EVALUATION OF NONCARDIAC CHEST PAIN

Cover Page

Abstract


In the presented review of the current literature a lot of information about differente diagnostic approaches for patients management with a syndrome of noncardiac chest pain were system- atized and generalized.These patients have a diverse set of disease that requires the physician applying a wide range of ad- ditional surveys. In General, doctors need to exclude heart disease in patients who were treated with chest pain. If chest pain is noncardiac, then empirical treatment for gastro-intestinal reasons and the cor- responding assessment of psychogenic causes of chest pain are important for the symptomatology of pa- tients. In particular, primary care physicians should consider - besides the cardiac causes as a possible causes of thoracalgia - possible mental disorders, impaired motility of the upper gastrointestinal tract, problems with the thoracic spine - as a possible causes of thoracalgia. It would be beter to find out the rea- sons of thoracalgia with all available diagnostic tools and then - choose and assign appropriate adequate etiotropic therapy for most effectively cupping the patient's symptoms and reducing health care costs.

В силу особенностей топографо-анатомиче- ских взаимоотношений органов и нейрососуди- стых образований грудной клетки торакалгия может быть обусловлена наличием широчай- шего спектра патологических состояний, в том числе представляющих опасность для жизни. Наиболее распространенными из них являют- ся: заболевания сердечно-сосудистой систе- мы (различные формы ишемической болезни сердца, перикардиты, ревматические пораже- ния сердца, расслаивающая аневризма аорты и др.), бронхолегочной системы (плевриты, плевропневмонии, пневмо- и гемоторакс, эм- физема средостения и др.); патология опорно- двигательной системы (травмы; состояния по- сле торакальных оперативных вмешательств; остепороз; сколиозы; гиперкифозы и кифоско- лиозы грудного отдела позвоночника; болезнь Шейермана-Мау; дисфункции позвоночного двигательного сегмента, ребер, грудины, мышц, связок и фасций грудной клетки, диафрагмы и функционально связанных с ней областей, в частности манубриостернальный синдром и ксифоидалгия; отраженные феномены ТТ и зон другой локализации); гастроэнтерологиче- ские заболевания (эзофагиты; перфорация пи- щевода; дивертикулы пищевода; кардиоспазм); почечная колика; невриномы и иные опухоли преимущественно торакальной и цервикальной локализации (рак пищевода; мезотелиома плевры; метастазы медиастинальной локализации и т.д.); болезни системы кроветворения (лим- фогранулематоз); инфекционные заболевания (герпетические поражения; эпидемическая ми- алгия или борнхольмская болезнь, средиземно- морская лихорадка; актиномикоз плевры и т.д.), соматоформные расстройства и ряд других со- стояний [1; 2; 3; 4]. Известно, что торакалгия является трудным синдромом для пациентов и врачей. Распро- страненность боли в груди весьма характерное явление для пациентов в практике первичной медицинской помощи, и по данным литературы встречаемость колеблется от 7% до 11% пациен- тов [5; 6; 7]. до 25% от общей численности насе- ления испытывает некоторую форму торакалгии в течение своей жизни [8]. По данным Bonomo L распространенность хронической торакалгии со- ставляет 25,4 на 100 опрошенных [9]. По данным Подчуфарова Е.В. основными причинами болей в грудной клетке являются заболевания серд- ца - 31%, желудочно-кишечного тракта - 42%, скелетно-мышечные нарушения - 28%, а также органные неврозы и панические атаки [10]. Тем не менее, не всякая боль в груди являет- ся кардиогенной. По оценкам RichterJE с соавт. 400000 пациентов ежегодно впервые испытыва- ют некардиогенную боль в груди [11]. Карди- огенные боли присутствуют только от 11% до 34% случаев в амбулаторной популяции [12]. Несмотря на то, что взрослые часто находятся 12 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР в центре внимания анализа торакалгии, пациен- ты подросткового возраста также испытывают боли в грудной клетке. Так по оценкам врачей 650000 посещений в год отмечено у пациентов подросткового возраста с жалобой на боли в груди [13]. Внимание к пациентам с некардио- генной болью в грудной клетке очень важно, по- тому что эти пациенты тяжело переносят боле- вой синдром; примерно 50% из этих пациентов не могут отвлечься от своей боли [14]. Цель исследования: оценить наиболее ча- стые причины и симптомы некардиогенной то- ракалгии. Материалы и методы По данным различных исследований [10; 15; 16], по частоте встречаемости основными при- чинами торакалгии, являются: 1. Сердечно-сосудистые заболевания сердца, в том числе патология коронарных артерий - 26-57,4%. 2. Патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - 1,9-42% случаев. 3. Патологические состояния скелетно-мы- шечной системы - в 7-39% случаев. 4. Психические расстройства (чаще паниче- ские атаки) - 8-17%. 5. Патология дыхательной системы - 5-20%. 6. другие причины - 11-16,7%. Некардиогенная боль в груди может иметь различные характеристики. Например, боль может быть локализованной или распростра- няться по всей передней грудной стенке, или пациент может чувствовать, что боль исходит глубоко изнутри грудной полости; боль может иррадиировать в места, типичные для кардио- генных болей; боль может продолжаться всего несколько минут или может длиться часами [17]. Как показано в этом исследовании, боль- шая часть болей в груди являются некардиоген- ными и психогенные причины с желудочно-ки- шечными расстройствами находятся в центре внимания врача первичной медицинской помо- щи после исключения коронарной патологии. Желудочно-кишечные причины. Как пока- зывают данные литературы, одной из важных причин торакалгии являются желудочно-ки- шечные расстройства. Как показано в исследо- вании BenjaminS.B. с соавт. по крайней мере, 100000 пациентов в США испытывают не- которую форму боли в груди из-за проблем с пищеводом [18]. Однако, оценка пациентов с подозрением на некардиогенные боли в груди при исследовании только патологии пищевода является спорным подходом, поскольку боль в груди и расстройство функции пищевода могут быть не связанными. Отсутствие четкой корре- ляции между торакалгией и патологией пище- вода можно объяснить ограниченным воздей- ствием лекарственной терапии, избирательно направленной против боли в груди при подо- зрении на патологию пищевода, и по мимо всего прочего, проведение данного обследования не может быть экономически выгодным [19].Тем не менее, при подозрении на патологию пище- вода, было предположено, что боль в груди мо- жет быть связана вместо дисфункции пищевода, возникающим вследствие пищевого конфлик- та, диффузным спазмом пищевода и ахалазией [20]. Однако, эти последние причины заболева- ния диагностируются на основе связанных меж- ду собой симптомов дисфагии и регургитации пищи, а не исследования пищевода. Эмпирическое лечение желудочно-кишеч- носвязанных некардиогенных болей в груди омепразолом может быть более эффективным, чем инвазивное исследование пищевода. В сравнении применения омепразола до инвазив- ного обследования с использованием его в са- мом начале лечебной стратегии инвазивного об- следования, применение омепразола привело к улучшению результатов; 84% пациентов прини- мающих омепразол не имели симптомов заболе- вания после 1 года по сравнению с 73% до 74% пациентов, перенесших инвазивные методы. Кроме того, применение омепразола привело к улучшению на 11% диагностической точности и снижению количества инвазивных тестирова- ний на 43%, уступая в среднем экономию в $ 454 на одного пациента по сравнению с одной толь- ко инвазивной стратегией [21]. дальнейшее из- учение в этой области является важным из-за высокой частоты симптомов и возможности значительной экономии средств, которые могут быть связаны с применением эмпирического ле- чения ингибиторами протонной помпы (ИПП). Психогенные причины. По данным совре- менной литературы некардиогенная боль в грудной клетке имеет значительный психологи- ческий компонент. Наиболее часто это тревож- но-ипохондрические и фобические расстрой- ства, при этом возможно развитие панических атак. Существуют следующие основные крите- рии для определения психогенной боли: • преобладание множественной и пролонги- рованной боли; • независимо от отсутствия или наличия органической причины боли жалобы больного Том 9 № 3 2017 13 ОБЗОР намного превышают те, которые возможны для данной органической находки. Кроме этого имеются дополнительные факторы: • существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарас- танием болевого синдрома; • наличие боли предоставляет пациенту воз- можность избежать нежелательной деятельности; • боль дает пациенту право получить опреде- ленную социальную поддержку, которая не мо- жет быть достигнута другим путем. По данным Klinkman M.S. с соавт., от 6% до 8% пациентов признаны врачами первично- го звена, как имеющие психосоциальную со- ставляющую [22], которая может быть не диа- гностирована в 83% случаев [6]. По отчетным данным отделений неотложной помощи, врачей первичного звена и психиатров США боль в груди соотносится с паническим расстройством [23; 24; 25]. Однако, достоверных данных о рас- пространенности пациентов с некардиогенной торакалгией и ее психогенными причинами, в настоящее время неизвестно; небольшие иссле- дования показали, что от 22% до 62% пациентов с психогенными причинами имеют первона- чальные проявления торакалгии [26; 27]. Этот недостаток исследований усугубляется сообще- ниями, о том, что, панические состояния ред- ко признаются у пациентов с торакалгией при оказании первичной помощи, что приводит к увеличению объема диагностики, увеличению использования препаратов, и повышению ри- ска ятрогенного вреда этим пациентам [12]. Эти результаты отражают трудности в диагностике врачом психиатрических расстройств [28; 29]. Очевидно, что это область, которая требует внимания, как врачей первичной медицинской помощи, с предоставлением дополнительных обязанностей по оказанию помощи и касается расходов, что, например, по-прежнему в центре внимания в системе здравоохранения США. Однако, что более важно, подобранная терапия для пациентов с некардиогенной торакалгией приводит к значительно более высоким резуль- татам, как с частотой и интенсивность боли зна- чительно уменьшается [30]. Начальная оценка рецидивирующей боли в груди. При обследовании пациента с болью в груди, начальный диагностический этап на- правлен на исключение угрожающих жизни причин, таких как острый коронарный синдром или легочная эмболия [31]. Ишемическая болезнь сердца является ве- дущей причиной смерти в Соединенных Штатах, и приблизительно 25% всех случаев смерти в Соединенных Штатах вызваны симптомами ИБС. Оценка пациентов с повторяющейся бо- лью в груди всегда начинается с исключения заболеваний сердца. Однако, дифференцировать кардиогенные и некардиогенные боли в груди не всегда возможно только на основании клинических данных. Кроме того, ИБС и многие некардиоген- ные причины боли в груди обычно сосуществуют. Например, davies с соавт. [32] сообщают о том, что некоторые клинические симптомы были полезны в дифференцировке эзофагеаль- ных причин стенокардии, как боль в груди, но они так же отметили, что у не менее 50% паци- ентов с ангиозной болью были выявлены один или более симптомов эзофагеальной боли [32]. Таким образом, подозрение на симптоматику ИБС всегда должно быть высоким, и наличие ИБС должно быть подтверждено или исключено. Степень настороженности кардиального об- следования главным образом определяется ско- ростью развития событий, приводящих к смерти в случае кардиогенных болей, возрастом паци- ента, семейным анамнезом и другими факторов риска болезни сердца, такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диа- бет, курение. Различные методы используются для диагностики ишемии миокарда, в том числе, осуществление электрокардиографии и эхокар- диографии, различные формы стресс-ЭхоКГ, стресс-ЭКГ, сцинтиграфии миокарда и коро- нарной ангиографии. Выбор соответствующих диагностических методик в значительной сте- пени зависит от диагностического подозрения на ИБС, способности пациента к участию в ис- следованиях, наличие диагностических тестов, опыта врача и его предпочтений. Заинтересованность в обеспечении более точных диагнозов и более экономически эф- фективного распределения ресурсов диагности- ки, заставляет сосредоточить внимание врачей на повышении точности деления пациентов на группы риска [33]. Эти стратегии нередко включают в себя 6- или 8-часовые периоды на- блюдений во время, которых контролируются ферменты повреждения миокарда и электро- кардиограммы, а также выполняются неинва- зивные методы диагностики ишемии миокарда у пациентов с низким риском патологии коро- нарных артерий. Сложность выполнения дифференциальной диагностики боли в грудной клетки у данной группы пациентов заключается в затруднитель- ности тщательно собрать анамнез заболевания. 14 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР Так, например, снижение памяти у пожилых и наличие других заболеваний (помимо ИБС) может затруднить выявление стенокардии, ко- торая в этом возрасте зачастую протекает ати- пично. Исходя из этого, у пожилых пациентов выполнение неинвазивных тестов имеет боль- шое значение [34]. Некоторые исследования показывают, что па- циенты с некардиогенной болью в груди имеют благоприятный прогноз в отношении проблемы смертности, но при этом у торакалгии продолжа- ет сохраняться высокая заболеваемость [35; 36; 37]. В одном важном исследовании Ockene I.S. с соавт [38; 39] изучили пациентов с торакалгией и нормальными коронарными ангиограммами. Авторы сообщают, что боль у пациентов была не- сердечной природы и что поэтому их повседнев- ная жизнедеятельность не должна быть ограни- чена из-за данного болевого синдрома. Хотя нормальная коронарография является обнадеживающим для врачей фактором, этот результат четко оставляет желать лучшего с точки зрения пациента. Создание положитель- ного диагноза имеет решающее значение для улучшения качества жизни пациента и сниже- ния потребления ресурсов здравоохранения на больных с некардиогенной торакалгией. Расстройства моторики пищевода. Несмо- тря на то, что нарушения моторики пищево- да исторически являются важным фактором в диагностике некардиальной торакалгии [40; 41] более поздние исследования свидетельству- ют о том, что данная патология гораздо реже участвует в этиологии торакалгии [42]. Перво- начальные наблюдения указывали на то, что нарушения моторики пищевода и его спазм вы- зывают боль в результате высокой амплитуды мышечных сокращений и возможно сопутству- ющей ишемии пищевода [40]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Большое количество доказательных исследова- ний показывает значительную роль ГЭРБ в не- кардиогенной торакалгии. Сводный анализ исследований, использую- щих одновременно мониторинг пищеводного рН и моторной функции пищевода, определили на- рушения моторики только у 12% пациентов, в то время как патологическое воздействие кислоты на пищевод было зафиксировано в 29% случаев [43]. Эти данные согласуются с дополнительными сообщениями, в которых документированы ано- мальные степени воздействия кислоты на пище- вод у пациентов с некардиогенной торакалгией, с превалированием от 25% до 60% [44; 45; 46; 47; 48]. Ахалазия, возможно одно из расстройств мо- торики пищевода, которое выявляется с повы- шенной частотой только у пациентов с дисфаги- ей. Эти наблюдения позволяют предположить, что в отсутствие других симптомов пищевода, в частности, дисфагии, расстройства моторики пищевода являются редкостью в этиологии не- кардиогенной торакалгии [49; 43]. Патологическая висцеральная боль. Па- циенты с болью в груди неопределенного про- исхождения могут иметь пониженный порог висцеральной чувствительности, или патологи- ческую висцеральную боль. В этом состоянии, боль может не возникать в конкретном органе, ее может вызвать любой стимул, возбуждаю- щий болевые нервные окончания в диффузных областях внутренних органов. К таким стиму- лам относят ишемию, химическое раздражение поверхностей внутренних органов, спазм глад- ких мышц и перерастяжение полых органов, натяжение соединительной ткани вокруг или внутри органов, она может ощущаться лишь как хроническая, жгучая, мучительная боль [50; 51]. Психические расстройства. Психические расстройства довольно часто диагностируются у пациентов с некардиогенными болями в гру- ди. Так при оценке 229 пациентов в отделении неотложной помощи большой городской боль- ницы США, Yingling K.W. с соавт. [52] выявил панические расстройства у 17,5% пациентов и депрессию - у 23,1%. Аналогичные показате- ли распространенности этих расстройств так- же сообщили и другие исследователи [53; 54]. Важно отметить, что пациенты с выявленными паническими расстройствами или депрессией, с высокой вероятностью будут неоднократно обращаться за неотложной помощью, при этом использование дорогостоящих медицинских ресурсов значительно больше по сравнению с пациентами, имеющими симптомы патологии коронарных артерий [52]. При этом, выявление психических расстройств, связанных с некарди- огенной торакалгией имеет, безусловно, важное значение как для решения проблемы лечения данных пациентов, так и для эффективного ис- пользования медицинских ресурсов. Ревматологические нарушения. Ревматоло- гические расстройства могут также способство- вать развитию некардиогенной торакалгии. По данным Wise C.M. с соавт. различные синдромы грудной стенки, в том числе хондрит реберный, отмечаются приблизительно у 15% пациентов, хотя боль при пальпации грудной клетки не всегда выявляется у данных больных [55]. Том 9 № 3 2017 15 ОБЗОР хондрит реберный или синдром титце счи- тается малоизвестным заболеванием, хотя дан- ные литературы свидетельствуют о том, что он наблюдается нередко. С ним в первую очередь встречаются хирурги, травматологи, ортопеды [56; 57]. Тем не менее, принимая во внимание особенности клинических проявлений синдро- ма, врачи общей практики должны помнить о нем при проведении дифференциальной диа- гностики. При этом основной причиной об- ращения пациентов за медицинской помощью является болевой синдром, связанный с по- вреждением богатой нервными окончаниями надхрящницы [58; 59]. Симптомы заболевания могут развиваться остро или постепенно [60; 61; 62]. По мнению М. Harkonen [63], боли чаще возникают внезапно. Как правило, они довольно интенсивные, колющие или жгучие, иррадииру- ют по ходу ребер, в лопатку, верхнюю конечность на стороне поражения [64; 65; 66]. Кроме того, фибромиалгии или фиброз отмечались у 30% па- циентов с некардиогенной торакалгией [67]. Фибромиалгия встречается преимуществен- но у женщин. для нее характерна диффузная и симметричная боль в туловище и конечностях. Отмечаются болезненные зоны, легкая паль- пация которых вызывает усиление боли. При фибромиалгии надавливание на болезненные точки не вызывает мышечного напряжения и иррадиации боли в другие области. Болевые зоны обычно лоаклизуются в затылочной об- ласти, шее, межлопаточной области, пояснице, ягодицах, на внутренней поверхности коленных суставов. У больных с фибромиалгией часто на- блюдаются астения, депрессия, нарушения сна, головная боль напряжения и болевые синдромы другой локализации [68]. Миофасциальный болевой синдром (МФБС) - это хронический болевой синдром, при кото- ром в различных областях тела возникает ло- кальная или сегментарная боль. При МФБС мышца страдает первично, а не вследствие мор- фологического или функционального пораже- ния позвоночника. В патологический процесс может вовлекаться любая мышца или группа мышц. МФБС возникает вследствие острого чрезмерного растяжения мышцы при выполне- нии неподготовленного движения, длительном пребывании в неудобном положении (нефизио- логическая поза), воздействии высокой или (чаще) низкой температуры [69; 70; 71; 72]. диагностика мышечно-фасциального син- дрома основана на обнаружении болезненности и уплотнений при пальпации мышц, выявлении триггерных точек, связи боли с напряжением определенных групп мышц. При этом характер- но появление или усиление боли при сокраще- нии мышечных групп, движении рук и тулови- ща. Интенсивность болевого синдрома может варьироваться от ощущения дискомфорта до сильнейшей боли [73; 74]. вертеброгенные боли. Существует устояв- шееся мнение о наличии несколько упрощен- ного подхода к интерпретации боли в грудной клетке у пожилых пациентов, имеющих под- твержденные рентгенологические изменения в грудном отделе позвоночника. Следует отме- тить, что категоричное мнение о спондилоген- ном характере таких болей может вести к не- правильной диагностике атипичного течения ишемической болезни сердца [75]. Фасеточный синдром. Синдром характери- зующийся поражением дугоотростчатых (фа- сеточных) суставов. данное патологическое состояние часто возникает при резких неподго- товленных движениях, связанных с вращением туловища, подъеме и ношении тяжестей (особен- но спереди), работе с поднятыми над головой ру- ками, длительном фиксированном положении. Патогенез синдрома связан с перегрузкой дуго- отростчатых суставов и их блокированием при повышении нагрузки на сустав и его связочный аппарат. Интенсивность боли, связанной с фасе- точным синдромом, может варьировать от легко- го дискомфорта до высокой, приводя к обездви- женности в грудном отделе позвоночника. Боль, как правило, локализуется в межлопаточной об- ласти, усиливается при разгибании и уменьшает- ся при сгибании позвоночника и может распро- страняться на переднюю поверхность грудной клетки. Ниже и выше уровня блокирования су- става нередко определяется рефлекторный спазм мышцы, выпрямляющей позвоночник. Боль про- воцируется при глубокой пальпации или перкус- сии соответствующего дугоотростчатого сустава [76; 69; 77; 78; 72]. Сколиоз грудного отдела позвоночника - это осевая деформация позвоночника, часто изначально выявляемая у пациентов в под- ростковом возрасте, которая возникает вслед- ствие неправильных позных нагрузок или при асимметрии длины ног. Подобный сколиоз не сопровождается деформацией позвонков, ниве- лируется в положении лежа и хорошо поддает- ся ортопедической коррекции. Сколиоз может являться следствием системной мезенхималь- ной дисплазии и сопровождается деформацией позвонков с частым поражением ребер. Боль 16 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР носит неспецифический скелетно-мышечный характер и связана с неравномерной нагрузкой на связочно-суставные и мышечные структуры [79]. Диффузный идиопатический скелетный ги- перостоз (болезнь Форестье) - это заболевание с преимущественным поражением позвоночника, относительно часто встречающееся у лиц средне- го и пожилого возраста, в основном у мужчин. Его ведущими симптомами являются боль легкой и умеренной интенсивности и чувство скованности в грудном и поясничном отделах позвоночника. При физикальном обследовании в ряде случаев определяются усиление грудного кифоза, незна- чительное ограничение объема движений в груд- ном отделе позвоночника и экскурсии грудной клетки. При этом часто выявляется локальная болезненность при пальпации грудного и пояс- ничного отделов позвоночника. для диагностики диффузного идиопатического скелетного гипе- ростоза, кроме наличия клинических симптомов, необходимы данные рентгенографии позвоноч- ника, которая выявляет гиперостоз, наиболее вы- раженный в грудном отделе и проявляющийся линейной оссификацией по передней поверх- ности четырех и более смежных позвонков с со- хранением рентгенологического просвета между костными отложениями и телами позвонков и относительной сохранностью высоты межпозво- ночного промежутка. Также характерно формиро- вание остеофитов между телами соседних позвон- ков, смыкающихся в виде мостиков [79]. Артропатия реберно-поперечных и ребер- но-позвоночных суставов. Это синдром, ха- рактеризующийся поражением реберно-попе- речных и реберно-позвоночных суставов (при деформирующем остеоартрозе, на фоне интен- сивного кашля, приводящего к растяжению и подвывихам) сопровождается локализованной болезненностью по задней поверхности грудной клетки. Боль при этом тупая, мозжащая, иногда глубокая с ощущением жжения, усиливается при форсированном дыхании, кашле, нередко иррадиирует по ходу межреберного промежутка и по передней поверхности грудной клетки, при сдавлении грудной клетки, пальпации в проек- ции реберно-поперечных и реберно-позвоноч- ных суставов, на 2-3 см кнаружи от остистых отростков [69; 76; 78]. Скрининг психических расстройств. Как из- вестно, при оценке торакалгии первым шагом является исключение сердечной патологии, а после исключения сердечной и другой тора- кальной патологии, пациенты должны быть об- следованы на наличие панических расстройств. Ряд авторов на основании проведенных ими практических исследований рекомендуют об- следовать пациентов с некардиогенной торакал- гией при выявленном паническом расстройстве при помощи различных опросников и анкет [80] и на основе критериев, из диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 4-е издание (dSM-IV) [81]. Пациентам с подтверждением наличия пани- ческого расстройства должны быть незамедли- тельно начаты лечебные мероприятия или они должны быть направлены для оказания меди- цинской помощи. Поскольку наличие паниче- ских расстройств или депрессии сильно влияет на оказание неотложной помощи, своевремен- ных диагностика и начало эффективной тера- пии имеют решающее значение в достижении удовлетворительных клинических и экономи- ческих результатов [82]. Скрининг и оценка расстройств пищевода. Пациенты с экстракардиальной боли в груди также должны быть обследованы на наличие расстройств пищевода. Несмотря на суще- ствование множества различных методик диа- гностики патологии пищевода, они зачастую являются громоздкими, особенно при исполь- зовании их в частной медицинской практике или неотложной помощи [83] по крайней мере, врачи, оценивающие пациентов с торакалгией должны оценить присутствующие срыгивание, изжогу, дисфагию и боль в эпигастральной об- ласти. Хотя эти симптомы часто присутствуют у пациентов с торакалгией, вызванной расстрой- ствами пищевода, примерно 11% пациентов нет других симптомов патологии пищевода [84]. Таким образом, отсутствие других симптомов патологии пищевода не должно препятствовать дальнейшей диагностике. Эндоскопия верхнего отдела желудочно- кишечного тракта (ФГДС). Стратегии диагно- стики подозреваемой патологии пищевода при некардиогенной торакалгии продолжают раз- виваться. Пациенты с торакалгией и дисфагией или другими «тревожными симптомами» (на- пример, потеря веса, полная или скрытое кро- вотечение, анемия) гарантированно быстро по- лучают анатомическую оценку патологического процесса при выполнении ФГдС и других ис- следований согласно клиническим показаниям. Полезность ФГдС и рентгенографии в качестве первой линии диагностических методов у па- циентов с некардиогенной торакалгией весьма ограничена, так как оба теста нечувствительны для диагностики ГЭРБ (гастроэзофагеальной Том 9 № 3 2017 17 ОБЗОР рефлюксной болезни) и большинство пациентов с торакалгией и ГЭРБ не имеют эзофагита [85]. Суточная рН-метрия. Суточное монитори- рование рН пищевода стало золотым стандар- том при оценке воздействия кислоты на пище- вод и диагностики ГЭРБ [86]. В дополнение к документированию кислотности пищевода, ко- торая является наиболее надежным параметром для установления диагноза ГЭРБ, мониторинг рН пищевода также позволяет напрямую уста- новить корреляцию эпизодов боли в груди с эпизодами кислотного рефлюкса. Эта корреля- ция важна, потому что пациенты с общей экс- позицией кислотности пищевода в нормальных пределах могут еще испытывать симптомы, свя- занные с изолированными эпизодами рефлюк- са [87; 88]. Несколько недавних исследований показали эффективность эмпирических испы- таний высокотемпературных ингибиторов про- тонной помпы у пациентов с некардиогенной торакалгией [89; 90; 91; 92]. В этих работах, исследователи использовали омепразол в дозах от 40 до 60 мг/день, вводи- мого в качестве однократной или дробной дозы в течение от 1 до 8 недель. В целях улучшения результатов этих испытаний, Fass R. с соавт. [92] применяли омепразол (40 мг каждое утро и 20 мг ночные) в течение 1 недели 37 пациентам с некардиогенной торакалгией. Все пациенты проходили эндоскопическое исследование и рН мониторинг до лечения, которое было проведе- но в двойном слепом, плацебо-контролируемом, перекрестном исследовании. Пациенты были расценены, как страдающие ГЭРБ, при условии, если у них было либо по- ложительное исследование рН пищевода или подтвержденный эндоскопией эзофагит. Из 23 пациентов с ГЭРБ, 18 отреагировали на при- менение омепразола; только два из 14 ГЭРБ негативных пациентов положительно отреа- гировали на омепразол. чувствительность к "тесту омепразолом" была 78,3%, а специфич- ность - 85,7%. Анализ экономических решений был выполнен в течение 1 года при сравнении теста омепразолом с обычной оценкой при по- дозрении на ГЭРБ. Эмпирическое омепразола показал, чтобы сэкономить $ 573 в среднем на одного пациента и на 59% привело к снижению числа диагностических процедур. Проблема щелочных рефлюксов не решена с точки зрения фармакотерапии. Перфузионный тест кислотности пищевода. В связи с тем, что ГЭРБ является наиболее рас- пространенной формой расстройств пищевода, которая может вызывать некардиогенныую то- ракалгию, изначальные усилия по ее диагности- ки должны быть выполнены в обязательном по- рядке [93; 94; 92; 87; 95]. Манометрически пищевода. Расстройства моторики пищевода редко являются причиной боли в грудной клетке при отсутствии дисфагии или других симптомов расстройств пищевода; поэтому, манометрия пищевода мало использу- ется в качестве первого шага в диагностике не- кардиогенной торакалгии [96; 97]. Тем не менее, манометрия пищевода может быть использова- на в случаях некардиогенной торакалгии, когда необходимо точно локализовать нижний сфин- ктер пищевода, чтобы облегчить точное разме- щение рН зонда для дальнейшей оценки ГЭРБ. Результаты и обсуждение Некоторые пациенты без каких-либо оче- видных причин, без признаков психических расстройств, ГЭРБ, или нарушения моторики пищевода имеют постоянные боли в груди. В таких случаях, из-за высокой распространенно- сти психических расстройств у пациентов с не- кардиогенной торакалгией, в ходе обследования многие врачи эмпирически применяли психо- активные препараты, которые нашли широкое применение при лечении хронических болевых синдромов [98] Тразодон и Имипрамин оба по- казали, что они могут быть эффективными в этой ситуации, и привели к улучшению в 50% случаев по выраженности симптомов в сравне- нии с применением placebo [99; 98]. Сложность дифференциальной диагностики при наличии торакалгии обусловлена не толь- ко спектром нозологических форм, способных манифестировать болью в грудной клетке, но и часто - сочетанной взаимоотягощающей па- тологией [100; 101], что требует строгого со- блюдения алгоритма обследования пациентов с данной патологией на всех этапах оказания ме- дицинской помощи. выводы Некардиогенная торакалгия является общей и экономически значимой проблемой. После ис- ключения болезней сердца, должно быть выпол- нено тщательное обследование, чтобы определить наличие нарушения другой патологии органов грудной полости. При отсутствии положитель- ных результатов клинико-инструментально-лабо- раторного обследования, пациенты должны быть обследованы и пролечены от панических или де- прессивных расстройств, в случае их диагностики. 18 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова ОБЗОР Кроме того, высокая распространенность расстройств пищевода, особенно ГЭРБ, а также заслуживают их поиска и изучения. В отсут- ствие других симптомов расстройств пищевода, эмпирическое применение омепразола является разумным и экономически выгодным. Лица, которые не прошли тестирование ин- гибиторами протонной помпы должны быть подвергнуты мониторингу рН пищевода для того чтобы определить воздействие кислоты на пищевод и оценить связанные с этим случаи рефлюкса. При отсутствии рефлюкса в качестве очевидной причины, необходимо стационар- ное или амбулаторное выполнение манометрии пищевода, чтобы исключить нарушения его пе- ристальтики. В идеале, провокационные испы- тания должны быть выполнены одновременно, поскольку это помогает врачу поставить пра- вильный диагноз и выявить пациентов с пато- логическими висцеральными болями. Пациенты, у которых торакалгия не имеет очевидных причин, должны получить пробу тразодона или имипрамина. В дифференциальной диагностике причин острой боли в грудной клетке необходимо учи- тывать сочетанную патологию, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Изложенный диагностический подход, ак- центирует внимание на выявлении наиболее распространенных и излечимых причинах не- кардиогенной торакалгии, в том числе паниче- ских расстройствах и патологическом висце- ральном болевом синдроме. В условиях ургентной службы, при посту- плении пациента с острой торакалгией, необхо- димо проведение диагностического поиска по следующим нозологиям: • острый инфаркт миокарда; • расслаивающая аневризма аорты и разрыв аневризмы аорты; • тромбоэмболия легочной артерии; • спонтанный пневмоторакс и эмфизема сре- достения, эмпиема плевры; • перфорация пищевода; • перикардит и миокардит; • травматическое поражение позвоночника и грудной клетки. При построении алгоритма диагностической концепции в отношении пациента с торакал- гией на любом этапе его обращения пациента, первоочередным должно являться исключение кардиальной природы болей и, прежде всего, острых состояний. В целом, врачи должны исключить болезни сердца у больных, которые обращаются с болью в грудной клетке. Если боль в груди считается некардиогенной, то эмпирическое лечение же- лудочно-кишечных причин и соответствующая оценка психогенных причин боли в груди име- ют важное значение для симптоматологии па- циентов. В частности, врачи первичного звена должны рассматривать в качестве возможной причины торакалгии панические расстройства и состояния и следует ввести соответствующую познавательную терапию, чтобы наиболее эф- фективно облегчить симптомы пациента и со- кратить расходы здравоохранения.

V I Dorofeev

Saint-Petersburg State Budgetary Municipal hospital №26

D N Monashenko

Saint-Petersburg State Budgetary Municipal hospital №26

D A Svirido

Saint-Petersburg State Budgetary Municipal hospital №26

A A Savelev

Saint-Petersburg State Budgetary Municipal hospital №26

  1. Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Р. Палеева. - М.: Медицина, 2000. - 728 с.
  2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. - М.: Медицина, 1988. - 592 с.
  3. Bonica J.J., Sola A.F. Chest pain caused by other disorders. The management of pain. Bonica J.J. (еd.). London: Lea and Febiger, 1990; 111445.
  4. Bonomo L., Fabio F., Larici A.R. Nontraumatic thoracic emergencies: acute chest pain: diagnostic strategies // Eur. Radiol. - 2002; 12: 18721875.
  5. Blacklock SM: The symptom of chest pain in family practice. JFamPract 1977; 4: 429433.
  6. Kroenke K., Mangelsdorff A.D. Common symptoms in ambulatory care: incidence, therapy, and outcome. AmJMed 198986: 262266.
  7. Kroenke K., Arrington M.E., Mangelsdorff A.D. The prevalence of symptoms in medical outpatients and the adequacy of therapy. Arch Intern Med 1990; 150: 16851689.
  8. Kroenke K. Symptoms in medical patients: an untended field. AmJMed 1992; 92 (suppl 1A): 3S6S.
  9. Bonomo L., Fabio F., Larici A.R. Nontraumatic thoracic emergencies: acute chest pain: diagnostic strategies. Eur Radiol 2002; 12: 18721875.
  10. Подчуфарова Е.В. Скелетномышечные боли в грудной клетке // Consilium medicum. - 2006. - Т. 8, № 8. - С. 1721.
  11. Richter J.E., O’Conner D.L. Chestpain: it’s not cardiacwhat’snext? PatientCare 1998; 32: 4251.
  12. Katerndahl D.A., Trammell C. Prevalence and recognition of panic states in STARNET patients presenting with chest pain. JFamPract 1997; 45: 5463.
  13. Coleman W.L. Recurrent chest pain in children. Pediatr Clin North Am 1984; 31: 10071026.
  14. Lavey E.B., Winkel R.A. Continuing disability of patients with chestpain and normal coronary arteriograms. JChronicDis 1979; 32: 191196.
  15. Салато О.В. Острая боль в грудной клетке на догоспитальном этапе // Тюменский медицинский журнал. - 2008. - № 34. - С. 105106.
  16. William E., Cayley J.R. Diagnosing the cause of chest pain // Am. Fam. Phys. - 2005. - Vol. 72, № 10. - Р. 20122021.
  17. Blows W.T. Diaphragmatic crampasa possible cause of noncardiac chest pain and referred mandibular pain. JNeurosciNurs 1999; 31: 187191.
  18. Benjamin S.B., Goff J.S., Hackshaw B.T. Chestpain: cardiacoresophageal? PatientCare 1987; 21: 116139.
  19. Frobert O., FunchJensen P., Bagger J.P. Diagnostic value of esophageal studies in patients with anginalike chestpain and normal coronary angiograms. AnnIntern Med 1996; 124: 959969.
  20. Goyal R.K. Changing focus on unex plained esophageal chest pain [Editorial]. AnnInternMed 1996; 124: 10081011.
  21. Ofman J.J., Gralnek I.M., Udani J., etal. Thecost - effectiveness of the omeprazole test in patients with noncardiac chest pain. AmJMed 1999; 107: 219227.
  22. Klinkman M.S., Stevens D., Gorenflo D.W. Episodes of care for chest pain: aprel iminary report from MIRNET. Michigan Research Network. JFamPract 1994; 38: 345352; An exploratory report of chest pain in primary care: a report from Ambulatory Sentinel Practice Network. JAmBoardFamPract 1990; 3: 143150.
  23. Katerndahl D.A. Factors associated with persons with panic attacks seeking medical care. Fam Med 1990; 22: 462466.
  24. Ross C.A., Walker J.R., Norton G.R., Neufeld K. Management of anxiety and panic attacks in immediate care facilities. Gen Hosp Psychiatry 1988; 10: 129131.
  25. Katerndahl D.A., Realini J.P. Where do panic attack sufferers seek care? JFamPract 1995; 40: 237243.
  26. Katon W. Panic disorder and somatization: reviewof 55 cases. Am J Med 1984; 77: 101106.
  27. Cope R.L. The psychogenic factor in chest pain. TexMed 1969; 65: 7881.
  28. Andersen S.M., Harthorn B.H. There cognition, diagnosis, and treatment of mental disorders by primary care physicians. Med Care 1989; 27: 869886.
  29. Beitman B.D., Kushner M.G., Basha I., et al. Followup status of patients with angiographically normal coronary arteries and panic disorder. JAMA 1991; 265: 15451549.
  30. Van PeskiOosterbaan A.S., Spinhoven P., van Rood Y., etal. Cognitivebehavioral therapy for noncardiac chest pain: a randomized trial. AmJMed 1999; 106: 424429.
  31. Burt K.W. Summary statistics for acute cardiac isсhemia and chest pain visits to United States Eds, 19951996. Am J Emergency Med 1999; 17: 5529.
  32. Davies H.A., Jones D.B., Rhodes J., Newcombe R.G. Anginalike esophageal pain: differentiation from cardiac pain by history. JClinGastroenterol 1985; 7: 477481.
  33. Tatum J.L., Jesse R.L., Kontos M.C., etal. Comprehensive strategy for the evaluation and triage of the chest pain patient. AnnEmergMed 1997; 29: 116125.
  34. Лупанов В.П. Диагностика и лечение стенокардии у больных пожилого возраста // Атмосфера. Кардиология. - 2004. - № 1. - С. 1722.
  35. Ward B.W., Wu W.C., Richter J.E., etal. Longterm follow up of symptomatic status of patients with noncardiac chest pain: isdiagnosisofesophagealetiologyhelpful? AmJGastroenterol 1987; 82: 215218.
  36. Kemp H.G.Jr., Vokonas P.S., Cohn P.F., Gorlin R. The angina syndrome associated with normal coronary arteriograms: report of a sixyear experience. AmJMed 1973; 54: 735742.
  37. Waxler E.B., Kimbiris D., Dreifus L.S. The fate of women with normal coronary arteriograms and chest pain resembling angina pectoris. AmJCardiol 1971; 28: 2532.
  38. Ockene I.S., Shay M.J., Alpert J.S., et al. Unexplained chest pain in patients with normal coronary arteriograms: a followup study of functional status. NEnglJMed 1980; 303: 12491252.
  39. Hsia P.C., Maher K.A., Lewis J.H., et al. Utility of upper endoscopy in the evaluation of noncardiac chest pain. GastrointestEndosc 1991; 37: 2226.
  40. Katz P.O., Dalton C.B., Richter J.E., et al. Esophageal testing of patients with noncardiac chest pain or dysphagia: results of three years’ experience with 1161 patients. AnnInternMed 1987; 106: 593597.
  41. MacKenzie J., Belch J., Park R., McKillop J. Oesophageal ischaemia in motility disorders associated with chest pain. Lancet 1988; 2: 592595.
  42. Kahrilas P.J. Nutcrackeresophagus: an idea whose time has gone? AmJGastroenterol 1993; 88: 167169.
  43. Smout A.J., Lam H.G., Breumelhof R. Ambulatory esophageal monitoring in noncardiac chest pain. AmJMed 1992; 92: 74S80S.
  44. Fass R., Fennerty M.B., Ofman J.J., et al. The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients with noncardiac chestpain.Gastroenterology 1998; 115: 4249.
  45. Hewson E.G., Sinclair J.W., Dalton C.B., Richter J.E. Twenty four hours esophageal pHmonitoring: the most useful test for evaluating noncardiac chestpain. AmJMed 1991; 90: 576583.
  46. Janssen J., Vantrappen G., Ghillebert G. 24Hour recording of esophageal pressure and pH in patients with noncardiac chest pain: which patients should be investigated and which tests should be used? Gastroenterology 1986; 90: 19781984.
  47. De Caestecker J.S., Blackwell J.N., Brown J., Heading R.C. The oesophagus as a cause of recurrent chest pain: which patients should be investigated and which tests should be used? Lancet 1985; 2: 11431146.
  48. Achem S.R., Lyles W.E., Kolts B.E., et al. Coexistence of reflux in patients with abnormal esophageal motility [Abstract]. Gastroenterology 1992; 102: A31.
  49. Kahrilas P.J., Clouse R.E., Hogan W.J. American Gastroenterological Association technical review on the clinical use of esophageal manometry. Gastroenterology 1994; 107: 18651884.
  50. Goyal R.K., Sengupta J.N. Neurophysiology of chest pain. EurJGastroenterolHepatol 1990; 2: 47.
  51. Castell D.O. Chest pain of undetermined origin: overview of pathophysiology. AmJMed 1992; 92: 2S4S.
  52. Yingling K.W., Wulsin L.R., Arnold L.M., Rouan G.W. Estimated prevalences of panic disorder and depression among consecutive patients seen in an emergency department with acute chest pain. JGenInternMed 1993; 8: 231235.
  53. Beitman B.D., Basha I., Flaker G., et al. Atypical or nonanginal chest pain: panic disorder or coronary artery disease? Arch Intern Med 1987; 147: 15481552.
  54. Katon W. Panic disorder in the medical setting. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service; Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration; National Institute of Mental Health; 1989. DHHS Publication № (ADM) 89 - 1629.
  55. Wise C.M., Semble E.L., Dalton C.B. Musculoskeletal chest wall syndromes in patients with noncardiac chest pain: a studyof 100 patients. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 147149.
  56. Епешин А.В., Сардак Г.А., Гупевская Н.В. и др. Случай синдрома Титце. Врач дело 1989; 8: 8889.
  57. Flynn K. Musculoskeletal chest wall pain. Nurse Pract 1981; 6: l: 1823, 27.
  58. Дмитриев А.Е., Крюков Б.Н. Синдром Титце. Хирургия 1990; 9: 710.
  59. Кургузов О.П., Соломка Я.А., Кузнецов Н.А. Синдром Титце. Хурургия 1991; 9: 161169.
  60. Грейда Б.П. Диагностика и лечение синдрома Титце. Клин хир 1980; 12: 46.
  61. Епешин А.В., Сардак Г.А., Гупевская Н.В. и др. Случай синдрома Титце. Врач дело 1989; 8: 8889.
  62. Landon J., Malpas J.S. Tietze’s syndrome. Ann Reum Dis 1959; 18: 249254.
  63. Harkonen M. Tietze’s syndrome. Brit Med J 1977; 2: 10871088.
  64. Грейда Б.П. Терапевтическое лечение синдрома Титце. Вестн хир 1981; 126: 3: 2931.
  65. Дзеранова Л.К., Бухман А.И., Марова Е.И., Мокрышсва Н.Г. Синдром Титце (случаи из практики). MИKC 2007.
  66. Peyton F. Unexpected frequency of idiopathic costochondral pain. Obstet Gynecol 1983; 62: 5: 605608.
  67. Mukerji B., Mukerji V., Alpert M.A., Selukar R. The prevalence of rheumatologic disorders in patients with chest pain and angiographically normal coronary arteries. Angiology 1995; 46: 425430.
  68. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАРмедиа, 2010; 368 с.
  69. Подчуфарова Е.В. Боль в грудной клетке. Трудн. пациент 2003; 1 (1): 49.
  70. Wong W.M., Cheng S., Hui W.M. et al. Noncardiac chest pain. Med progress 2003; 30: 1521.
  71. Fruth S.J. Differential diagnosis and treatment in a patient with posterior upper thoracic pain. Phys Ther 2006; 86 (2): 25468.
  72. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАРмедиа, 2010; 368 с.
  73. Белова А.Н. Миофасциальная боль // Неврологический журнал. 2000. Т. 5. № 5. С. 47.
  74. Путилина М.В. Некоторые аспекты диагностики и лечения вертеброгенной боли в груди. Фарматека № 11 - 2008; с. 16.
  75. Gatchel R.J., Gardea M.A. Lower back pain: psychosocial issues. Their importance in predicting disability, response to treatment and search for compensation. Neurologic Clinics 1999; 17: 14966.
  76. Briggs А.М., Smith A.J., Straker L.M. Thoracic spine pain in the general population: Prevalence, incidence and associated factors in children, adolescents and adults. A systematic review. BMC Musculoskel Dis 2009; 10: 77.
  77. Fruth S.J. Differential diagnosis and treatment in a patient with posterior upper thoracic pain. Phys Ther 2006; 86 (2): 25468.
  78. Stochkendahl М.J., Christensen H.W. et al. Diagnosis and treatment of musculoskeletal chest pain: design of a multipurpose trial. BMC Musculoskel Dis 2008; 9: 40.
  79. Bonica J.J., Sola A.F. Chest pain caused by other disorders. The management of pain. Bonica J.J. (еd.). London: Lea and Febiger, 1990; 111445.
  80. Spitzer R.L., Williams J.B., Kroenke K., et al. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care: the PRIMEMD 1000 study. JAMA 1994; 272: 17491756.
  81. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
  82. Yingling K.W., Wulsin L.R., Arnold L.M., Rouan G.W. Estimated prevalences of panicdis order and depression among consecutive patients seen in anemergency department with acute chest pain. JGenInternMed 1993; 8: 231235.
  83. Locke G.R., Talley N.J., Weaver A.L., Zinsmeister A.R. A new question naire for gastroesophageal reflux disease. MayoClinProc 1994; 69: 539547.
  84. Hewson E.G., Sinclair J.W., Dalton C.B., Richter J.E. Twenty four hour esophageal pH monitoring: the most useful test for evaluating non cardiac chest pain. AmJMed 1991; 90: 576583.
  85. Hsia P.C., Maher K.A., Lewis J.H., et al. Utility of upper endoscopy in the evaluation of noncardiac chest pain. Gastrointest Endosc 1991; 37: 2226.
  86. Ergun G.A., Kahrilas P.J. Clinical applications of esophageal manometry and pH monitoring. AmJGastroenterol 1996; 91: 10771089.
  87. Hewson E.G., Sinclair J.W., Dalton C.B., Richter J.E. Twenty four hour esophageal pH monitoring: the most useful test for evaluating noncardiac chest pain. Am J Med 1991; 90: 576583.
  88. Schofield P.M., Bennett D.H., Whorwell P.J., et al. Exertional gastrooesophageal reflux: a mechanism for symptoms in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms. BrMedJ 1987; 294: 14591461.
  89. Fass R., Fennerty M.B., Ofman J.J., et al. The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain. Gastroenterology 1998; 115: 4244.
  90. Achem S.R., Kolts B.E., MacMath T., et al. Effects of omeprazole versus placebo in treatment of noncardiac chest pain and gastroesophageal reflux. Dig Dis Sci 1997; 42: 21382145.
  91. Chambers J., Cooke R., Anggiansah A., Owen W. Effect of omeprazole in patients with chest pain and normal coronary anatomy: initial experience. Int J Cardiol 1998; 65: 5155.
  92. Fass R., Fennerty M.B., Johnson C., et al. Correlation of ambulatory 24hour esophageal pH monitoring results with symptom improvement in patients with noncardiac chest pain due to gastroesophageal reflux disease. JClinGastroenterol 1999; 28: 3639.
  93. Kahrilas P.J., Clouse R.E., Hogan W.J. American Gastroenterological Association technical review on the clinical use of esophageal manometry. Gastroenterology 1994; 107: 18651884.
  94. Smout A.J., Lam H.G., Breumelh of R. Ambulatory esophageal monitoring in noncardiac chest pain. AmJMed 1992; 92: 74S80S.
  95. Janssen J., Vantrappen G., Ghillebert G. 24Hour recording of esophageal pressure and pH in patients with noncardiac chest pain: which patients should be investigated and which tests should be used? Gastroenterology 1986; 90: 19781984.
  96. Kahrilas P.J. Nutcrackeresophagus: an idea whose time has gone? AmJGastroenterol 1993; 88: 167169.
  97. Kahrilas P.J., Clouse R.E., Hogan W.J. American Gastroenterological Association technical review on the clinical use of esophageal manometry. Gastroenterology 1994; 107: 18651884.
  98. Clouse R.E. Psychopharmacologic approaches to therapy for chest pain of presumed esophageal origin. Am J Med 1992; 92: 106S113S.
  99. Cannon ROIII, Quyyumi A.A., Mincemoyer R., et al. Imipramine in patients with chest pain despite normal coronary angiograms. N Engl J Med 1994; 330: 14111417.
  100. Видякина Н.В. Особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2009. - 24 с.
  101. Таранченко Ю.В., Звенигорская Л.А. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца // Consilium medicum. - 2002. - Прил. № 4. - С. 13.

Views

Abstract - 170

PDF (Russian) - 189

PlumX

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Dorofeev V.I., Monashenko D.N., Svirido D.A., Savelev A.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.