CLINICAL AND MEDICO-LEGAL ASPECTS OF INJURIES OF THE MAXILLOFACIAL AREAAND NECK, COMPLICATED BY INFECTIOUS PROCESSES

Cover Page

Abstract


Two clinical cases of maxillofacial and neck injuries complicated by acute inflammatory processes demonstrated the necessity of involvement of the maxillofacial surgeon in expert commission and al- gorithm design.

Исходя из требований Уголовно-процессу- ального кодекса РФ при расследовании проти- воправных деяний, связанных с причинением повреждений, является обязательным производ- ство судебно-медицинской экспертизы для опре- деления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Однако, как показывает экс- пертный опыт, в ряде случаев судебно-медицин- ские эксперты сталкиваются с вопросами, тре- бующими для своего решения познаний в сфере смежных клинических дисциплин, особенно это касается повреждений челюстно-лицевой обла- сти и шеи, сопровождающихся инфекционными процессами, в виду морфологического многооб- разия и частой генерализации воспалительного процесса с развитием септических форм воспа- ления у этой категории больных.Одним из наиболее частых и закономерных осложнений травмы челюстно-лицевой области и шеи являются инфекционные осложнения. В тех случаях, когда возникают инфекционные осложнения, именно они определяют клиниче- скую картину и окончательный исход повреж- дений [2,6,7,11].Неадекватные лечебно-диагностические и организационные методы усугубляют тяжесть травматического процесса и, следовательно, ус- ложняют судебно-медицинскую оценку травмы. В нашей экспертной практике мы неоднократно сталкивались со случаями, когда мнения клини- цистов о тяжести травмы и ее последствиях вхо- дили в противоречие с судебно-медицинской оценкой вреда здоровью.Цель нашего исследования: разработка критериев определения степени тяжести вре- да, причиненного здоровью человека, у по-страдавших с повреждениями челюстно-лице- вой области и шеи.Материалы и методы: 560 пострадавших: 443 мужчины и 117 женщин с отличающимися по тяжести повреждениями челюстно-лицевой области и шеи, осложнившихся различными по распространенности инфекционными про- цессами. 10 больных умерли. 555 пострадав- ших проходили лечение в стационаре гнойной челюстно-лицевой хирургии СПб ГБУЗ «Го- родская больница №15»; 5 являлись объектом комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области по поводу оценки степени вреда, причиненного здоровью человека при повреждениях челюстно-лицевой области и шеи, сопровождающихся воспали- тельными процессами.Распределение больных по полу и возрасту представлено на рис. 1.Как видно из рисунка, преобладали мужчи- ны трудоспособного возраста 30 - 39 лет.В основном преобладала травма тупыми предметами - 540 случаев (96,4%). Поврежде- ния острыми предметами наблюдались у 15 по- страдавших (2,7%). В 4-х случаях (0,7%) отме- чались огнестрельные повреждения и у одного пострадавшего (0,2%) - ранение из пневматиче- ского оружия.Структура сопутствующей патологии пред- ставлена на рис. 2.Инфекционные осложнения варьировали в широких пределах от локальных нагноитель- ных процессов и, заканчивая распространени- ем инфекционного процесса в клетчаточные пространства за пределы челюстно-лицевой14012022,3%24,8%10019,2%Количество больных806040201,4%00,9%3,4%6,0%3,3%6,5%2,9% 2,5%1,4%1,8%2,0% 0,4% 1,1%Мужчины ЖенщиныДо 20 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89ВозрастРис. 1. Распределение больных по полу и возрастуСахарный диабет24%23%2% 3% 4% 5%15%5%6%13%Токсическая энцефалопатия Гепатит «В»ВИЧЗаболевания легкихАлкогольная болезньГепатит «C»Заболевания сердечно- сосудистой системыРис. 2. Структура сопутствующей патологииобласти и шеи, в частности - в средостение с последующей генерализацией инфекции и смерти от сепсиса.Во всех этих случаях производилось хирур- гическое пособие, однако оно не всегда было адекватным и своевременным, что затрудняло судебно-медицинскую оценку тяжести вреда, причиненного здоровью человека в результате травмы. В связи с выше изложенным, обращают внимание 2 примера из клинической и эксперт- ной практики.Пример 1. К. 37 лет, доставлен в хирурги- ческий стационар в первые часы после удара ножом в область шеи. При поступлении: гори-зонтальная линейная рана длиной 2 - 2,5 см в передней области шеи в проекции перстневид- ного хряща; подкожная эмфизема. При непол- ной ревизии раны обнаружено повреждение трахеи. Края раны трахеи разведены и в её про- свет установлена трахеостомическая канюля. Предписано динамическое наблюдение реани- матолога. В течение четырех суток состояние больного стабильное, однако, отмечалось психо- моторное возбуждение, больной агрессивен. Ле- чение: антибактериальная терапия, перевязки раны шеи, санация трахестомической трубки. На пятые сутки после ранения состояние резко ухудшилось: произошла остановка дыхания исердечной деятельности. Реанимационные ме- роприятия оказались неэффективны. Констати- рована биологическая смерть.Судебно-медицинское исследование трупа показало наличие колото-резаной раны перед- ней области шеи с повреждениями трахеи, пи- щевода и позвоночника, проникающей в про- свет трахеи, пищевода и в позвоночный канал. Осложнения: медиастинит, трахеит, эзофагит и лептоменингит. Таким образом, смерть К., 37 лет, последовала в результате колото-резаного ранения передней области шеи с повреждением трахеи, пищевода, позвоночника, осложнивше- гося гнойным трахеитом, эзофагитом, медиа- стинитом, лептоменингитом, интоксикацией и полиорганной недостаточностью. По признаку опасности для жизни данное повреждение рас- ценивается как тяжкий вред, причиненный здо- ровью человека.На всех этапах оказания медицинской по- мощи К. были допущены недостатки, а именно: не выполнен полностью комплекс диагностиче- ских мероприятий, включающих рентгенологи- ческое исследование шеи, эндоскопические ис- следования (бронхоскопия, эзофагоскопия) при первичной хирургической обработке ранения. Не проведены ревизия задней стенки трахеи, пищевода, что впоследствии было выявлено на аутопсии. Недооценка степени тяжести обще- го состояния пострадавшего с ранением трахеи привела к неправильной тактике его лечения в послеоперационном периоде. Недостатки меди- цинской помощи, несомненно, привели к разви- тию инфекционных осложнений и наступлению смерти пострадавшего.Средняя летальность при повреждениях и осложнениях, подобным, имевшимся у К., по литературным данным, составляет 30-40% [3,4,8]. Поэтому своевременная адекватная ме- дицинская помощь пациенту могла бы повы- сить шансы благоприятного исхода травмы [5, 10]. Смерть К. находится в прямой причинной связи с полученным им колото-резаным ране- нием шеи, а недостатки медицинской помощи являются условием развития осложнений и состоят в непрямой, опосредованной причинно- следственной связи с летальным исходом.Согласно данным литературы ранения шеи, сопровождающиеся повреждением трахеи и пи- щевода, осложняются шоком и нарушением со- знания и последующими гнойными осложнени- ями [8]. Пострадавшие должны находиться под постоянным наблюдением дежурного врача-ре- аниматолога. При проведении первичной хи-рургической обработке раневой канал должен быть исследован на всем своем протяжении, иссечены нежизнеспособные размозженные участки краев раны трахеи для полноценного заживления повреждения трахеи, осуществлено дренирование послеоперационной раны [1,9].При повреждении пищевода следует обеспе- чить зондовое питание: оно обязательно, так как противном случае происходит инфицирование паравертебральной (околопозвоночной) клет- чатки и заднего средостения с последующим развитием медиастинита. Таким образом, мно- гочисленный комплекс недостатков оказания медицинской помощи явился условием разви- тия осложнений и способствовал наступлению летального исхода.Колото-резаное ранение передней области шеи с повреждением трахеи, пищевода и по- звоночника является опасным для жизни в мо- мент его причинения. При трактовке причины смерти есть основания считать наличие прямой причинной связи между ранением и смертью. Вместе с тем, были допущены дефекты диагно- стики: не диагностированы повреждения пище- вода и позвоночника, не исследован раневой ка- нал. Несомненно, все эти дефекты отрицательно повлияли на состояние здоровья человека и ускорили наступление его смерти, однако при- дать им самостоятельное значение в наступле- нии смертельного исхода нет достаточных осно- ваний, поскольку тяжесть состояния больного определялась опасностью для жизни первичной травмы и ее закономерно возникшими инфек- ционными осложнениями.Больной Г., 35 лет поступил в отделение че- люстно-лицевой хирургии в тяжелом состоянии на 7-е сутки после бытовой травмы - удар кула- ком в левую щечную область. При поступлении температура тела - 38 - 390С, пульс - 90 ударов в минуту, слабого наполнения, кожные покровы бледные, покрытые холодным липким потом; жалобы на общую слабость, резкие боли в об- ласти тела и угла нижней челюсти слева, огра- ничение открывания рта, болезненное глотание, поперхивание. В клиническом анализе крови определялся выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, появление незрелых форм лей- коцитов, ускоренное СОЭ. Из анамнеза выяс- нено, что на 5-сутки после травмы пациент об- ращался к хирургу-стоматологу в связи болями в области 37, 38 зубов. Произведена экстракция 37, 38 зуба, улучшения состояния не наступило: в течение 2-х суток появился и начал усили- ваться отек в подчелюстной области слева, ко-торый распространился на подподбородочную область и подчелюстную область справа. По- страдавший госпитализирован в хирургическое отделение многопрофильной больницы, где был диагностирован перелом нижней челюсти сле- ва, осложненный флегмоной околочелюстной локализации, а затем переведен в специализи- рованное отделение гнойной челюстно-лице- вой хирургии, где были выявлены отек и ин- фильтрация в подчелюстных областях с обеих сторон, распространяющиеся на передне-боко- вые поверхности шеи более выраженные слева, ограничение открывание рта до 2 см, а также, инфильтрат и гиперемия слизистой оболочки передней небной дужки слева, подвижность от- ломков нижней челюсти в области левого угла.Рентгенологическое исследование показало наличие оскольчатого нарушения целости кост- ной ткани нижней челюсти в зоне отсутствующих 34 и 38 зубов. Линия перелома нижней челюсти проходила в косом направлении от альвеолярного отростка нижней челюсти в области отсутствую- щего 38 зуба вправо к лунке 34 по краю нижней челюсти. Наблюдалось увеличение тени заглоточ- ного пространства шеи и средостения.Установлен диагноз: оскольчатый перелом нижней челюсти слева в области 38 зуба. Острый травматический остеомиелит нижней челюсти слева. Флегмона дна полости рта, подчелюстных пространств с двух сторон, крылочелюстного, окологлоточного пространства слева, перед- не-боковых пространств шеи. Передне-задний медиастинит. Определены показания для про- ведения оперативного пособия под общим обе- зболиванием - вскрытия флегмоны глубоких клетчаточных пространств шеи. Иммобилизация челюстей с применением шин невозможна ввиду множественного разрушения коронок зубов.Фиброоптическая интубация происходи- ла с большими техническими трудностями вследствие выраженного отека тканей дна по- лости рта и глотки. В ходе операции получено до 20 милилитров зловонного гноя из дна по- лости рта, подчелюстных окологлоточных про- странств. Произведена хирургическая санация полости рта: удалены разрушенные 18, 16, 25,26, 28, 48, 47 и 46 зубы. В связи с гипоксемией больной был оставлен на длительной искус- ственной вентиляции легких в палате интенсив- ной терапии. Несмотря на проводимое лечение, состояние пострадавшего оставалось тяжелым без тенденции к улучшению, самостоятельное дыхание не восстанавливалось. На третьи сутки пребывания в стационаре и на 9-е после травмыконстатирована атоническая кома вследствие ги- поксической энцефалопатии. При компьютерно- томографическом исследовании наблюдались диффузные изменения ткани головного мозга.На 10-е сутки пребывания в стационаре и на 17-е сутки после травмы, несмотря на комплекс реанимационных мероприятий, наступила смерть больного от прогрессирующей сердечно-сосуди- стой недостаточности на фоне интоксикации.Посмертный диагноз: основной: оскольча- тый перелом нижней челюсти слева в области 38 зуба. Острый травматический остеомиелит нижней челюсти слева. Флегмона дна полости рта, подчелюстных пространств с двух сторон, крылочелюстного, окологлоточного простран- ства слева, передне-боковых пространств шеи. Постгипоксический синдром. Осложнения: правосторонний пневмоторакс, интоксикация.Непосредственная причина смерти; отек го- ловного мозга, прогрессирующая полиорганная недостаточность а результате интоксикации.В ходе судебно-медицинского исследования трупа пострадавшего обнаружены множествен- ные кровоизлияния в толще Варолиева моста и передней трети продолговатого мозга, отек в об- ласти IV желудочка головного мозга; гнойный фаринготрахеит с отеком голосовых складок, двусторонняя сливная бронхопневмония.Судебно-медицинский эксперт квалифи- цировал полученную Г. травму челюсти как средний степени тяжести вред, причиненный здоровью человека, однако, отягощающий, предрасполагающий к инфицированию линии перелома фон, а именно: наличие множествен- ных несанированных очагов хронической ин- фекции в полости рта, негативные привходящие обстоятельства - не в полном объеме оказанная первая медицинская помощь, отсроченность специализированного лечения, обусловили раз- витие тяжелых гнойных осложнений перелома, которые определили неблагоприятное течение травмы нижней челюсти, реализовавшееся в смертельном исходе повреждения.выводыПри квалификации степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека необходимо учитывать развитие гнойно-септического ос- ложнения, утяжеляющего течение травматиче- ской болезни.Наличие в действующих «Медицинских критериях» пунктов 6.2.7 (об угрожающем для жизни гнойно-септическом состоянии) и 25 (об оценке дефектов оказания медицинской помо-щи как причинении вреда здоровью) позволяет четко оценить степень тяжести вреда, причи- ненного здоровью человека в случаях осложне- ния травмы челюстно-лицевой области и шеи гнойными воспалительными процессами.Привлечение специалиста челюстно-ли- цевого хирурга к работе экспертной комиссии в таких случаях является обязательным.Разработка алгоритма оценки степени тя- жести вреда, причиненного здоровью человека при повреждениях челюстно-лицевой области и шеи, осложнившихся инфекционными процес- сами, является насущно необходимой, так как позволит ликвидировать разрыв между практи- ческими потребностями и возможностями су- дебно-медицинской экспертизы.

A N Mironenko

City hospital №15

V L Popov

Leningrad Region Forensic Medicine Expertise Bureau

O A Egorova

City hospital №15

  1. Алгоритмы диагностики и лечения в хирургии / Р.Б. МакИнтайр, Г.В. Стигманн, Б. Айсман; пер. с англ. под ред. В.Д. Федорова, В.А. Кубышкина. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. - 744 с.
  2. Вермель И.Г., Ковалев М.И., Хоркунов А.С. К оценке степени тяжести травм с инфекционными осложнениями. // Cудебномедицинская экспертиза. - 1994. - Т. 37, №3. - С. 10 - 13.
  3. Говорун М.И., Горохов А. Повреждения ЛОРорганов и шеи в мирное и военное время: руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2010. - 126 с,
  4. Егорова О.А. Особенности диагностики медиастинита, осложняющего механические повреждения органов шеи // Институт стоматологии. - 2009. - Т. 42, № 1. - С.60 - 61.
  5. Зенгер В.Т., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. - М.: «Медкнига», 2007. -364 с.
  6. Комментарий к нормативным правовым документам, регистрирующим порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Изд. «Юр. Центр. Пресс.», СпБ, 2008. - 213 с.
  7. Попов В.Л., Скрижинский С.Ф., Егорова О.А. Особенности оценки повреждений шеи и зубочелюстной системы, осложнившихся инфекционными процессами // Судебномедицинская экспертиза. - 2010. - Т. 53, №4. - С. 15 - 18.
  8. Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А. Медиастинит. - М.: МЕДПРАКТИКАМ, 2005. - 200 с.
  9. Трунин Е.М., Михайлов А.П. Лечение ранений и повреждений шеи. - СПб.: ЭЛБИСПб., 2004. - 160 с.
  10. Gatterer M.S., Toon R.S., Ellestad C, McFee A.S., Rogers W., Macj J.W., Trinkle K.J., Grover F.L. Management of blunt and penetration external esophageal trauma. // J.Trauma. - 1985. - Vol. 25, №8. - P. 784 - 792.
  11. Lukosiunas A., Kubilius R., Sabalis G., Keizeris T., Sakavicius D. An analysis of etiological factors for traumatic mandibular osteomyelitis // Medicina (Kaunas). - 2011. - Vol. 47, №7. - P. 380 - 385.

Views

Abstract - 162

PDF (Russian) - 173

Cited-By


PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Mironenko A.N., Popov V.L., Egorova O.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.