КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ О НЕОДНОЗНАЧНОЙ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТОМ И СПЕЦИАЛИСТАМИ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Полный текст

Осложнения сахарного диабета (Сд) нередко обусловливают раннюю инвалидизацию паци- ентов [2, 3, 16, 17, 19]. Стопы больных Сд - сво- еобразные мишени подверженные патогене- тическим механизмам этого заболевания [9]. Представляясь в своей основе заболеванием терапевтическим, Сд, при его констатации, об- условливает в тоже время необходимость обсле- дования и лечения больных при участии специ- алистов хирургического профиля, прежде всего, по причине формирования синдрома диабети- ческой стопы - СдС [1, 5, 7, 12, 20]. Язвенно-некротические процессы при СдС, нередко, сопровождаются воспалительными реакциями, гангреной тканей, что вынуждает осуществлять ампутации нижних конечностей - АНК [3, 11, 18, 16]. По поводу гнойно-некро- тических осложнений Сд ежедневно в мире вы- полняется от 57 000 до 125 000 т.н. «больших» АНК [10, 20]. Реализация мероприятий по целе- направленной медико-социальной реабилита- ции пациентов СдС составляют значительную экономическую проблему, как для здравоох- ранения в целом, так и лично для больных Сд [4, 5, 13]. Пациенты, вынужденно (по медицин- ским показаниям) подверженные АНК, продолжая трудную борьбу за жизнь по причине Сд, иногда, без должных оснований, не только вы- сказывают претензии в отношении организации проводимого лечения. При гнойно-некротиче- ских формах СдС оценка качества медицин- ской помощи (КМП), оказываемой пациентам, нередко, бывает затруднительной, особенно при негативных исходах заболевания. Поэтому особенности экспертной оценки качества обсле- дования и лечения пациентов с СдС могут ока- зываться предметом не только научных дискус- сий, но и поводом к предъявлению претензий к качеству оказанной МП. Материалы и методы В качестве примера формирования поводов для предъявления пациентами претензий при оценке эффективности их обследования и лече- ния в случаях осложненных форм СдС приво- дим следующий случай из практики. Житель Санкт-Петербурга Ф., 56 лет, с 2008 г. наблюдался в городской поликлинике (ГП) с диагнозом: сахарный диабет I типа, осложнен- ный диабетической дистальной полинейропа- тией НК; Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Ин- валид 3 группы. Базисное лечение проводилось Том 9 № 3 2017 121 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ посредством генноинженерных аналогов инсу- лина. Больной нередко игнорировал контроль показателей уровня биохимических параметров крови. В случаях декомпенсации Сд ему в ус- ловиях стационара осуществлялась коррекция нарушений углеводного обмена. 4.07.2013 показатели глюкозы крови соста- вили - 15.6 ммоль/л, гликированного гемогло- бина - 14%. От предлагаемой госпитализации пациент отказался. 05.12.2013 уровень гликемии крови - 18 ммоль/л, гликированного гемоглобина - 13,9%, кетонурия. Очевидна декомпенсация Сд. При- знан нетрудоспособным. В очередной раз паци- ент отказался от госпитализации. Лечение осу- ществлялось амбулаторно. Из-за общей слабости и головокружения, 29.01.2014 больной обратился за МП, вызвав на дом участкового терапевта. Учитывая анамнез и параметры объективного обследования (уровень глюкозы в крови составил 16,3 ммоль/л; по дан- ным общего анализа мочи: цвет янтарный; аце- тон ++++; глюкоза - 56 ед.) госпитализирован в одну из городских больниц (ГБ) с диагнозом: сахарный диабет I типа, декомпенсация, кетоз. Явления диабетического кетоза устранены, кли- нически сохранялись не выраженные признаки диабетической дистальной полинейропатии НК (сенсорная форма). После выписки 07.02.2014 из стационара, наблюдался в ГП и в одном из диа- бетических центров по месту жительства. С 13 по 24.03.2014 на фоне отека и гипере- мии кожи левой НК сформировалась глубокая инфицированная язва тыльной поверхности 2 пальца левой стопы, диаметром 1,0 см. Её дно язвы - суставная сумка плюсне - фалангового сочленения. На коже других пальцев стоп обна- ружены поверхностные язвенные дефекты. ди- агноз: СдС; нейропатическая форма; язвы паль- цев обеих стоп (по Техасской классификации: 1А, 1В и 2В - 2 палец левой стопы); артропатия Шарко левой стопы? По просьбе больного лече- ние решено проводить под наблюдением хирур- га ГП по месту жительства. Признан временно нетрудоспособен. для ограничения нагрузки на левую стопу (передвижение рекомендовано только на костылях). Проводилась антибакте- риальная терапия (амоксиклав 0,625 мг х 3 раза в сутки - 14 дней). Ежедневно пациенту в ГП выполнялись: обработка, туалет и санация ра- невых поверхностей с использованием раствора хлоргекседина и мази «левомеколь». 25.03.2014 на основании оценки негативных данных Rх-снимках левой стопы (закрытый перелом головки 2 плюсневой кости слева), на- правлен на лечение в специализированное от- деление ГБ. При показателях гликемии 22.7 ммоль/л, 27.03.2015 выполнена ампутация 2 пальца левой стопы. В послеоперационном пери- оде использовались антибактериальные средства и осуществлялись мероприятия по компенсации Сд I типа. С 31.03.2015 подобрана схема базис- но-болюсной инсулинотерапии (ИТ). Пациент с явным улучшением выписан для амбулаторного лечения по месту жительства 04.04.2014. Однако, признан нетрудоспособным. На фоне соблюдения диеты и проводимого ле- чения показатели гликированного гемоглобина со- ставили 6-7%. Констатировано заживление раны в зоне выполненной ампутации 2 пальца левой сто- пы 29.04.2014. Пациент приступил к работе. Реко- мендовано ограничить нагрузку на левую стопу. 7.05.2014 в ГП при оценке эффективности ИТ эндокринологом и подиатром констати- ровано сохранение отека левой стопы, темпе- ратурная разница между стопами превысила 2 °С преобладая слева). Rх - исследование ле- вой стопы: признаки деструкции головок 1, 3, 4 плюсневых костей. На фоне нейропатической формы СдС у больного констатирована еще и острая стадия артропатии Шарко левой стопы. Лечение решено осуществлять в режиме полной разгрузки левой НК (передвижение рекомендо- вано сугубо посредством костылей). На левой НК смоделирована несъемная разгрузочная по- вязка. Исключено микотическое поражение в зоне язвенных дефектов стоп. Лечение продол- жено под наблюдением хирурга ГП. 5.06.2015 проведена коррекция индивидуаль- ной разгрузочной повязки. дефектов на коже на стоп не выявлено. Разница температуры кожи стоп превышала 2 °С. Пациент соблюдал реко- мендации специалистов (на левую ногу не насту- пал, для передвижения использовал костыли). Оставался в статусе временно нетрудоспособ- ным (средний срок иммобилизации не менее 6 месяцев). Контроль данных клинического ана- лиза крови осуществлялся 1 раз в 3 недели. Раз в месяц пациента осматривал подиатр. Состо- яние пациента расценивалось как стабильно удовлетворительное. Пульсация сосудов на сто- пах сохранялась отчетливой. Признаков воспа- лительных реакций не отмечено. Рекомендации специалистов больным исполнялись корректно. Учитывая длительное пребывание пациента в статусе нетрудоспособного проведены процеду- ры прохождения медико-социальной эксперти- зы (МСЭ) для решения вопроса об изменении 122 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ группы инвалидности. 11.09.2014 пациент, при- знан инвалидом 2 группы с правом работы дома. Однако, больной рекомендации специалистов игнорировал, продолжал работать в обычном режиме, не соблюдая диету и периодически не выполняя рекомендации по приёму медикамен- тозных средств. 25.09.2014 в ГП удалена индивидуальная раз- грузочная повязка. На контрольных Rx снимках левой стопы констатированы признаки кон- солидации переломов 3, 4 плюсневых костей. Гнойных осложнений СдС нет. С 26.09.2014 по 15.10.2014 обследование и лечение осуществлялось в условиях эндокри- нологического отделения ГБ. Откорректирова- ны режимы ИТ. По листку временной нетрудо- способности лечение продолжено амбулаторно до 21.10.2014 под наблюдением эндокринолога, офтальмолога и подиатра. В связи с отсутстви- ем необходимости для продолжения иммобили- зации левой НК, пациенту установлен съемный ортез. Рекомендовано постепенное увеличение нагрузки на левую НК в ортезе при передвиже- нии опираясь на костыль. Контрольные осмо- тры назначены 1 раз в месяц. С 27.10.2014 и 10.11.2014 лечение пациента проводилось в условиях дневного стационара в одном из диабетцентров Санкт-Петербурга с особым акцентом на коррекцию офтальмологи- ческого компонента нарушений при СдС. 26.11.2014 подиатр констатировал выражен- ный отек левой стопы, что расценено как реци- див артропатии Шарко. Вновь рекомендовано ограничить нагрузку на левую НК. 23.12.2014 по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) левой стопы, после ампу- тации 2 пальца левой стопы выявлены явления артроза плюснефалангиевых сочленений, голе- ностопного сустава, пяточная шпора. 24.12.2014 констатирована высокая разница температуры кожи стоп, при стойком отеке ко- нечности слева. Рекомендовано ношение ком- прессионного трикотажа на левой НК при ис- пользовании ортеза. Передвижение разрешено осуществлять посредством костылей с исклю- чением опоры на левую стопу. 26.01.2015 отмечено уменьшение отека левой стопы, при отсутствии в целом каких-либо де- фектов на стопах. На приемы больной пребывал в ортезе и на костылях. Разница температуры в стопах уменьшилась, пульсация сосудов сохра- нена. На ультразвуковом дуплексном сканиро- вание вен НК патологии не выявлено. Рекомен- довано: использование ортеза и передвижение с костылем, постепенное увеличение нагрузки на стопу, МРТ- контроль в марте 2015. 09.02.2015 сохранение отечности левой. Про- ведена коррекция содержание терапии. Реко- мендовано использование ортопедической об- уви и костылей. 26.02.2015 больной экстренно доставлен бри- гадой скорой медицинской помощи в один из стационаров города с диагнозом направления: сахарный диабет I типа. декомпенсация. Ги- погликемия от 25.02.2015г (потеря сознания, уровень гликемии - 2,5 ммоль/л). После выпи- ски из стационара 12.03.2015 действие листка временной нетрудоспособности продлено до 20.03.2015. К лечению привлечен дерматолог в связи с выявленным микотическим поражении кожи стоп. По 07.04.2015 МП оказывалась в ГП с 23.03.2015 по 03.04.2015 в дневном стационаре. 1.04.2015 подиатром обращено внимание на выраженный отек левой стопы, крайне высокую разницутемпературы кожи стоп. Установлено, что в течение последнего месяца больной, ис- пользует ортопедическую обувь и значительно увеличил двигательную нагрузку. По данным МРТ (25.03.2015) выявлен трабекулярный отек костного мозга, плюсневых и предплюсневых костей, отек мягких тканей левой стопы, что манифестировало активную стадию артропатии Шарко. Осуществлена иммобилизация левой НК посредством ортеза. Рекомендовано ис- пользование костылей с ограничением нагруз- ки на левую стопу, ведение дневника измерение температуры стоп. Контрольный осмотр назна- чен через месяц. С 09.04.2015 по 30.04.2015 пациент неодно- кратно консультирован эндокринологом и по- диатром. Жалоб больной не предъявлял, а на прием прибывал в ортезе, используя костыли. Отек стоп и температурная разница на их коже уменьшились. Пульсация сосудов на стопах определялась четко. дневник измерения темпе- ратуры больной не вел. Рекомендовано строгое соблюдение диеты, ведение дневника контро- ля температуры, ежедневному осмотру и уходу стоп. Обеспечен инсулином. 8.06.2015 больной жалоб не предъявлял. Пе- риодически проявлял двигательную активность в ортезе, иногда используя ортопедическую об- увь. Левая стопа не отекала. Целеноправленно- го мониторинга температуры стоп пациент не осуществлял. Разница в температуре кожи стоп уменьшилась. Пульсация сосудов НК сохранена. На приемах эндокринолога 11.06.2015, 03.07.2015, 3.08.2015 пациент жалоб не предъ- Том 9 № 3 2017 123 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ являл. Он снабжался льготными рецептами на получение инсулина, тест-полосок, скарифика- ционных игл. Рекомендовалось соблюдение дие- ты, целеноправленный осмотр и уход за стопами. 26.08.2015 пациенту Ф. выдана документ удостоверяющий его статус инвалида. Разъяс- нен порядок переосвидетельствования в плане медико-социальной экспертизы. Тем не менее больной обратился с жалобами в ряд административных инстанций, обвиняя сотрудников медицинских организаций в не- своевременности оказания ему медицинской помощи и предоставления её в ненадлежащем качестве. Пациент предъявлял претензии к спе- циалистам, которые, по его мнению, не смогли предотвратить развитие возникших осложне- ний Сд и не обеспечили своевременную оценку его нетрудоспособности на должном уровне экс- пертной оценке качества медицинской помощи. Обсуждение Разбирая данный случай нельзя не учиты- вать ряд моментов. Очевидно, что пациент нахо- дился под наблюдением многих врачей амбула- торно-поликлинического звена медицинского обеспечения населения (участкового терапевта, эндокринолога хирурга и др.), регулярно кон- сультировался сотрудниками диабетического центра, ему оказывалась МП специалистами стационаров. На амбулаторном этапе оказания МП частота исследований крови пациента на со- держания гликированного гемоглобина и мочи на микроальбуминурию не соответствовала та- ковой, изложенной в рекомендациях современ- ных регламентирующих документов. Несмотря на явную декомпенсацию Сд, инсулинотерапия проводилась не вполне корректно. У больных Сд, нередко, отмечаются явления энцефалопа- тии, что, нередко, вызывает необходимость на- правлять таких пациентов на неоднократное об- учение в специальные школы. Очевидно так же, что при осмотре в марте 2014 года тяжесть со- стояния больного оценена не адекватно. Заклю- чение сформулировано формально, в том числе, и в отношении трудоспособности пациента, т.к. на следующий день больному пришлось уда- лить палец левой стопы. При анализе данных о качестве терапии осо- бое внимание привлекает воздержание от ис- пользования статинов, хотя нельзя не отметить невысокие показатели уровня холестерина, что могло ввести врачей в заблуждение относитель- но необходимости применения данных препара- тов. Можно считать несколько опрометчивым риск специалистов стационара, решившихся на выполнение хирургического вмешательство па- циенту с показателями глюкозы крови, превы- шающими 20 ммоль/л (при таких параметрах операции должны проводится только по жиз- ненным показателям). Нельзя исключить, что эти недостатки ока- зания МП пациенту могли влиять на течение заболевания. Вместе с тем, известно, что сахар- ный диабет - заболевание нерегрессирующее. У многих больных Сд, несмотря на адекватную терапию, отмечаются осложнения и риски, на- блюдаемые и у данного пациента. Утверждать о прямой связи отмеченных дефектов с состояни- ем пациента, очевидно, нет оснований. При оценке качества МП по В.Ф. чавпецову и соавт., 2007 (как по профилю «хирургия», так и по профилю «эндокринология»), на амбула- торно-поликлиническом этапе, ненадлежащим его можно градировать лишь в пределах II клас- са. На стационарном этапе качество оказание хирургической помощи может быть оценено как ненадлежащее II класса, а эндокринологической - как ненадлежащее III класса. На этапе лечения пациента Ф. в диабетическом центре качество оказание МП, несомненно, - надлежащее. В целом многочисленные обращения паци- ента в административные инстанции (органы управления здравоохранением, прокуратуру, росздравнадзора, и др.) с жалобами на ненадле- жащее качество оказания МП можно признать обоснованными лишь отчасти, как нельзя, несо- мненно, не признать и несколько безответствен- ное отношение самого больного к собственно- му здоровью. Проведенный анализ ситуации в отношении медицинской части оказания МП пациенту позволяет убедится в том, что ненад- лежащим её качество может быть признано в пределах оценки, определенно свидетельствую- щей об отсутствии последствий для состояния здоровья больного. Заключение Обследование и лечения больных с язвенно- некротической формой СдС содержит в себе ряд лечебно-диагностических мероприятий. Случаи не обоснованных подходов к осущест- влению МП больным гнойно-некротической формой СдС отмечаются не редко. Сохраня- ются затруднения при выборе тактики лече- ния таких пациентов. Больные Сд составля- ют многочисленную групп, а специалистам медицинских организаций часто приходиться устранять как технологические, так и организа- 124 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ционные проблемы предоставления МП таким пациентам. Успешность лечения больных СдС во многом определяется от действий медицин- ских работников, участвующих в лечебно-диа- гностическом процессе. В лечении больных Сд, осложненным гнойно-некротическими форма- ми СдС, должен соблюдаться мультидисципли- нарный подход. Преемственность и коррекция лечения данной категории больных во многом зависит от квалифицированной деятельности специалистов первичного звена оказания МП. Взаимодополняется деятельность сотрудников специализированных центров и медицинских ор- ганизаций амбулаторно-поликлинического этапа медицинского обеспечения населения. динамиче- ское наблюдение за пациентами эндокринологов со своевременной коррекцией уровня сахара кро- ви - необходимый компонент достижения эффек- тивности лечения больных Сд. Важное значение должно придаваться доверительным взаимоотно- шениям медицинских работников и пациента. У больных Сд в качестве сопутствующего осложне- ния основного заболевания нередко оказывается энцефалопатия. В связи с этим особое внимание необходимо обращать на тактичное разъяснение больным рисков возможных осложнений Сд. Не- сомненно, что применяя мультидисциплинарные подходы можно существенно повысить эффек- тивность качества оказания МП больным ослож- ненными формами Сд, а так же снизить вероят- ность обращений пациентов и их представителей с претензиями в медико-социальные и политико- административные инстанции.

Об авторах

К Н Мовчан

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Р Б Исхаков

Городская поликлиника № 8

А В Коваленко

Ленинградская областная клиническая больница

К И Русакевич

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Список литературы

Дополнительные файлы