиже- ний в области современной перинатальной ме- дицины, интенсивного развития высоких техно- логий в реанимации новорожденных сохранение жизни глубоко недоношенных детей становится достаточно обнадеживающим мероприятием, о чем свидетельствует последовательное сниже- ние младенческой смертности в РФ [1]. Одно- временно актуальной представляется пробле- ма сохранения зрительных функций у данной категории младенцев, представляющих группу высокого риска развития тяжелой ретинопатии недоношенных (РН), в частности задней агрес- сивной (ЗАРН), которая чаще других форм приводит к развитию терминальных стадий заболевания и необратимой слепоте с раннего детства. Этому способствуют как сложности в диагностике ЗАРН в связи с ее ранним ати- пичным развитием и молниеносным течением, так и трудности в лазерном лечении, связанные с определением сроков, объема хирургического вмешательства и контроля за его эффективно- стью [2, 3]. Поэтому поиск возможностей опти- мизации лечебно-диагностического процесса при ЗАРН остается чрезвычайно актуальной задачей офтальмопедиатрии, решение которой позволит существенно снизить уровень детской инвалидности по зрению по причине РН.С начала 1960-х годов методика флюорес- центной ангиографии (ФАГ) стала основой диа- гностики в лечении сосудистых заболеваний сетчатки и широко применяется в офтальмоло- гической практике [4]. Благодаря возможностииспользования ретинальных педиатрических камер (RetCam) технология ФАГ в последние годы стала доступной в неонатальной офталь- мологии [5-9], а в ряде зарубежных клиник дан- ная методика включена в лечебно-диагностиче- ский стандарт оказания офтальмологической помощи недоношенным детям с активной РН. Учитывая отсутствие в отечественной научной литературе публикаций, посвященных опыту целенаправленного применения внутривен- ной ФАГ у глубоко недоношенных младенцев с ЗАРН считаем представление результатов на- шего многолетнего исследования актуальным и своевременным.Цель. Оценить роль ФАГ в лечебно-диагно- стическом процессе при ЗАРН у глубоко недо- ношенных младенцев.Материал и методы. Настоящее проспек- тивное исследование проводилось в условиях крупнейшего в РФ неонатального центра (на 188 коек, в том числе 68 коек - реанимацион- ные) при дГБ №1, где выхаживается 78% глу- боко недоношенных новорожденных Санкт- Петербурга. В период с июля 2012 г. по июль 2016 г. под нашим наблюдением находились 63 недоношенных ребенка с ЗАРН. Гестационный возраст (ГВ) пациентов варьировал от 22 до 30 недель (средний ГВ - 26,2±2,0 недель), сред- няя масса тела (МТ) при рождении составляла 890,9±264,5 г, а минимальная - 490 г. Абсолют- ное большинство детей - 49 (77,8%) родились с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), менее 1000 г.Исследуемые пациенты были разделены на две группы: 1 - основную и 2 - контрольную. В 1 (основную) группу включены 39 (62%) детей с ЗАРН, которым кроме стандартных офтальмо- логических методов обследования была выпол- нена ФАГ сетчатки до и после хирургического вмешательства с целью уточнения показаний к проведению ЛКС и контроля за её результата- ми; 2 (контрольную) группу составили 24 (38%) ребенка также с ЗАРН, которым скрининг, мо- ниторинг РН и ЛКС осуществляли стандартно, в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями «диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоно- шенных» (2013) и без использования ангиогра- фии сетчатки. Исследуемые группы сравнения были равнозначны по основным клиническим характеристикам (таб. 1).Таблица 1Сравнительные характеристики детей в группах исследованияГруппа детейКоличество детейГВсредний (нед.)МТ при рождении средняя (г)1 (основная)39 (62%)26,4±2,0903,2±258,82 (контрольная)24 (38%)25,9±1,9871,1±277,9Всего:63 (100%)26,2±2,0890,9±264,5Офтальмологическое обследование включа- ло: офтальмоскопию с помощью непрямого бино- кулярного офтальмоскопа («Heine», Германия) и набора асферичных линз; широкопольную ре- тинальную педиатрическую камеру экспертного класса RetCam3 («Clarity», США), оснащенную блоком для проведения флюоресцентной ангио- графии сетчатки и линзой с углом обзора глазно- го дна 1300. Максимальный мидриаз достигался однократной инстилляцией в оба глаза пациента лекарственного препарата «Мидримакс» (ком- бинация тропикамида 0,8% и фенилэфрина 5%) за 30 минут до начала процедуры.Лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) про- водили транспупиллярным (ТП) доступом с по- мощью аппаратов «IRIdEx» (США) с длиной волны 532 нм и 810 нм через налобный биноку- лярный офтальмоскоп в неонатальной операци- онной или непосредственно в условиях кувеза и не позднее 72 часов после выявления медицин- ских показаний. Параметры подбирались индиви- дуально: мощность в среднем составляла 200-250 мВт, время экспозиции - 0,1-0,2 сек. Применялась только панретинальная (сливная) методика ЛКС, а количество коагулятов зависело от площади ава-скулярной сетчатки. Оценку результатов лазерно- го лечения проводили через 5-7 дней, через 4-6 недель и через 12 недель. Анестезиологическую поддержку хирургического лазерного вмешатель- ства осуществляли с использованием эндотрахе- альной методики (кислород+севаран), местно - инстилляции 0,4% раствора инокаина.В качестве дополнительного метода исследова- ния в основной группе пациентов мы проводили ФАГ сетчатки до и/или после лазерного лечения. Все манипуляции, связанные с применением ФАГ, выполнялись поэтапно, согласно утвержденному внутрибольничному протоколу: получение раз- решения главных профильных специалистов Ко- митета по здравоохранению Санкт-Петербурга (неонатолог, детский офтальмолог) и Этического Комитета учреждения до начала исследования, заключение консилиума (в составе не менее двух врачей-офтальмологов, лечащего врача пациента и заведующего отделением) о необходимости про- ведения процедуры, оформление информирован- ного согласия родителя.Отбор детей для выполнения ФАГ осущест- влялся во время скрининга и мониторинга РН. К процедуре допускались только дети в стабиль- ном соматическом состоянии и после постановки пробы на определение чувствительности больно- го к флюоресцеину натрия (отсутствие аллерги- ческой реакции). Исследование выполнялось в условиях специализированного офтальмологи- ческого кабинета и в присутствие врача неона- толога-реаниматолога и не требовало общей ане- стезии. дополнительно резервировалась койка в отделении интенсивной терапии новорожденных для быстрого купирования неблагоприятной си- стемной реакции в случаи ее возникновения.Программное обеспечение RetCam3 позво- ляет получать цифровой видеоролик высокого качества в реальном времени, проводить пока- дровый просмотр, документирование и сохра- нение персональных ангиографических данных (изображений) пациента. Техника проведения ФАГ: после инстилляции местного анестетика и установки неонатальных векорасширителей, в локтевую вену ребенка через тефлоновый кате- тер в виде болюса вводился 10% раствор флюо- ресцеина натрия, после чего катетер промывали 2 мл физиологического раствора. доза красите- ля подбиралась индивидуально, в зависимости от фактической МТ ребенка (минимальная МТ на момент проведения ФАГ составляла 1230 г) из расчета в среднем 7,5 мг/кг. Вся процедура, включая подготовку к ней, длилась в среднем 10 минут. В момент введения контраста начиналинепрерывную видео регистрацию всех фаз ан- гиографии. Интерпретация полученных ангио- грамм основывалась на выявлении феноменов флюоресценции, которые отличаются от прояв- лений при нормальной ангиографии, в частно- сти - гипо-и гиперфлюоресценции [4].Статистическую обработку результатов иссле- дования проводили по программе Statistica 6,0.Результаты и обсуждение. Первичная ЛКС (№1) была проведена при достижении паци- ентами обеих групп в среднем 33,8±1,4 недель постконцептуального возраста (ПКВ). Среднее количество потребовавшихся лазеркоагулятов на один глаз пациентов в группах сравнениябыло достаточно велико, но различалось незна- чительно, что свидетельствует о локализации патологического процесса в зоне I глазного дна и широкой площади аваскулярной сетчатки, ха- рактерных для ЗАРН. Статистически значимая разница наблюдалась в длительности операции (табл. 2). Так на выполнение коагуляции в ос- новной группе в среднем затрачивалось 45,1±6,4 минут, что на 30% (13,6±3,2 мин.) меньше, чем в группе контроля - 58,7±9,6 минут. Однако эф- фективность ЛКС, характеризующаяся инду- цированным регрессом заболевания, в исследу- емых группах достоверно различалась: 87,2% в 1 группе и 79,2% во 2 группе (табл. 2).Таблица 2Сравнительные данные лазерного лечения в группах исследованияГруппа детейКоличество детейПКВ при ЛКС№1 (нед.)Кол-во лазерных коагулятов (среднее/1глаз)длительность операции (мин.)Эффективность ЛКС139 (62%)33,8±1,22420,9±572,545,1±6,4 *34 (87,2%) *224 (38%)33,8±1,72399,8±758,958,7±9,619 (79,2%)Всего63 (100%)33,8±1,42413,2±640,751,9±8,053 (84,1%)Примечание. * - отличие от исходных данных статистически достоверно, р<0,05.Несмотря на то, что использовалась единая методика проведения коагуляции (панретиналь- ная ТП ЛКС), сроки выполнения хирургическо- го лечения и объем существенно не отличались в исследуемых группах эффективность лечения в 1 группе была на 8,0% выше, чем во 2 группе. Более высокий результат первичного лазерно- го лечения в 1 группе был достигнут благода- ря применению ФАГ до ЛКС, что позволило в ходе исследования обнаружить ряд значимых для ранней диагностики РН сосудистых изме- нений сетчатки, которые невозможно было объ- ективно определить стандартными способами обследования. В частности, на флюоресцентных ангиограммах легко определялись границы ва- скуляризированной и аваскулярной сетчатки, обозначалась конкретная площадь патологиче- ского процесса. Это повлияло на выбор тактики хирургического вмешательства с проведением адресной ЛКС и дополнительной коагуляцией областей ишемии сетчатки и зоны у сосудистых аркад перед фиброваскулярной пролиферацией, благодаря чему нам удалось сократить не только время операции, но и длительность наркоза.Наиболее значимым ангиографическим при- знаком ЗАРН было появление множественных локальных участков гиперфлюоресценции -«клубочки Флинна», описанных G. Anselmetti,P.E. Bianchi et al. (2008). данный феномен под- тверждает наличие перфузии - повреждение эндотелия новообразованных сосудов с проса- чиванием красителя в стекловидное тело и ука- зывает на максимальную активность и агрес- сивностт процесса (рис. 1).цветное изображение глазного днаАнгиограмма сетчатки, поздняя венозная фазаРис. 1. Задняя агрессивная РН, активная фаза, зона 2 (контуром показаны сливные участкигиперфлюоресценции - клубочки Флинна; стрелки указывают на артериовенозные шунты)Одним из характерных ранних признаков развития ЗАРН стало формирование «обнажен- ных» артериовенозных шунтов (рис. 1,2), место- нахождение которых четко просматривалось на ангиограммах и позволило менее травматично выполнить коагуляцию данных участков без развития интра- и послеоперационных ослож- нений (геморрагий и экссудации).ки гипофлюоресценции, окруженные ореолом гиперфлюоресценции (рис. 3). Эти «окончатые» дефекты отражали неравномерное заполнение сетчатки красителем, являющиеся признаком нарушения периартериального капилярного русла сетчатки [8]. Отсутствие ретинальных сосудов в этой области свидетельствовало об ишемии сетчатки. Такие зоны легко можно было пропустить при непрямой бинокулярной офтальмоскопии и при выполнении ЛКС. Наш опыт показал, что впоследствии, именно на«пропущенных» участках появлялась репроли- ферация, указывающая на дальнейшее прогрес- сирование процесса и приводящая к развитию терминальных стадий болезни.цветное изображение глазного днацветное изображение глазного днаАнгиограмма сетчатки, поздняя венозная фаза Рис. 2. Задняя агрессивная форма РН, активная фаза,зона 1 (стрелкой показана макулярная зона, контуром - участок ишемии сетчатки и артериовенозные шунты)Кроме того, с помощью ФАГ мы смогли объ- ективно оценить состояние макулярной зоны глазного дна. У большинства детей с ЗАРН определялась неоваскуляризация в макуле (рис. 2), которая сохранялась и после полного регрес- са РН. По данным d. Lepore, F. Molle (2011), со- суды в макуле полностью не исчезают у детей с ГВ менее 30 недель, что впоследствии может являться анотомическим признаком глубокой незрелости ребенка. другим проявлением за- болевания в этой зоне были очаги гиперфлюо- ресценции, свидетельствующие об экссудации, т.е. вовлечении макулы в патологический про- цесс. Установленные особенности принимались во внимание при проведении ЛКС, так как из- вестно, что повреждение макулы может отрица- тельно повлиять на формирование зрительных функции ребенка в будущем [11].Иногда на ангиограммах были видны участ-Ангиограмма сетчатки, фаза рециркуляцииРис. 3. Задняя агрессивная форма РН, активная фаза, зона 2 (контуром показана зона ишемии сетчатки).Сравнительный анализ ангиограмм и цвет- ных изображений глазного дна, полученных с помощью RetCam3, у исследуемых детей де- монстрирует преимущество в своевременном обнаружении начала репролиферации (рис.4). В основной группе по данным ангиографиче- ских изображений у 21 (53,8%) ребенка была выявлена плоская неоваскуляризация как реци- див РН, что потребовало проведения дополни- тельной коагуляции пациентам в среднем ПКВ37,1±5,1 недель. После второго этапа хирурги- ческого вмешательства у абсолютного большин- ства 17 (81,0%) детей произошел индуцирован-цветное изображение глазного днаАнгиограмма сетчатки, поздняя венозная фаза Рис. 4. Задняя агрессивная форма РН, состояние через1 месяц после ЛКС №1, прогрессирование процесса (стрелками указана неоваскуляризация).ный регресс. Во 2 группе повторному лазерному лечению было подвергнуто 3 (12,5%) ребенка с прогрессирующим течением РН, завершившем- ся регрессом в 2 (66,7%) случаях. Таким обра- зом, с помощью контроля ФАГ при повторной ЛКС в основной группе благоприятный исход был на 14,7% выше, чем в группе сравнения. В 91,7% случаев второй этап лазерного лечения выполнялся под местной анестезией в виду минимального объема и времени проведения хирургического вмешательства (на локальные участки сетчатки), но в присутствии врача-реа- ниматолога.При выполнении всех серий ФАГ сетчатки у 39 пациентов с глубокой незрелостью организ- ма ни в одном случае не было зарегистрировано серьезных осложнений, связанных с побочным эффектом красителя. Отмечалось лишь времен- ное (в течении суток) окрашивание кожных по- кровов и склеры глаз, изменение цвета мочи.Заключение. В результате проведенного ис- следования, установлена безопасность и высо- кая информативность метода ФАГ у младенцев с РН, в том числе с ЭНМТ при рождении. Выяв- лены уникальные особенности ангиографиче- ской картины сетчатки, типичные для глубоко недоношенных детей с тяжелой задней агрес- сивной формой РН, учет которых позволяет вболее ранние сроки объективно визуализиро- вать и диагностировать начало болезни, четко определить признаки рецидива или регресса РН и своевременно, в полном объеме осущест- влять этапы лазерного хирургического лечения. данный подход к лечебно-диагностическо- му процессу ЗАРН обеспечивает повышение благоприятных исходов лечения, сохранение зрительных функций и, в целом, улучшение качества жизни данной сложной категории па- циентов и их семей.

About the authors

E I Saidasheva

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov; Children's Hospital №1

S V Buynovskaya

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov; Children's Hospital №1

F V Kovshov

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov; Children's Hospital №1

Y V Levadnev

Children's Hospital №1

References

Supplementary files