EVALUATION OF NONCARDIAC CHEST PAIN

Full Text

В силу особенностей топографо-анатомиче- ских взаимоотношений органов и нейрососуди- стых образований грудной клетки торакалгия может быть обусловлена наличием широчай- шего спектра патологических состояний, в том числе представляющих опасность для жизни. Наиболее распространенными из них являют- ся: заболевания сердечно-сосудистой систе- мы (различные формы ишемической болезни сердца, перикардиты, ревматические пораже- ния сердца, расслаивающая аневризма аорты и др.), бронхолегочной системы (плевриты, плевропневмонии, пневмо- и гемоторакс, эм- физема средостения и др.); патология опорно- двигательной системы (травмы; состояния по- сле торакальных оперативных вмешательств; остепороз; сколиозы; гиперкифозы и кифоско- лиозы грудного отдела позвоночника; болезнь Шейермана-Мау; дисфункции позвоночного двигательного сегмента, ребер, грудины, мышц, связок и фасций грудной клетки, диафрагмы и функционально связанных с ней областей, в частности манубриостернальный синдром и ксифоидалгия; отраженные феномены ТТ и зон другой локализации); гастроэнтерологиче- ские заболевания (эзофагиты; перфорация пи- щевода; дивертикулы пищевода; кардиоспазм); почечная колика; невриномы и иные опухоли преимущественно торакальной и цервикальной локализации (рак пищевода; мезотелиома плевры; метастазы медиастинальной локализации и т.д.); болезни системы кроветворения (лим- фогранулематоз); инфекционные заболевания (герпетические поражения; эпидемическая ми- алгия или борнхольмская болезнь, средиземно- морская лихорадка; актиномикоз плевры и т.д.), соматоформные расстройства и ряд других со- стояний [1; 2; 3; 4]. Известно, что торакалгия является трудным синдромом для пациентов и врачей. Распро- страненность боли в груди весьма характерное явление для пациентов в практике первичной медицинской помощи, и по данным литературы встречаемость колеблется от 7% до 11% пациен- тов [5; 6; 7]. до 25% от общей численности насе- ления испытывает некоторую форму торакалгии в течение своей жизни [8]. По данным Bonomo L распространенность хронической торакалгии со- ставляет 25,4 на 100 опрошенных [9]. По данным Подчуфарова Е.В. основными причинами болей в грудной клетке являются заболевания серд- ца - 31%, желудочно-кишечного тракта - 42%, скелетно-мышечные нарушения - 28%, а также органные неврозы и панические атаки [10]. Тем не менее, не всякая боль в груди являет- ся кардиогенной. По оценкам RichterJE с соавт. 400000 пациентов ежегодно впервые испытыва- ют некардиогенную боль в груди [11]. Карди- огенные боли присутствуют только от 11% до 34% случаев в амбулаторной популяции [12]. Несмотря на то, что взрослые часто находятся 12 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР в центре внимания анализа торакалгии, пациен- ты подросткового возраста также испытывают боли в грудной клетке. Так по оценкам врачей 650000 посещений в год отмечено у пациентов подросткового возраста с жалобой на боли в груди [13]. Внимание к пациентам с некардио- генной болью в грудной клетке очень важно, по- тому что эти пациенты тяжело переносят боле- вой синдром; примерно 50% из этих пациентов не могут отвлечься от своей боли [14]. Цель исследования: оценить наиболее ча- стые причины и симптомы некардиогенной то- ракалгии. Материалы и методы По данным различных исследований [10; 15; 16], по частоте встречаемости основными при- чинами торакалгии, являются: 1. Сердечно-сосудистые заболевания сердца, в том числе патология коронарных артерий - 26-57,4%. 2. Патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - 1,9-42% случаев. 3. Патологические состояния скелетно-мы- шечной системы - в 7-39% случаев. 4. Психические расстройства (чаще паниче- ские атаки) - 8-17%. 5. Патология дыхательной системы - 5-20%. 6. другие причины - 11-16,7%. Некардиогенная боль в груди может иметь различные характеристики. Например, боль может быть локализованной или распростра- няться по всей передней грудной стенке, или пациент может чувствовать, что боль исходит глубоко изнутри грудной полости; боль может иррадиировать в места, типичные для кардио- генных болей; боль может продолжаться всего несколько минут или может длиться часами [17]. Как показано в этом исследовании, боль- шая часть болей в груди являются некардиоген- ными и психогенные причины с желудочно-ки- шечными расстройствами находятся в центре внимания врача первичной медицинской помо- щи после исключения коронарной патологии. Желудочно-кишечные причины. Как пока- зывают данные литературы, одной из важных причин торакалгии являются желудочно-ки- шечные расстройства. Как показано в исследо- вании BenjaminS.B. с соавт. по крайней мере, 100000 пациентов в США испытывают не- которую форму боли в груди из-за проблем с пищеводом [18]. Однако, оценка пациентов с подозрением на некардиогенные боли в груди при исследовании только патологии пищевода является спорным подходом, поскольку боль в груди и расстройство функции пищевода могут быть не связанными. Отсутствие четкой корре- ляции между торакалгией и патологией пище- вода можно объяснить ограниченным воздей- ствием лекарственной терапии, избирательно направленной против боли в груди при подо- зрении на патологию пищевода, и по мимо всего прочего, проведение данного обследования не может быть экономически выгодным [19].Тем не менее, при подозрении на патологию пище- вода, было предположено, что боль в груди мо- жет быть связана вместо дисфункции пищевода, возникающим вследствие пищевого конфлик- та, диффузным спазмом пищевода и ахалазией [20]. Однако, эти последние причины заболева- ния диагностируются на основе связанных меж- ду собой симптомов дисфагии и регургитации пищи, а не исследования пищевода. Эмпирическое лечение желудочно-кишеч- носвязанных некардиогенных болей в груди омепразолом может быть более эффективным, чем инвазивное исследование пищевода. В сравнении применения омепразола до инвазив- ного обследования с использованием его в са- мом начале лечебной стратегии инвазивного об- следования, применение омепразола привело к улучшению результатов; 84% пациентов прини- мающих омепразол не имели симптомов заболе- вания после 1 года по сравнению с 73% до 74% пациентов, перенесших инвазивные методы. Кроме того, применение омепразола привело к улучшению на 11% диагностической точности и снижению количества инвазивных тестирова- ний на 43%, уступая в среднем экономию в $ 454 на одного пациента по сравнению с одной толь- ко инвазивной стратегией [21]. дальнейшее из- учение в этой области является важным из-за высокой частоты симптомов и возможности значительной экономии средств, которые могут быть связаны с применением эмпирического ле- чения ингибиторами протонной помпы (ИПП). Психогенные причины. По данным совре- менной литературы некардиогенная боль в грудной клетке имеет значительный психологи- ческий компонент. Наиболее часто это тревож- но-ипохондрические и фобические расстрой- ства, при этом возможно развитие панических атак. Существуют следующие основные крите- рии для определения психогенной боли: • преобладание множественной и пролонги- рованной боли; • независимо от отсутствия или наличия органической причины боли жалобы больного Том 9 № 3 2017 13 ОБЗОР намного превышают те, которые возможны для данной органической находки. Кроме этого имеются дополнительные факторы: • существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарас- танием болевого синдрома; • наличие боли предоставляет пациенту воз- можность избежать нежелательной деятельности; • боль дает пациенту право получить опреде- ленную социальную поддержку, которая не мо- жет быть достигнута другим путем. По данным Klinkman M.S. с соавт., от 6% до 8% пациентов признаны врачами первично- го звена, как имеющие психосоциальную со- ставляющую [22], которая может быть не диа- гностирована в 83% случаев [6]. По отчетным данным отделений неотложной помощи, врачей первичного звена и психиатров США боль в груди соотносится с паническим расстройством [23; 24; 25]. Однако, достоверных данных о рас- пространенности пациентов с некардиогенной торакалгией и ее психогенными причинами, в настоящее время неизвестно; небольшие иссле- дования показали, что от 22% до 62% пациентов с психогенными причинами имеют первона- чальные проявления торакалгии [26; 27]. Этот недостаток исследований усугубляется сообще- ниями, о том, что, панические состояния ред- ко признаются у пациентов с торакалгией при оказании первичной помощи, что приводит к увеличению объема диагностики, увеличению использования препаратов, и повышению ри- ска ятрогенного вреда этим пациентам [12]. Эти результаты отражают трудности в диагностике врачом психиатрических расстройств [28; 29]. Очевидно, что это область, которая требует внимания, как врачей первичной медицинской помощи, с предоставлением дополнительных обязанностей по оказанию помощи и касается расходов, что, например, по-прежнему в центре внимания в системе здравоохранения США. Однако, что более важно, подобранная терапия для пациентов с некардиогенной торакалгией приводит к значительно более высоким резуль- татам, как с частотой и интенсивность боли зна- чительно уменьшается [30]. Начальная оценка рецидивирующей боли в груди. При обследовании пациента с болью в груди, начальный диагностический этап на- правлен на исключение угрожающих жизни причин, таких как острый коронарный синдром или легочная эмболия [31]. Ишемическая болезнь сердца является ве- дущей причиной смерти в Соединенных Штатах, и приблизительно 25% всех случаев смерти в Соединенных Штатах вызваны симптомами ИБС. Оценка пациентов с повторяющейся бо- лью в груди всегда начинается с исключения заболеваний сердца. Однако, дифференцировать кардиогенные и некардиогенные боли в груди не всегда возможно только на основании клинических данных. Кроме того, ИБС и многие некардиоген- ные причины боли в груди обычно сосуществуют. Например, davies с соавт. [32] сообщают о том, что некоторые клинические симптомы были полезны в дифференцировке эзофагеаль- ных причин стенокардии, как боль в груди, но они так же отметили, что у не менее 50% паци- ентов с ангиозной болью были выявлены один или более симптомов эзофагеальной боли [32]. Таким образом, подозрение на симптоматику ИБС всегда должно быть высоким, и наличие ИБС должно быть подтверждено или исключено. Степень настороженности кардиального об- следования главным образом определяется ско- ростью развития событий, приводящих к смерти в случае кардиогенных болей, возрастом паци- ента, семейным анамнезом и другими факторов риска болезни сердца, такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диа- бет, курение. Различные методы используются для диагностики ишемии миокарда, в том числе, осуществление электрокардиографии и эхокар- диографии, различные формы стресс-ЭхоКГ, стресс-ЭКГ, сцинтиграфии миокарда и коро- нарной ангиографии. Выбор соответствующих диагностических методик в значительной сте- пени зависит от диагностического подозрения на ИБС, способности пациента к участию в ис- следованиях, наличие диагностических тестов, опыта врача и его предпочтений. Заинтересованность в обеспечении более точных диагнозов и более экономически эф- фективного распределения ресурсов диагности- ки, заставляет сосредоточить внимание врачей на повышении точности деления пациентов на группы риска [33]. Эти стратегии нередко включают в себя 6- или 8-часовые периоды на- блюдений во время, которых контролируются ферменты повреждения миокарда и электро- кардиограммы, а также выполняются неинва- зивные методы диагностики ишемии миокарда у пациентов с низким риском патологии коро- нарных артерий. Сложность выполнения дифференциальной диагностики боли в грудной клетки у данной группы пациентов заключается в затруднитель- ности тщательно собрать анамнез заболевания. 14 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР Так, например, снижение памяти у пожилых и наличие других заболеваний (помимо ИБС) может затруднить выявление стенокардии, ко- торая в этом возрасте зачастую протекает ати- пично. Исходя из этого, у пожилых пациентов выполнение неинвазивных тестов имеет боль- шое значение [34]. Некоторые исследования показывают, что па- циенты с некардиогенной болью в груди имеют благоприятный прогноз в отношении проблемы смертности, но при этом у торакалгии продолжа- ет сохраняться высокая заболеваемость [35; 36; 37]. В одном важном исследовании Ockene I.S. с соавт [38; 39] изучили пациентов с торакалгией и нормальными коронарными ангиограммами. Авторы сообщают, что боль у пациентов была не- сердечной природы и что поэтому их повседнев- ная жизнедеятельность не должна быть ограни- чена из-за данного болевого синдрома. Хотя нормальная коронарография является обнадеживающим для врачей фактором, этот результат четко оставляет желать лучшего с точки зрения пациента. Создание положитель- ного диагноза имеет решающее значение для улучшения качества жизни пациента и сниже- ния потребления ресурсов здравоохранения на больных с некардиогенной торакалгией. Расстройства моторики пищевода. Несмо- тря на то, что нарушения моторики пищево- да исторически являются важным фактором в диагностике некардиальной торакалгии [40; 41] более поздние исследования свидетельству- ют о том, что данная патология гораздо реже участвует в этиологии торакалгии [42]. Перво- начальные наблюдения указывали на то, что нарушения моторики пищевода и его спазм вы- зывают боль в результате высокой амплитуды мышечных сокращений и возможно сопутству- ющей ишемии пищевода [40]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Большое количество доказательных исследова- ний показывает значительную роль ГЭРБ в не- кардиогенной торакалгии. Сводный анализ исследований, использую- щих одновременно мониторинг пищеводного рН и моторной функции пищевода, определили на- рушения моторики только у 12% пациентов, в то время как патологическое воздействие кислоты на пищевод было зафиксировано в 29% случаев [43]. Эти данные согласуются с дополнительными сообщениями, в которых документированы ано- мальные степени воздействия кислоты на пище- вод у пациентов с некардиогенной торакалгией, с превалированием от 25% до 60% [44; 45; 46; 47; 48]. Ахалазия, возможно одно из расстройств мо- торики пищевода, которое выявляется с повы- шенной частотой только у пациентов с дисфаги- ей. Эти наблюдения позволяют предположить, что в отсутствие других симптомов пищевода, в частности, дисфагии, расстройства моторики пищевода являются редкостью в этиологии не- кардиогенной торакалгии [49; 43]. Патологическая висцеральная боль. Па- циенты с болью в груди неопределенного про- исхождения могут иметь пониженный порог висцеральной чувствительности, или патологи- ческую висцеральную боль. В этом состоянии, боль может не возникать в конкретном органе, ее может вызвать любой стимул, возбуждаю- щий болевые нервные окончания в диффузных областях внутренних органов. К таким стиму- лам относят ишемию, химическое раздражение поверхностей внутренних органов, спазм глад- ких мышц и перерастяжение полых органов, натяжение соединительной ткани вокруг или внутри органов, она может ощущаться лишь как хроническая, жгучая, мучительная боль [50; 51]. Психические расстройства. Психические расстройства довольно часто диагностируются у пациентов с некардиогенными болями в гру- ди. Так при оценке 229 пациентов в отделении неотложной помощи большой городской боль- ницы США, Yingling K.W. с соавт. [52] выявил панические расстройства у 17,5% пациентов и депрессию - у 23,1%. Аналогичные показате- ли распространенности этих расстройств так- же сообщили и другие исследователи [53; 54]. Важно отметить, что пациенты с выявленными паническими расстройствами или депрессией, с высокой вероятностью будут неоднократно обращаться за неотложной помощью, при этом использование дорогостоящих медицинских ресурсов значительно больше по сравнению с пациентами, имеющими симптомы патологии коронарных артерий [52]. При этом, выявление психических расстройств, связанных с некарди- огенной торакалгией имеет, безусловно, важное значение как для решения проблемы лечения данных пациентов, так и для эффективного ис- пользования медицинских ресурсов. Ревматологические нарушения. Ревматоло- гические расстройства могут также способство- вать развитию некардиогенной торакалгии. По данным Wise C.M. с соавт. различные синдромы грудной стенки, в том числе хондрит реберный, отмечаются приблизительно у 15% пациентов, хотя боль при пальпации грудной клетки не всегда выявляется у данных больных [55]. Том 9 № 3 2017 15 ОБЗОР хондрит реберный или синдром титце счи- тается малоизвестным заболеванием, хотя дан- ные литературы свидетельствуют о том, что он наблюдается нередко. С ним в первую очередь встречаются хирурги, травматологи, ортопеды [56; 57]. Тем не менее, принимая во внимание особенности клинических проявлений синдро- ма, врачи общей практики должны помнить о нем при проведении дифференциальной диа- гностики. При этом основной причиной об- ращения пациентов за медицинской помощью является болевой синдром, связанный с по- вреждением богатой нервными окончаниями надхрящницы [58; 59]. Симптомы заболевания могут развиваться остро или постепенно [60; 61; 62]. По мнению М. Harkonen [63], боли чаще возникают внезапно. Как правило, они довольно интенсивные, колющие или жгучие, иррадииру- ют по ходу ребер, в лопатку, верхнюю конечность на стороне поражения [64; 65; 66]. Кроме того, фибромиалгии или фиброз отмечались у 30% па- циентов с некардиогенной торакалгией [67]. Фибромиалгия встречается преимуществен- но у женщин. для нее характерна диффузная и симметричная боль в туловище и конечностях. Отмечаются болезненные зоны, легкая паль- пация которых вызывает усиление боли. При фибромиалгии надавливание на болезненные точки не вызывает мышечного напряжения и иррадиации боли в другие области. Болевые зоны обычно лоаклизуются в затылочной об- ласти, шее, межлопаточной области, пояснице, ягодицах, на внутренней поверхности коленных суставов. У больных с фибромиалгией часто на- блюдаются астения, депрессия, нарушения сна, головная боль напряжения и болевые синдромы другой локализации [68]. Миофасциальный болевой синдром (МФБС) - это хронический болевой синдром, при кото- ром в различных областях тела возникает ло- кальная или сегментарная боль. При МФБС мышца страдает первично, а не вследствие мор- фологического или функционального пораже- ния позвоночника. В патологический процесс может вовлекаться любая мышца или группа мышц. МФБС возникает вследствие острого чрезмерного растяжения мышцы при выполне- нии неподготовленного движения, длительном пребывании в неудобном положении (нефизио- логическая поза), воздействии высокой или (чаще) низкой температуры [69; 70; 71; 72]. диагностика мышечно-фасциального син- дрома основана на обнаружении болезненности и уплотнений при пальпации мышц, выявлении триггерных точек, связи боли с напряжением определенных групп мышц. При этом характер- но появление или усиление боли при сокраще- нии мышечных групп, движении рук и тулови- ща. Интенсивность болевого синдрома может варьироваться от ощущения дискомфорта до сильнейшей боли [73; 74]. вертеброгенные боли. Существует устояв- шееся мнение о наличии несколько упрощен- ного подхода к интерпретации боли в грудной клетке у пожилых пациентов, имеющих под- твержденные рентгенологические изменения в грудном отделе позвоночника. Следует отме- тить, что категоричное мнение о спондилоген- ном характере таких болей может вести к не- правильной диагностике атипичного течения ишемической болезни сердца [75]. Фасеточный синдром. Синдром характери- зующийся поражением дугоотростчатых (фа- сеточных) суставов. данное патологическое состояние часто возникает при резких неподго- товленных движениях, связанных с вращением туловища, подъеме и ношении тяжестей (особен- но спереди), работе с поднятыми над головой ру- ками, длительном фиксированном положении. Патогенез синдрома связан с перегрузкой дуго- отростчатых суставов и их блокированием при повышении нагрузки на сустав и его связочный аппарат. Интенсивность боли, связанной с фасе- точным синдромом, может варьировать от легко- го дискомфорта до высокой, приводя к обездви- женности в грудном отделе позвоночника. Боль, как правило, локализуется в межлопаточной об- ласти, усиливается при разгибании и уменьшает- ся при сгибании позвоночника и может распро- страняться на переднюю поверхность грудной клетки. Ниже и выше уровня блокирования су- става нередко определяется рефлекторный спазм мышцы, выпрямляющей позвоночник. Боль про- воцируется при глубокой пальпации или перкус- сии соответствующего дугоотростчатого сустава [76; 69; 77; 78; 72]. Сколиоз грудного отдела позвоночника - это осевая деформация позвоночника, часто изначально выявляемая у пациентов в под- ростковом возрасте, которая возникает вслед- ствие неправильных позных нагрузок или при асимметрии длины ног. Подобный сколиоз не сопровождается деформацией позвонков, ниве- лируется в положении лежа и хорошо поддает- ся ортопедической коррекции. Сколиоз может являться следствием системной мезенхималь- ной дисплазии и сопровождается деформацией позвонков с частым поражением ребер. Боль 16 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР носит неспецифический скелетно-мышечный характер и связана с неравномерной нагрузкой на связочно-суставные и мышечные структуры [79]. Диффузный идиопатический скелетный ги- перостоз (болезнь Форестье) - это заболевание с преимущественным поражением позвоночника, относительно часто встречающееся у лиц средне- го и пожилого возраста, в основном у мужчин. Его ведущими симптомами являются боль легкой и умеренной интенсивности и чувство скованности в грудном и поясничном отделах позвоночника. При физикальном обследовании в ряде случаев определяются усиление грудного кифоза, незна- чительное ограничение объема движений в груд- ном отделе позвоночника и экскурсии грудной клетки. При этом часто выявляется локальная болезненность при пальпации грудного и пояс- ничного отделов позвоночника. для диагностики диффузного идиопатического скелетного гипе- ростоза, кроме наличия клинических симптомов, необходимы данные рентгенографии позвоноч- ника, которая выявляет гиперостоз, наиболее вы- раженный в грудном отделе и проявляющийся линейной оссификацией по передней поверх- ности четырех и более смежных позвонков с со- хранением рентгенологического просвета между костными отложениями и телами позвонков и относительной сохранностью высоты межпозво- ночного промежутка. Также характерно формиро- вание остеофитов между телами соседних позвон- ков, смыкающихся в виде мостиков [79]. Артропатия реберно-поперечных и ребер- но-позвоночных суставов. Это синдром, ха- рактеризующийся поражением реберно-попе- речных и реберно-позвоночных суставов (при деформирующем остеоартрозе, на фоне интен- сивного кашля, приводящего к растяжению и подвывихам) сопровождается локализованной болезненностью по задней поверхности грудной клетки. Боль при этом тупая, мозжащая, иногда глубокая с ощущением жжения, усиливается при форсированном дыхании, кашле, нередко иррадиирует по ходу межреберного промежутка и по передней поверхности грудной клетки, при сдавлении грудной клетки, пальпации в проек- ции реберно-поперечных и реберно-позвоноч- ных суставов, на 2-3 см кнаружи от остистых отростков [69; 76; 78]. Скрининг психических расстройств. Как из- вестно, при оценке торакалгии первым шагом является исключение сердечной патологии, а после исключения сердечной и другой тора- кальной патологии, пациенты должны быть об- следованы на наличие панических расстройств. Ряд авторов на основании проведенных ими практических исследований рекомендуют об- следовать пациентов с некардиогенной торакал- гией при выявленном паническом расстройстве при помощи различных опросников и анкет [80] и на основе критериев, из диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 4-е издание (dSM-IV) [81]. Пациентам с подтверждением наличия пани- ческого расстройства должны быть незамедли- тельно начаты лечебные мероприятия или они должны быть направлены для оказания меди- цинской помощи. Поскольку наличие паниче- ских расстройств или депрессии сильно влияет на оказание неотложной помощи, своевремен- ных диагностика и начало эффективной тера- пии имеют решающее значение в достижении удовлетворительных клинических и экономи- ческих результатов [82]. Скрининг и оценка расстройств пищевода. Пациенты с экстракардиальной боли в груди также должны быть обследованы на наличие расстройств пищевода. Несмотря на суще- ствование множества различных методик диа- гностики патологии пищевода, они зачастую являются громоздкими, особенно при исполь- зовании их в частной медицинской практике или неотложной помощи [83] по крайней мере, врачи, оценивающие пациентов с торакалгией должны оценить присутствующие срыгивание, изжогу, дисфагию и боль в эпигастральной об- ласти. Хотя эти симптомы часто присутствуют у пациентов с торакалгией, вызванной расстрой- ствами пищевода, примерно 11% пациентов нет других симптомов патологии пищевода [84]. Таким образом, отсутствие других симптомов патологии пищевода не должно препятствовать дальнейшей диагностике. Эндоскопия верхнего отдела желудочно- кишечного тракта (ФГДС). Стратегии диагно- стики подозреваемой патологии пищевода при некардиогенной торакалгии продолжают раз- виваться. Пациенты с торакалгией и дисфагией или другими «тревожными симптомами» (на- пример, потеря веса, полная или скрытое кро- вотечение, анемия) гарантированно быстро по- лучают анатомическую оценку патологического процесса при выполнении ФГдС и других ис- следований согласно клиническим показаниям. Полезность ФГдС и рентгенографии в качестве первой линии диагностических методов у па- циентов с некардиогенной торакалгией весьма ограничена, так как оба теста нечувствительны для диагностики ГЭРБ (гастроэзофагеальной Том 9 № 3 2017 17 ОБЗОР рефлюксной болезни) и большинство пациентов с торакалгией и ГЭРБ не имеют эзофагита [85]. Суточная рН-метрия. Суточное монитори- рование рН пищевода стало золотым стандар- том при оценке воздействия кислоты на пище- вод и диагностики ГЭРБ [86]. В дополнение к документированию кислотности пищевода, ко- торая является наиболее надежным параметром для установления диагноза ГЭРБ, мониторинг рН пищевода также позволяет напрямую уста- новить корреляцию эпизодов боли в груди с эпизодами кислотного рефлюкса. Эта корреля- ция важна, потому что пациенты с общей экс- позицией кислотности пищевода в нормальных пределах могут еще испытывать симптомы, свя- занные с изолированными эпизодами рефлюк- са [87; 88]. Несколько недавних исследований показали эффективность эмпирических испы- таний высокотемпературных ингибиторов про- тонной помпы у пациентов с некардиогенной торакалгией [89; 90; 91; 92]. В этих работах, исследователи использовали омепразол в дозах от 40 до 60 мг/день, вводи- мого в качестве однократной или дробной дозы в течение от 1 до 8 недель. В целях улучшения результатов этих испытаний, Fass R. с соавт. [92] применяли омепразол (40 мг каждое утро и 20 мг ночные) в течение 1 недели 37 пациентам с некардиогенной торакалгией. Все пациенты проходили эндоскопическое исследование и рН мониторинг до лечения, которое было проведе- но в двойном слепом, плацебо-контролируемом, перекрестном исследовании. Пациенты были расценены, как страдающие ГЭРБ, при условии, если у них было либо по- ложительное исследование рН пищевода или подтвержденный эндоскопией эзофагит. Из 23 пациентов с ГЭРБ, 18 отреагировали на при- менение омепразола; только два из 14 ГЭРБ негативных пациентов положительно отреа- гировали на омепразол. чувствительность к "тесту омепразолом" была 78,3%, а специфич- ность - 85,7%. Анализ экономических решений был выполнен в течение 1 года при сравнении теста омепразолом с обычной оценкой при по- дозрении на ГЭРБ. Эмпирическое омепразола показал, чтобы сэкономить $ 573 в среднем на одного пациента и на 59% привело к снижению числа диагностических процедур. Проблема щелочных рефлюксов не решена с точки зрения фармакотерапии. Перфузионный тест кислотности пищевода. В связи с тем, что ГЭРБ является наиболее рас- пространенной формой расстройств пищевода, которая может вызывать некардиогенныую то- ракалгию, изначальные усилия по ее диагности- ки должны быть выполнены в обязательном по- рядке [93; 94; 92; 87; 95]. Манометрически пищевода. Расстройства моторики пищевода редко являются причиной боли в грудной клетке при отсутствии дисфагии или других симптомов расстройств пищевода; поэтому, манометрия пищевода мало использу- ется в качестве первого шага в диагностике не- кардиогенной торакалгии [96; 97]. Тем не менее, манометрия пищевода может быть использова- на в случаях некардиогенной торакалгии, когда необходимо точно локализовать нижний сфин- ктер пищевода, чтобы облегчить точное разме- щение рН зонда для дальнейшей оценки ГЭРБ. Результаты и обсуждение Некоторые пациенты без каких-либо оче- видных причин, без признаков психических расстройств, ГЭРБ, или нарушения моторики пищевода имеют постоянные боли в груди. В таких случаях, из-за высокой распространенно- сти психических расстройств у пациентов с не- кардиогенной торакалгией, в ходе обследования многие врачи эмпирически применяли психо- активные препараты, которые нашли широкое применение при лечении хронических болевых синдромов [98] Тразодон и Имипрамин оба по- казали, что они могут быть эффективными в этой ситуации, и привели к улучшению в 50% случаев по выраженности симптомов в сравне- нии с применением placebo [99; 98]. Сложность дифференциальной диагностики при наличии торакалгии обусловлена не толь- ко спектром нозологических форм, способных манифестировать болью в грудной клетке, но и часто - сочетанной взаимоотягощающей па- тологией [100; 101], что требует строгого со- блюдения алгоритма обследования пациентов с данной патологией на всех этапах оказания ме- дицинской помощи. выводы Некардиогенная торакалгия является общей и экономически значимой проблемой. После ис- ключения болезней сердца, должно быть выпол- нено тщательное обследование, чтобы определить наличие нарушения другой патологии органов грудной полости. При отсутствии положитель- ных результатов клинико-инструментально-лабо- раторного обследования, пациенты должны быть обследованы и пролечены от панических или де- прессивных расстройств, в случае их диагностики. 18 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР Кроме того, высокая распространенность расстройств пищевода, особенно ГЭРБ, а также заслуживают их поиска и изучения. В отсут- ствие других симптомов расстройств пищевода, эмпирическое применение омепразола является разумным и экономически выгодным. Лица, которые не прошли тестирование ин- гибиторами протонной помпы должны быть подвергнуты мониторингу рН пищевода для того чтобы определить воздействие кислоты на пищевод и оценить связанные с этим случаи рефлюкса. При отсутствии рефлюкса в качестве очевидной причины, необходимо стационар- ное или амбулаторное выполнение манометрии пищевода, чтобы исключить нарушения его пе- ристальтики. В идеале, провокационные испы- тания должны быть выполнены одновременно, поскольку это помогает врачу поставить пра- вильный диагноз и выявить пациентов с пато- логическими висцеральными болями. Пациенты, у которых торакалгия не имеет очевидных причин, должны получить пробу тразодона или имипрамина. В дифференциальной диагностике причин острой боли в грудной клетке необходимо учи- тывать сочетанную патологию, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Изложенный диагностический подход, ак- центирует внимание на выявлении наиболее распространенных и излечимых причинах не- кардиогенной торакалгии, в том числе паниче- ских расстройствах и патологическом висце- ральном болевом синдроме. В условиях ургентной службы, при посту- плении пациента с острой торакалгией, необхо- димо проведение диагностического поиска по следующим нозологиям: • острый инфаркт миокарда; • расслаивающая аневризма аорты и разрыв аневризмы аорты; • тромбоэмболия легочной артерии; • спонтанный пневмоторакс и эмфизема сре- достения, эмпиема плевры; • перфорация пищевода; • перикардит и миокардит; • травматическое поражение позвоночника и грудной клетки. При построении алгоритма диагностической концепции в отношении пациента с торакал- гией на любом этапе его обращения пациента, первоочередным должно являться исключение кардиальной природы болей и, прежде всего, острых состояний. В целом, врачи должны исключить болезни сердца у больных, которые обращаются с болью в грудной клетке. Если боль в груди считается некардиогенной, то эмпирическое лечение же- лудочно-кишечных причин и соответствующая оценка психогенных причин боли в груди име- ют важное значение для симптоматологии па- циентов. В частности, врачи первичного звена должны рассматривать в качестве возможной причины торакалгии панические расстройства и состояния и следует ввести соответствующую познавательную терапию, чтобы наиболее эф- фективно облегчить симптомы пациента и со- кратить расходы здравоохранения.

About the authors

V I Dorofeev

Saint-Petersburg State Budgetary Municipal hospital №26

D N Monashenko

Saint-Petersburg State Budgetary Municipal hospital №26

D A Svirido

Saint-Petersburg State Budgetary Municipal hospital №26

A A Savelev

Saint-Petersburg State Budgetary Municipal hospital №26

References

Supplementary files