LOW-VOLUME CARDIOPLEGIA BY «CUSTODIOL» SOLUTIONIN CARDIAC SURGERY WITH CARDIOPULMONARY BYPASS

Full Text

ВведениеКардиоплегический раствор (КПР) «Кусто- диол» фирмы «dr. F. Köhler Chemie GmbH» (Германия) широко используется в трансплан- тологии и кардиохирургии у пациентов всех возрастных групп с различной сердечно-сосу- дистой патологией. Его эффективность с целью противоишемической защиты миокарда под- тверждена многочисленными как эксперимен- тальными, так и клиническими исследованиями [1-7]. В публикациях, посвященных использо- ванию «Кустодиола», представлены различные протоколы проведения КП с целью противо- ишемической защиты миокарда [8-16]. Соглас- но инструкции фирмы-производителя раствор необходимо вводить с объемной скоростью 1 мл/мин/г массы миокарда в течение 6-8 минут. Таким образом количество «Кустодиола», в за- висимости от массы миокарда больного, может достигать больших объемов: до трех и более ли- тров. В этом случае, если его значительная часть или все количество КПР попадает в общий круг циркуляции, возможны такие нежелательные эффекты как гипонатриемия и избыточная ге- модилюция [17; 18]. Инструкция фирмы-произ- водителя по протоколу КП вызывает целый ряд вопросов, которые, с нашей точки зрения, обу- словлены не однозначными формулировками и рекомендациями.Цель исследования: оценить качество про- тивоишемической защиты миокарда раствором«Кустодиол» при кардиохирургических опера- циях в условиях искусственным кровообраще- нием при малообъемном методе кардиоплегии.Материал и методы исследованияВ период с 01.04.2015 по 15.09.2016 года оперировали 57 пациентов, которым выполне- ны различные по объему операции в условиях искусственного кровообращения (ИК). Были сформированы две группы больных по прин- ципу использованного объема КПР. Группу ис- следования (Группа № 1 - основная) составили 33 пациента, у которых доза «Кустодиола» была ограничена до 1000 мл. Группа сравнения (Груп- па № 2 - контроль) образована 24 больными, которым КПР вводили в дозе, соответствующей инструкции фирмы-производителя. Клиниче- ская характеристика пациентов представлена в табл. 1.Распределение больных по видам оператив- ных вмешательств представлено в табл. 2.Анестезиологическое пособие в обеих груп- пах больных проводили по принятой в клинике методике. Всем пациентам назначали стандарт- ную премедикацию путем приема таблети- рованных форм бензодиазепинов. Вводную анестезию проводили на основе сочетания вну-Клиническая характеристика пациентов по группам (n = 57, p < 0,05)Таблица 1ПризнакиГруппа 1 (основная: объем КПР 1000 мл)Группа 2 (контроль: объем КПР  1001 мл)Средняя сумма баллов EuroScore-I4,7±2,15,8±3,0Сумма баллов EuroScore-I  6,012 (36,4%)11 (45,8%)Прогнозируемая летальность EuroScore-II1,6±1,5%1,9±1,6%Женщин18 (54,5%)8 (33,3%)Возраст, лет62,6±12,262,0±11,6Интервал возраста, лет35 - 8134 - 78Площадь поверхности тела, м21,9±0,21,9±0,2Индекс массы тела, кг/м228,5±3,827,8±3,4Индекс массы миокарда, г/м2141,6±36,8158,5±42,4Сопутствующая патология24 (72,7%)18 (75,0%)Класс сердечной недостаточности по классификации2,7±0,52,7±0,7Нью-йоркской ассоциации сердцаФракция изгнания левого желудочка сердца0,67±0,100,63±0,11Всего больных33 (57,9%)24 (42,1%)Таблица 2Распределение больных по видам оперативных вмешательств (n = 57, p < 0,05)Группы больныхВсего операцийКоррекция пороков клапанов сердцаКоррекция пороков клапанов сердца+ коронарное шунтированиеГруппа 1 (основная: объем КПР  1000 мл), n (%) Группа 2 (контроль: объем КПР  1001 мл), n (%)332425 (75,8%)19 (79,2%)8 (24,2%)5 (20,8%)тривенного введения пропофола в дозе 1,5 мг/кг и ингаляции севофлюрана в концентрации 4,0 об%. Поддержание анестезии достигалось по- стоянной ингаляцией севофлюрана в диапазоне 2,2-4,5 об% и инфузией фентанила в дозе 0,005 мг/кг. Миорелаксация ардуаном в дозе 6-10 мг. В период ИК анестезию поддерживали инфу- зией пропофола со скоростью 5,5-7,0 мг/кг/час. Искусственную вентиляцию легких проводи- ли аппаратом «AISYS» фирмы «GE Healthcare» (Финляндия) в режиме PC-SIMV с фракцией кислорода не менее 0,4.ИК проводили на аппарате модели «C5» фир- мы «Sorin Group deutschland GMBH» (Герма- ния) с использованием одноразовых мембран- ных оксигенаторов различных производителей. Объемную скорость перфузии поддерживали на уровне 2,7±0,2 л/мин/м2 в условиях умеренной гипотермии 31,7±0,8 °С. Состав среды первич- ного заполнения контура аппарата искусствен- ного кровообращения (АИК) был идентичен по своим компонентам в обеих группах больных с использованием официнальных плазмозамеща- ющих растворов (гелофузин, ионостерил, сте- рофундин) в суммарном объеме 1500 мл.Техника КП в обеих группах пациентов отли- чалась лишь объемом вводимого «Кустодиола». доставку КПР с температурой 4-8 °С осущест- вляли анте- или анте-ретроградно в 44,9 и 55,1% случаев в группе 1 и группе 2 соответственно как с помощью насоса АИК у 27 (47,4%), так и обычной инфузией через одноразовые системы для переливания растворов у 30 (52,6%) боль- ных в корень аорты или селективно в устья ко- ронарных артерий. В дополнение проводили местное охлаждение сердца ледяной крошкой из физиологического раствора.В ходе исследования в динамике оценивали:объем КПР, время индукции в КП и насту- пления асистолии;характер восстановления сердечной дея- тельности после снятия зажима с аорты;потребность в катехоламиновой поддержке и временной электрокардиостимуляции;кислотно-основное состояние, газовый со- став крови, электролиты, глюкозу и лактат на ап- парате «ABL-800» фирмы «Radiometer» (дания);показатели центральной гемодинамики и кислородного баланса путем катетеризации ле- гочной артерии катетером Свана-Ганса, анализ сегмента ST и появление патологического зуб- ца q на ЭКГ на мониторе «datex-Ohmeda S/5 Modular Anesthesia» фирмы «GE Healthcare» (Финляндия);МБ фракцию креатинкиназы в массе (КК- МВ mass) на аппарате «Elecsys-2010» фирмы«Hoffmann La Roche» (Швейцария);потребность в трансфузии гомологичной крови и свежезамороженной плазмы.Базу данных формировали на персональном компьютере в электронных таблицах Excel про- граммы «MS OfficexP 2003» фирмы «Microsoft Corporation» (США). Статистический ана- лиз проведен при помощи пакета программы«Statistica 10.0.» фирмы «Stat Soft Inc.» (США). Различия считали достоверными при уровне значимости p < 0,05.Основные характеристики операционного периодаТаблица 3ПоказательГруппа 1 (основная: объем КПР  1000 мл)Группа 2 (контроль: объем КПР  1001 мл)pВремя ИК, мин117,0±25,0143,5±36,0< 0,01Время ишемии, мин91,7±19,7117,0±41,3< 0,01Объем вводимого «Кустодиола», мл992,0±39,21762,5±241,2< 0,001Объем вводимого «Кустодиола», мл/кг12,6±2,122,7±4,1< 0,001массы телаОбъем вводимого «Кустодиола», мл/г4,0±1,36,3±1,9< 0,001миокардаВремя индукции в КП, мин:сек0:08:22±0:02:060:11:05±0:02:14> 0,05Время наступления асистолии, сек117,3±61,2103,0±49,6> 0,05Спонтанное восстановление сердечной72%75%> 0,05деятельностиКоличество дефибрилляций после снятия1,5±1,11,4±0,6> 0,05зажима с аортыСинусовый ритм после восстановление88%92%> 0,05сердечной деятельностиПотребность во временной56%67%> 0,05электрокардиостимуляцииРезультаты и их обсуждениеОсновные характеристики операционного пе- риода и кардиоплегии представлены в таблице 3. Анализ данных течения интраоперационного периода выявил, что объем вводимого «Кусто- диола» в Группе 1 в расчете как на массу тела, так и 1 г массы миокарда достоверно сократился на 78,6 и 55,7% соответственно. При этом стати- стически значимые межгрупповые отличия как по характеристикам КП, так и восстановитель- ного периода отсутствовали. Это доказывает отсутствие влияния объема вводимого КПР на основные характеристики восстановительногопериода после снятия зажима с аорты.На всех этапах исследования статистически достоверных отличий между группами по по- казателям центральной гемодинамики и кис- лородного баланса не обнаружили. Известно, что у пациентов, требующих комбинированной коррекции приобретенных пороков сердца, на- личие исходной сердечной недостаточности, длительность операции, перфузии и ишемии миокарда обуславливают достаточно высокую периоперационную летальность (5-15%) [19- 21]. В связи с этим, для обеспечения безопас- ности кардиохирургических вмешательств в течение всего периоперационного периода не- обходим комплексный мониторинг функций всех систем организма и, в первую очередь сер- дечно-сосудистой системы.Метаболические нарушения в организме, оцениваемые по уровню дефицита буферных оснований в артериальной крови (SBEa) и лак- тата, представлены на рис. 1 и 2.На протяжении всего интраоперационного периода у пациентов обеих групп не было от-Рис. 1. динамика дефицита буферных оснований в артериальной крови на этапах исследования взависимости от объема введенного кардиоплегического раствораРис. 2. динамика концентрации лактата в крови на этапах исследования в зависимости от объема введенного кардиоплегического раствора22мечено выраженного метаболического ацидоза и гиперлактатемии, которые являются объек- тивными маркерами гипоксии тканей. Концен- трацию лактата в сыворотке крови используют для оценки баланса между потреблением O и метаболической потребностью в O . Рост содер- жания молочной кислоты > 4 мэкв/л (моль/л расценивают как доказательство тканевой ише- мии. Это свидетельствует об адекватности ане- стезиологического пособия и перфузии [28-33]. динамика иона натрия в крови, представлен- ная на рис. 3, демонстрирует отсутствие стати- стически значимых межгрупповых отличий. Концентрация натрия в течение ИК, превыша- ющая более, чем 15 ммоль/л (ΔNa > 15,0) его верхнее референсное значение (145 ммоль/л), было определено как значительное колебание [34]. После окончания введения «Кустодиола» концентрация натрия снижалась в обеих груп- па ниже референсных значений, но к моменту окончания операции возвращалась к нормаль- ным значениям. Максимальные значения ΔNa составили 10,4 и 10,5 ммоль/л на 30 минуте пер- фузии в Группе № 1 и Группе № 2 соответствен-но (рис. 4).Рис. 3. динамика концентрации иона натрия в крови в абсолютных значенияхРис. 4. динамика концентрации иона натрия в крови в формате ΔNa на этапах исследования в зависимости от объема введенного кардиоплегического раствораВ ретроспективном анализе G. Lindner с кол- легами проанализировали случаи острый гипо- натриемии во время кардиоплегии раствором«Kустодиол» и сделали заключение, что она яв- ляется изотонической и не требует коррекции, что было подтверждено авторами измерением осмоляльности сыворотки крови [35].Потребность в катехоламиновой поддержке в группах исследования представлена на рис. 5.Рис. 5. Потребность в катехоламиновой поддержке в группах исследованияАнализ использования инфузии катехолами- нов в целом в группах исследования выявил, что потребность в них составила 76 и 88% в исследу- емой и контрольной группах соответственно (p > 0,05). Мы констатировали отсутствие статистиче- ски значимых межгрупповых отличий (p > 0,05) в группах исследования по их максимальным до- зировкам, градациям дозировок и длительности применения препаратов показал. Однако часто- та применения инотропных медикаментозных средств имела тенденцию к снижению в ГруппеПри этом в Группе № 2 количество пациентов, у которых потребовалось введение одновремен- но двух и более симпатомиметиков оказалось в 1,5 выше, чем в группе исследования.Столь высокая частота использования ка- техоламинов у наших пациентов объясняется нашей приверженностью к стратегии и тактике опережающей интенсивной терапии острой не- достаточности кровообращения, которая пред- полагает максимально раннее использование этих препаратов, начиная с ее ранних стадий, и обязательное использование инвазивного мо- ниторинга центральной гемодинамики. Важная цель периоперационной оптимизации кровоо- бращения - поддержание производительности сердца и адекватной доставки и потребления кислорода, которые могут быть нарушены как вследствие исходной тяжести состояния паци- ента, так и в результате ятрогении [22-27; 36].Возникновение периоперационного инфар- кта миокарда оценивали в соответственно кри- териям Третьего универсального определения инфаркта миокарда [37]. В соответствие с ними, в дополнение к значению кардиального маркера повреждения миокарда, должен быть, по край- ней мере, один из пяти признаков, подтвержда- ющих диагноз инфаркта миокарда:симптомы ишемии;новое (или предположительно новое) зна- чительное изменение сегмента ST и зубца T, или блокада левой ножки пучка Гиса;появление патологического зубца q;дополнительная утрата жизнеспособного миокарда или региональное нарушение под- вижности миокарда, доказанные путем визуа- лизации (эхокардиография, компьютерная то- мография, сцинтиграфия);обнаружение внутрикоронарного тромба при ангиографии или аутопсии.Анализ сегмента ST электрокардиограммы на всех этапах исследования продемонстриро- вал отсутствие клинически значимых интрао- перационных повреждений миокарда в обеих группах больных (рис. 6).динамику маркера повреждения миокарда КК-МВ mass в периоперационном периоде изучи- ли у 35 больных (61, 4%). Ни в одной из групп не было зарегистрировано превышение референсно- го уровня кардиального маркера (> 4,94 нг/мл) в течение 24 часов после процедуры до десятикрат- ного превышения уровня 99-й процентили, что соответствует критериям Третьего универсально- го определения инфаркта миокарда при кардио- хирургических вмешательствах (рис. 7).Рис. 6. динамика сегмента ST электрокардиограммы на этапах исследования в зависимости от объема введенного кардиоплегического раствораРис. 7. динамика концентрации МВ фракции креатинкиназы на этапах исследования в зависимости от объема введенного кардиоплегического раствораМы констатировали тенденцию к уменьше- нию трансфузий гомологичной крови и досто- верные отличия в переливании свежезаморожен- ной плазмы в исследуемой группе (рис. 8).Уменьшение в группе исследования объема«Кустодиола» до 1000 мл позволило увеличитьРис. 8. Отсутствие потребности в проведении трансфузии крови и свежезамороженной плазмы в группах исследованияколичество пациентов без использования гомо- логичной крови и свежезамороженной плазмы в 1,5 и 2,4 раза соответственно. Хорошо известно, что использование донорской крови и ее ком- понентов представляет опасность, так как оно всегда вызывает ятрогенное поражение. Име- ется большое количество побочных эффектов и осложнений, таких как передача тяжелых ин- фекционных заболеваний и синдром массивных трансфузий. Поэтому стремление к сокраще- нию трансфузии крови и ее компонентов не вы- зывает сомнений [38].В госпитальном периоде умерла одна 80-ти летняя пациентка после сочетанной операции протезирования аортального и митрального клапанов в комбинации с коронарным шунтиро- ванием, что составило общую летальность 1,8%. Внутрисердечный этап вмешательства потре- бовал длительной перфузии и пережатия аор- ты: 184 и 134 минуты соответственно. Смерть наступила на седьмые сутки от полиорганной недостаточности. По данным патологоанатоми- ческого исследования признаков периопераци- онного повреждения миокарда не обнаружено.ЗаключениеПолученные в настоящем исследовании ре- зультаты свидетельствуют о том, что кардио- плегический раствор «Кустодиол» в объеме до 1000 мл при однократном введении обеспечива- ет полноценную противоишемическую защиту миокарда при коррекции клапанной патологии сердца, в том числе в сочетании коронарным шунтированием.Малообъемная методика использования рас- твора «Кустодиол» не повышает потребность в использовании катехоламинов и временной электрокардиостимуляции. Это является под- тверждением того, она не повышает риск интра- операционного повреждения кардиомиоцитов.Применение меньших объемов «Кустодио- ла» способствует уменьшению потребности в трансфузии крови и ее компонентов.Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

T A Istomin

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

I S Kurapeev

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

Y B Mihaleva

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

E V Suborov

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

I A Domanskaya

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

G N Vasilieva

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

References

Supplementary files