CLINICAL AND MEDICO-LEGAL ASPECTS OF INJURIES OF THE MAXILLOFACIAL AREAAND NECK, COMPLICATED BY INFECTIOUS PROCESSES

Full Text

Исходя из требований Уголовно-процессу- ального кодекса РФ при расследовании проти- воправных деяний, связанных с причинением повреждений, является обязательным производ- ство судебно-медицинской экспертизы для опре- деления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Однако, как показывает экс- пертный опыт, в ряде случаев судебно-медицин- ские эксперты сталкиваются с вопросами, тре- бующими для своего решения познаний в сфере смежных клинических дисциплин, особенно это касается повреждений челюстно-лицевой обла- сти и шеи, сопровождающихся инфекционными процессами, в виду морфологического многооб- разия и частой генерализации воспалительного процесса с развитием септических форм воспа- ления у этой категории больных.Одним из наиболее частых и закономерных осложнений травмы челюстно-лицевой области и шеи являются инфекционные осложнения. В тех случаях, когда возникают инфекционные осложнения, именно они определяют клиниче- скую картину и окончательный исход повреж- дений [2, 6, 7, 11].Неадекватные лечебно-диагностические и организационные методы усугубляют тяжесть травматического процесса и, следовательно, ус- ложняют судебно-медицинскую оценку травмы. В нашей экспертной практике мы неоднократно сталкивались со случаями, когда мнения клини- цистов о тяжести травмы и ее последствиях вхо- дили в противоречие с судебно-медицинской оценкой вреда здоровью.Цель нашего исследования: разработка критериев определения степени тяжести вре- да, причиненного здоровью человека, у по-страдавших с повреждениями челюстно-лице- вой области и шеи.Материалы и методы: 560 пострадавших: 443 мужчины и 117 женщин с отличающимися по тяжести повреждениями челюстно-лицевой области и шеи, осложнившихся различными по распространенности инфекционными про- цессами. 10 больных умерли. 555 пострадав- ших проходили лечение в стационаре гнойной челюстно-лицевой хирургии СПб ГБУЗ «Го- родская больница №15»; 5 являлись объектом комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области по поводу оценки степени вреда, причиненного здоровью человека при повреждениях челюстно-лицевой области и шеи, сопровождающихся воспали- тельными процессами.Распределение больных по полу и возрасту представлено на рис. 1.Как видно из рисунка, преобладали мужчи- ны трудоспособного возраста 30 - 39 лет.В основном преобладала травма тупыми предметами - 540 случаев (96,4%). Поврежде- ния острыми предметами наблюдались у 15 по- страдавших (2,7%). В 4-х случаях (0,7%) отме- чались огнестрельные повреждения и у одного пострадавшего (0,2%) - ранение из пневматиче- ского оружия.Структура сопутствующей патологии пред- ставлена на рис. 2.Инфекционные осложнения варьировали в широких пределах от локальных нагноитель- ных процессов и, заканчивая распространени- ем инфекционного процесса в клетчаточные пространства за пределы челюстно-лицевой14012022,3%24,8%10019,2%Количество больных806040201,4%00,9%3,4%6,0%3,3%6,5%2,9% 2,5%1,4%1,8%2,0% 0,4% 1,1%Мужчины ЖенщиныДо 20 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89ВозрастРис. 1. Распределение больных по полу и возрастуСахарный диабет24%23%2% 3% 4% 5%15%5%6%13%Токсическая энцефалопатия Гепатит «В»ВИЧЗаболевания легкихАлкогольная болезньГепатит «C»Заболевания сердечно- сосудистой системыРис. 2. Структура сопутствующей патологииобласти и шеи, в частности - в средостение с последующей генерализацией инфекции и смерти от сепсиса.Во всех этих случаях производилось хирур- гическое пособие, однако оно не всегда было адекватным и своевременным, что затрудняло судебно-медицинскую оценку тяжести вреда, причиненного здоровью человека в результате травмы. В связи с выше изложенным, обращают внимание 2 примера из клинической и эксперт- ной практики.Пример 1. К. 37 лет, доставлен в хирурги- ческий стационар в первые часы после удара ножом в область шеи. При поступлении: гори-зонтальная линейная рана длиной 2 - 2,5 см в передней области шеи в проекции перстневид- ного хряща; подкожная эмфизема. При непол- ной ревизии раны обнаружено повреждение трахеи. Края раны трахеи разведены и в её про- свет установлена трахеостомическая канюля. Предписано динамическое наблюдение реани- матолога. В течение четырех суток состояние больного стабильное, однако, отмечалось психо- моторное возбуждение, больной агрессивен. Ле- чение: антибактериальная терапия, перевязки раны шеи, санация трахестомической трубки. На пятые сутки после ранения состояние резко ухудшилось: произошла остановка дыхания исердечной деятельности. Реанимационные ме- роприятия оказались неэффективны. Констати- рована биологическая смерть.Судебно-медицинское исследование трупа показало наличие колото-резаной раны перед- ней области шеи с повреждениями трахеи, пи- щевода и позвоночника, проникающей в про- свет трахеи, пищевода и в позвоночный канал. Осложнения: медиастинит, трахеит, эзофагит и лептоменингит. Таким образом, смерть К., 37 лет, последовала в результате колото-резаного ранения передней области шеи с повреждением трахеи, пищевода, позвоночника, осложнивше- гося гнойным трахеитом, эзофагитом, медиа- стинитом, лептоменингитом, интоксикацией и полиорганной недостаточностью. По признаку опасности для жизни данное повреждение рас- ценивается как тяжкий вред, причиненный здо- ровью человека.На всех этапах оказания медицинской по- мощи К. были допущены недостатки, а именно: не выполнен полностью комплекс диагностиче- ских мероприятий, включающих рентгенологи- ческое исследование шеи, эндоскопические ис- следования (бронхоскопия, эзофагоскопия) при первичной хирургической обработке ранения. Не проведены ревизия задней стенки трахеи, пищевода, что впоследствии было выявлено на аутопсии. Недооценка степени тяжести обще- го состояния пострадавшего с ранением трахеи привела к неправильной тактике его лечения в послеоперационном периоде. Недостатки меди- цинской помощи, несомненно, привели к разви- тию инфекционных осложнений и наступлению смерти пострадавшего.Средняя летальность при повреждениях и осложнениях, подобным, имевшимся у К., по литературным данным, составляет 30-40% [3, 4, 8]. Поэтому своевременная адекватная ме- дицинская помощь пациенту могла бы повы- сить шансы благоприятного исхода травмы [5, 10]. Смерть К. находится в прямой причинной связи с полученным им колото-резаным ране- нием шеи, а недостатки медицинской помощи являются условием развития осложнений и состоят в непрямой, опосредованной причинно- следственной связи с летальным исходом.Согласно данным литературы ранения шеи, сопровождающиеся повреждением трахеи и пи- щевода, осложняются шоком и нарушением со- знания и последующими гнойными осложнени- ями [8]. Пострадавшие должны находиться под постоянным наблюдением дежурного врача-ре- аниматолога. При проведении первичной хи-рургической обработке раневой канал должен быть исследован на всем своем протяжении, иссечены нежизнеспособные размозженные участки краев раны трахеи для полноценного заживления повреждения трахеи, осуществлено дренирование послеоперационной раны [1, 9].При повреждении пищевода следует обеспе- чить зондовое питание: оно обязательно, так как противном случае происходит инфицирование паравертебральной (околопозвоночной) клет- чатки и заднего средостения с последующим развитием медиастинита. Таким образом, мно- гочисленный комплекс недостатков оказания медицинской помощи явился условием разви- тия осложнений и способствовал наступлению летального исхода.Колото-резаное ранение передней области шеи с повреждением трахеи, пищевода и по- звоночника является опасным для жизни в мо- мент его причинения. При трактовке причины смерти есть основания считать наличие прямой причинной связи между ранением и смертью. Вместе с тем, были допущены дефекты диагно- стики: не диагностированы повреждения пище- вода и позвоночника, не исследован раневой ка- нал. Несомненно, все эти дефекты отрицательно повлияли на состояние здоровья человека и ускорили наступление его смерти, однако при- дать им самостоятельное значение в наступле- нии смертельного исхода нет достаточных осно- ваний, поскольку тяжесть состояния больного определялась опасностью для жизни первичной травмы и ее закономерно возникшими инфек- ционными осложнениями.Больной Г., 35 лет поступил в отделение че- люстно-лицевой хирургии в тяжелом состоянии на 7-е сутки после бытовой травмы - удар кула- ком в левую щечную область. При поступлении температура тела - 38 - 390С, пульс - 90 ударов в минуту, слабого наполнения, кожные покровы бледные, покрытые холодным липким потом; жалобы на общую слабость, резкие боли в об- ласти тела и угла нижней челюсти слева, огра- ничение открывания рта, болезненное глотание, поперхивание. В клиническом анализе крови определялся выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, появление незрелых форм лей- коцитов, ускоренное СОЭ. Из анамнеза выяс- нено, что на 5-сутки после травмы пациент об- ращался к хирургу-стоматологу в связи болями в области 37, 38 зубов. Произведена экстракция 37, 38 зуба, улучшения состояния не наступило: в течение 2-х суток появился и начал усили- ваться отек в подчелюстной области слева, ко-торый распространился на подподбородочную область и подчелюстную область справа. По- страдавший госпитализирован в хирургическое отделение многопрофильной больницы, где был диагностирован перелом нижней челюсти сле- ва, осложненный флегмоной околочелюстной локализации, а затем переведен в специализи- рованное отделение гнойной челюстно-лице- вой хирургии, где были выявлены отек и ин- фильтрация в подчелюстных областях с обеих сторон, распространяющиеся на передне-боко- вые поверхности шеи более выраженные слева, ограничение открывание рта до 2 см, а также, инфильтрат и гиперемия слизистой оболочки передней небной дужки слева, подвижность от- ломков нижней челюсти в области левого угла.Рентгенологическое исследование показало наличие оскольчатого нарушения целости кост- ной ткани нижней челюсти в зоне отсутствующих 34 и 38 зубов. Линия перелома нижней челюсти проходила в косом направлении от альвеолярного отростка нижней челюсти в области отсутствую- щего 38 зуба вправо к лунке 34 по краю нижней челюсти. Наблюдалось увеличение тени заглоточ- ного пространства шеи и средостения.Установлен диагноз: оскольчатый перелом нижней челюсти слева в области 38 зуба. Острый травматический остеомиелит нижней челюсти слева. Флегмона дна полости рта, подчелюстных пространств с двух сторон, крылочелюстного, окологлоточного пространства слева, перед- не-боковых пространств шеи. Передне-задний медиастинит. Определены показания для про- ведения оперативного пособия под общим обе- зболиванием - вскрытия флегмоны глубоких клетчаточных пространств шеи. Иммобилизация челюстей с применением шин невозможна ввиду множественного разрушения коронок зубов.Фиброоптическая интубация происходи- ла с большими техническими трудностями вследствие выраженного отека тканей дна по- лости рта и глотки. В ходе операции получено до 20 милилитров зловонного гноя из дна по- лости рта, подчелюстных окологлоточных про- странств. Произведена хирургическая санация полости рта: удалены разрушенные 18, 16, 25,26, 28, 48, 47 и 46 зубы. В связи с гипоксемией больной был оставлен на длительной искус- ственной вентиляции легких в палате интенсив- ной терапии. Несмотря на проводимое лечение, состояние пострадавшего оставалось тяжелым без тенденции к улучшению, самостоятельное дыхание не восстанавливалось. На третьи сутки пребывания в стационаре и на 9-е после травмыконстатирована атоническая кома вследствие ги- поксической энцефалопатии. При компьютерно- томографическом исследовании наблюдались диффузные изменения ткани головного мозга.На 10-е сутки пребывания в стационаре и на 17-е сутки после травмы, несмотря на комплекс реанимационных мероприятий, наступила смерть больного от прогрессирующей сердечно-сосуди- стой недостаточности на фоне интоксикации.Посмертный диагноз: основной: оскольча- тый перелом нижней челюсти слева в области 38 зуба. Острый травматический остеомиелит нижней челюсти слева. Флегмона дна полости рта, подчелюстных пространств с двух сторон, крылочелюстного, окологлоточного простран- ства слева, передне-боковых пространств шеи. Постгипоксический синдром. Осложнения: правосторонний пневмоторакс, интоксикация.Непосредственная причина смерти; отек го- ловного мозга, прогрессирующая полиорганная недостаточность а результате интоксикации.В ходе судебно-медицинского исследования трупа пострадавшего обнаружены множествен- ные кровоизлияния в толще Варолиева моста и передней трети продолговатого мозга, отек в об- ласти IV желудочка головного мозга; гнойный фаринготрахеит с отеком голосовых складок, двусторонняя сливная бронхопневмония.Судебно-медицинский эксперт квалифи- цировал полученную Г. травму челюсти как средний степени тяжести вред, причиненный здоровью человека, однако, отягощающий, предрасполагающий к инфицированию линии перелома фон, а именно: наличие множествен- ных несанированных очагов хронической ин- фекции в полости рта, негативные привходящие обстоятельства - не в полном объеме оказанная первая медицинская помощь, отсроченность специализированного лечения, обусловили раз- витие тяжелых гнойных осложнений перелома, которые определили неблагоприятное течение травмы нижней челюсти, реализовавшееся в смертельном исходе повреждения.выводыПри квалификации степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека необходимо учитывать развитие гнойно-септического ос- ложнения, утяжеляющего течение травматиче- ской болезни.Наличие в действующих «Медицинских критериях» пунктов 6.2.7 (об угрожающем для жизни гнойно-септическом состоянии) и 25 (об оценке дефектов оказания медицинской помо-щи как причинении вреда здоровью) позволяет четко оценить степень тяжести вреда, причи- ненного здоровью человека в случаях осложне- ния травмы челюстно-лицевой области и шеи гнойными воспалительными процессами.Привлечение специалиста челюстно-ли- цевого хирурга к работе экспертной комиссии в таких случаях является обязательным.Разработка алгоритма оценки степени тя- жести вреда, причиненного здоровью человека при повреждениях челюстно-лицевой области и шеи, осложнившихся инфекционными процес- сами, является насущно необходимой, так как позволит ликвидировать разрыв между практи- ческими потребностями и возможностями су- дебно-медицинской экспертизы.

About the authors

A N Mironenko

City hospital №15

V L Popov

Leningrad Region Forensic Medicine Expertise Bureau

O A Egorova

City hospital №15

References

Supplementary files