THE MEDICAL AND LEGAL ASPECTS OF EFFECTIVENESS EVALUATIONOF THE EXAMINATION AND TREATMENT OF COMPLICATED FORMS OF DIABETICFOOT IN PATIENTS DISSATISFIED WITH THE QUALITY OF MEDICAL CARE PROVIDED

Cover Page

Abstract


Medical care quality assessment in patients suffering from ulcerous-necrotic forms of diabetic foot is a rather problematic question, especially in cases of negative disease outcome. Patients fighting against diabetes mellitus and its complications for saving their lives occasionally not only criticize the healthcare organization without a good cause but use civil law procedures, bringing in an indictment accusing healthcare practitioners of unsuitable medical care. The article discusses deonto- logical aspects of providing medical care to patients with diabetic foot dissatisfied with the quality of examination and treatment in healthcare providing institutions. It also demonstrates the medical and legal conflict which arose due to medical care quality assessment in a patient with complicated form of diabetic foot who regularly was consulted and was under the care of different health care practitioners as an in-patient so as an out-patient. The article illustrates that important factors in successful treat- ment of patient with diabetes mellitus are professional engagement and interaction between healthcare providers of specialized centres and healthcare practitioners at the out-patient stage as well as case follow-up with suitable and well-timed correction of glucemia. Special attention should be given to doctor-patient cooperation. Only a multidisciplinatory approach offers the possibility to improve the quality of medical care provided to patients with complicated forms of diabetic foot and to reduce the frequency of complaints to different medical, social and politico-administrative authoritative bodies.

Full Text

Осложнения сахарного диабета (Сд) нередко обусловливают раннюю инвалидизацию паци- ентов [2, 3, 16, 17, 19]. Стопы больных Сд - сво- еобразные мишени подверженные патогене- тическим механизмам этого заболевания [9]. Представляясь в своей основе заболеванием терапевтическим, Сд, при его констатации, об- условливает в тоже время необходимость обсле- дования и лечения больных при участии специ- алистов хирургического профиля, прежде всего, по причине формирования синдрома диабети- ческой стопы - СдС [1, 5, 7, 12, 20]. Язвенно-некротические процессы при СдС, нередко, сопровождаются воспалительными реакциями, гангреной тканей, что вынуждает осуществлять ампутации нижних конечностей - АНК [3, 11, 18, 16]. По поводу гнойно-некро- тических осложнений Сд ежедневно в мире вы- полняется от 57 000 до 125 000 т.н. «больших» АНК [10, 20]. Реализация мероприятий по целе- направленной медико-социальной реабилита- ции пациентов СдС составляют значительную экономическую проблему, как для здравоох- ранения в целом, так и лично для больных Сд [4, 5, 13]. Пациенты, вынужденно (по медицин- ским показаниям) подверженные АНК, продолжая трудную борьбу за жизнь по причине Сд, иногда, без должных оснований, не только вы- сказывают претензии в отношении организации проводимого лечения. При гнойно-некротиче- ских формах СдС оценка качества медицин- ской помощи (КМП), оказываемой пациентам, нередко, бывает затруднительной, особенно при негативных исходах заболевания. Поэтому особенности экспертной оценки качества обсле- дования и лечения пациентов с СдС могут ока- зываться предметом не только научных дискус- сий, но и поводом к предъявлению претензий к качеству оказанной МП. Материалы и методы В качестве примера формирования поводов для предъявления пациентами претензий при оценке эффективности их обследования и лече- ния в случаях осложненных форм СдС приво- дим следующий случай из практики. Житель Санкт-Петербурга Ф., 56 лет, с 2008 г. наблюдался в городской поликлинике (ГП) с диагнозом: сахарный диабет I типа, осложнен- ный диабетической дистальной полинейропа- тией НК; Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Ин- валид 3 группы. Базисное лечение проводилось Том 9 № 3 2017 121 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ посредством генноинженерных аналогов инсу- лина. Больной нередко игнорировал контроль показателей уровня биохимических параметров крови. В случаях декомпенсации Сд ему в ус- ловиях стационара осуществлялась коррекция нарушений углеводного обмена. 4.07.2013 показатели глюкозы крови соста- вили - 15.6 ммоль/л, гликированного гемогло- бина - 14%. От предлагаемой госпитализации пациент отказался. 05.12.2013 уровень гликемии крови - 18 ммоль/л, гликированного гемоглобина - 13,9%, кетонурия. Очевидна декомпенсация Сд. При- знан нетрудоспособным. В очередной раз паци- ент отказался от госпитализации. Лечение осу- ществлялось амбулаторно. Из-за общей слабости и головокружения, 29.01.2014 больной обратился за МП, вызвав на дом участкового терапевта. Учитывая анамнез и параметры объективного обследования (уровень глюкозы в крови составил 16,3 ммоль/л; по дан- ным общего анализа мочи: цвет янтарный; аце- тон ++++; глюкоза - 56 ед.) госпитализирован в одну из городских больниц (ГБ) с диагнозом: сахарный диабет I типа, декомпенсация, кетоз. Явления диабетического кетоза устранены, кли- нически сохранялись не выраженные признаки диабетической дистальной полинейропатии НК (сенсорная форма). После выписки 07.02.2014 из стационара, наблюдался в ГП и в одном из диа- бетических центров по месту жительства. С 13 по 24.03.2014 на фоне отека и гипере- мии кожи левой НК сформировалась глубокая инфицированная язва тыльной поверхности 2 пальца левой стопы, диаметром 1,0 см. Её дно язвы - суставная сумка плюсне - фалангового сочленения. На коже других пальцев стоп обна- ружены поверхностные язвенные дефекты. ди- агноз: СдС; нейропатическая форма; язвы паль- цев обеих стоп (по Техасской классификации: 1А, 1В и 2В - 2 палец левой стопы); артропатия Шарко левой стопы? По просьбе больного лече- ние решено проводить под наблюдением хирур- га ГП по месту жительства. Признан временно нетрудоспособен. для ограничения нагрузки на левую стопу (передвижение рекомендовано только на костылях). Проводилась антибакте- риальная терапия (амоксиклав 0,625 мг х 3 раза в сутки - 14 дней). Ежедневно пациенту в ГП выполнялись: обработка, туалет и санация ра- невых поверхностей с использованием раствора хлоргекседина и мази «левомеколь». 25.03.2014 на основании оценки негативных данных Rх-снимках левой стопы (закрытый перелом головки 2 плюсневой кости слева), на- правлен на лечение в специализированное от- деление ГБ. При показателях гликемии 22.7 ммоль/л, 27.03.2015 выполнена ампутация 2 пальца левой стопы. В послеоперационном пери- оде использовались антибактериальные средства и осуществлялись мероприятия по компенсации Сд I типа. С 31.03.2015 подобрана схема базис- но-болюсной инсулинотерапии (ИТ). Пациент с явным улучшением выписан для амбулаторного лечения по месту жительства 04.04.2014. Однако, признан нетрудоспособным. На фоне соблюдения диеты и проводимого ле- чения показатели гликированного гемоглобина со- ставили 6-7%. Констатировано заживление раны в зоне выполненной ампутации 2 пальца левой сто- пы 29.04.2014. Пациент приступил к работе. Реко- мендовано ограничить нагрузку на левую стопу. 7.05.2014 в ГП при оценке эффективности ИТ эндокринологом и подиатром констати- ровано сохранение отека левой стопы, темпе- ратурная разница между стопами превысила 2 °С преобладая слева). Rх - исследование ле- вой стопы: признаки деструкции головок 1, 3, 4 плюсневых костей. На фоне нейропатической формы СдС у больного констатирована еще и острая стадия артропатии Шарко левой стопы. Лечение решено осуществлять в режиме полной разгрузки левой НК (передвижение рекомендо- вано сугубо посредством костылей). На левой НК смоделирована несъемная разгрузочная по- вязка. Исключено микотическое поражение в зоне язвенных дефектов стоп. Лечение продол- жено под наблюдением хирурга ГП. 5.06.2015 проведена коррекция индивидуаль- ной разгрузочной повязки. дефектов на коже на стоп не выявлено. Разница температуры кожи стоп превышала 2 °С. Пациент соблюдал реко- мендации специалистов (на левую ногу не насту- пал, для передвижения использовал костыли). Оставался в статусе временно нетрудоспособ- ным (средний срок иммобилизации не менее 6 месяцев). Контроль данных клинического ана- лиза крови осуществлялся 1 раз в 3 недели. Раз в месяц пациента осматривал подиатр. Состо- яние пациента расценивалось как стабильно удовлетворительное. Пульсация сосудов на сто- пах сохранялась отчетливой. Признаков воспа- лительных реакций не отмечено. Рекомендации специалистов больным исполнялись корректно. Учитывая длительное пребывание пациента в статусе нетрудоспособного проведены процеду- ры прохождения медико-социальной эксперти- зы (МСЭ) для решения вопроса об изменении 122 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ группы инвалидности. 11.09.2014 пациент, при- знан инвалидом 2 группы с правом работы дома. Однако, больной рекомендации специалистов игнорировал, продолжал работать в обычном режиме, не соблюдая диету и периодически не выполняя рекомендации по приёму медикамен- тозных средств. 25.09.2014 в ГП удалена индивидуальная раз- грузочная повязка. На контрольных Rx снимках левой стопы констатированы признаки кон- солидации переломов 3, 4 плюсневых костей. Гнойных осложнений СдС нет. С 26.09.2014 по 15.10.2014 обследование и лечение осуществлялось в условиях эндокри- нологического отделения ГБ. Откорректирова- ны режимы ИТ. По листку временной нетрудо- способности лечение продолжено амбулаторно до 21.10.2014 под наблюдением эндокринолога, офтальмолога и подиатра. В связи с отсутстви- ем необходимости для продолжения иммобили- зации левой НК, пациенту установлен съемный ортез. Рекомендовано постепенное увеличение нагрузки на левую НК в ортезе при передвиже- нии опираясь на костыль. Контрольные осмо- тры назначены 1 раз в месяц. С 27.10.2014 и 10.11.2014 лечение пациента проводилось в условиях дневного стационара в одном из диабетцентров Санкт-Петербурга с особым акцентом на коррекцию офтальмологи- ческого компонента нарушений при СдС. 26.11.2014 подиатр констатировал выражен- ный отек левой стопы, что расценено как реци- див артропатии Шарко. Вновь рекомендовано ограничить нагрузку на левую НК. 23.12.2014 по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) левой стопы, после ампу- тации 2 пальца левой стопы выявлены явления артроза плюснефалангиевых сочленений, голе- ностопного сустава, пяточная шпора. 24.12.2014 констатирована высокая разница температуры кожи стоп, при стойком отеке ко- нечности слева. Рекомендовано ношение ком- прессионного трикотажа на левой НК при ис- пользовании ортеза. Передвижение разрешено осуществлять посредством костылей с исклю- чением опоры на левую стопу. 26.01.2015 отмечено уменьшение отека левой стопы, при отсутствии в целом каких-либо де- фектов на стопах. На приемы больной пребывал в ортезе и на костылях. Разница температуры в стопах уменьшилась, пульсация сосудов сохра- нена. На ультразвуковом дуплексном сканиро- вание вен НК патологии не выявлено. Рекомен- довано: использование ортеза и передвижение с костылем, постепенное увеличение нагрузки на стопу, МРТ- контроль в марте 2015. 09.02.2015 сохранение отечности левой. Про- ведена коррекция содержание терапии. Реко- мендовано использование ортопедической об- уви и костылей. 26.02.2015 больной экстренно доставлен бри- гадой скорой медицинской помощи в один из стационаров города с диагнозом направления: сахарный диабет I типа. декомпенсация. Ги- погликемия от 25.02.2015г (потеря сознания, уровень гликемии - 2,5 ммоль/л). После выпи- ски из стационара 12.03.2015 действие листка временной нетрудоспособности продлено до 20.03.2015. К лечению привлечен дерматолог в связи с выявленным микотическим поражении кожи стоп. По 07.04.2015 МП оказывалась в ГП с 23.03.2015 по 03.04.2015 в дневном стационаре. 1.04.2015 подиатром обращено внимание на выраженный отек левой стопы, крайне высокую разницутемпературы кожи стоп. Установлено, что в течение последнего месяца больной, ис- пользует ортопедическую обувь и значительно увеличил двигательную нагрузку. По данным МРТ (25.03.2015) выявлен трабекулярный отек костного мозга, плюсневых и предплюсневых костей, отек мягких тканей левой стопы, что манифестировало активную стадию артропатии Шарко. Осуществлена иммобилизация левой НК посредством ортеза. Рекомендовано ис- пользование костылей с ограничением нагруз- ки на левую стопу, ведение дневника измерение температуры стоп. Контрольный осмотр назна- чен через месяц. С 09.04.2015 по 30.04.2015 пациент неодно- кратно консультирован эндокринологом и по- диатром. Жалоб больной не предъявлял, а на прием прибывал в ортезе, используя костыли. Отек стоп и температурная разница на их коже уменьшились. Пульсация сосудов на стопах определялась четко. дневник измерения темпе- ратуры больной не вел. Рекомендовано строгое соблюдение диеты, ведение дневника контро- ля температуры, ежедневному осмотру и уходу стоп. Обеспечен инсулином. 8.06.2015 больной жалоб не предъявлял. Пе- риодически проявлял двигательную активность в ортезе, иногда используя ортопедическую об- увь. Левая стопа не отекала. Целеноправленно- го мониторинга температуры стоп пациент не осуществлял. Разница в температуре кожи стоп уменьшилась. Пульсация сосудов НК сохранена. На приемах эндокринолога 11.06.2015, 03.07.2015, 3.08.2015 пациент жалоб не предъ- Том 9 № 3 2017 123 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ являл. Он снабжался льготными рецептами на получение инсулина, тест-полосок, скарифика- ционных игл. Рекомендовалось соблюдение дие- ты, целеноправленный осмотр и уход за стопами. 26.08.2015 пациенту Ф. выдана документ удостоверяющий его статус инвалида. Разъяс- нен порядок переосвидетельствования в плане медико-социальной экспертизы. Тем не менее больной обратился с жалобами в ряд административных инстанций, обвиняя сотрудников медицинских организаций в не- своевременности оказания ему медицинской помощи и предоставления её в ненадлежащем качестве. Пациент предъявлял претензии к спе- циалистам, которые, по его мнению, не смогли предотвратить развитие возникших осложне- ний Сд и не обеспечили своевременную оценку его нетрудоспособности на должном уровне экс- пертной оценке качества медицинской помощи. Обсуждение Разбирая данный случай нельзя не учиты- вать ряд моментов. Очевидно, что пациент нахо- дился под наблюдением многих врачей амбула- торно-поликлинического звена медицинского обеспечения населения (участкового терапевта, эндокринолога хирурга и др.), регулярно кон- сультировался сотрудниками диабетического центра, ему оказывалась МП специалистами стационаров. На амбулаторном этапе оказания МП частота исследований крови пациента на со- держания гликированного гемоглобина и мочи на микроальбуминурию не соответствовала та- ковой, изложенной в рекомендациях современ- ных регламентирующих документов. Несмотря на явную декомпенсацию Сд, инсулинотерапия проводилась не вполне корректно. У больных Сд, нередко, отмечаются явления энцефалопа- тии, что, нередко, вызывает необходимость на- правлять таких пациентов на неоднократное об- учение в специальные школы. Очевидно так же, что при осмотре в марте 2014 года тяжесть со- стояния больного оценена не адекватно. Заклю- чение сформулировано формально, в том числе, и в отношении трудоспособности пациента, т.к. на следующий день больному пришлось уда- лить палец левой стопы. При анализе данных о качестве терапии осо- бое внимание привлекает воздержание от ис- пользования статинов, хотя нельзя не отметить невысокие показатели уровня холестерина, что могло ввести врачей в заблуждение относитель- но необходимости применения данных препара- тов. Можно считать несколько опрометчивым риск специалистов стационара, решившихся на выполнение хирургического вмешательство па- циенту с показателями глюкозы крови, превы- шающими 20 ммоль/л (при таких параметрах операции должны проводится только по жиз- ненным показателям). Нельзя исключить, что эти недостатки ока- зания МП пациенту могли влиять на течение заболевания. Вместе с тем, известно, что сахар- ный диабет - заболевание нерегрессирующее. У многих больных Сд, несмотря на адекватную терапию, отмечаются осложнения и риски, на- блюдаемые и у данного пациента. Утверждать о прямой связи отмеченных дефектов с состояни- ем пациента, очевидно, нет оснований. При оценке качества МП по В.Ф. чавпецову и соавт., 2007 (как по профилю «хирургия», так и по профилю «эндокринология»), на амбула- торно-поликлиническом этапе, ненадлежащим его можно градировать лишь в пределах II клас- са. На стационарном этапе качество оказание хирургической помощи может быть оценено как ненадлежащее II класса, а эндокринологической - как ненадлежащее III класса. На этапе лечения пациента Ф. в диабетическом центре качество оказание МП, несомненно, - надлежащее. В целом многочисленные обращения паци- ента в административные инстанции (органы управления здравоохранением, прокуратуру, росздравнадзора, и др.) с жалобами на ненадле- жащее качество оказания МП можно признать обоснованными лишь отчасти, как нельзя, несо- мненно, не признать и несколько безответствен- ное отношение самого больного к собственно- му здоровью. Проведенный анализ ситуации в отношении медицинской части оказания МП пациенту позволяет убедится в том, что ненад- лежащим её качество может быть признано в пределах оценки, определенно свидетельствую- щей об отсутствии последствий для состояния здоровья больного. Заключение Обследование и лечения больных с язвенно- некротической формой СдС содержит в себе ряд лечебно-диагностических мероприятий. Случаи не обоснованных подходов к осущест- влению МП больным гнойно-некротической формой СдС отмечаются не редко. Сохраня- ются затруднения при выборе тактики лече- ния таких пациентов. Больные Сд составля- ют многочисленную групп, а специалистам медицинских организаций часто приходиться устранять как технологические, так и организа- 124 Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ционные проблемы предоставления МП таким пациентам. Успешность лечения больных СдС во многом определяется от действий медицин- ских работников, участвующих в лечебно-диа- гностическом процессе. В лечении больных Сд, осложненным гнойно-некротическими форма- ми СдС, должен соблюдаться мультидисципли- нарный подход. Преемственность и коррекция лечения данной категории больных во многом зависит от квалифицированной деятельности специалистов первичного звена оказания МП. Взаимодополняется деятельность сотрудников специализированных центров и медицинских ор- ганизаций амбулаторно-поликлинического этапа медицинского обеспечения населения. динамиче- ское наблюдение за пациентами эндокринологов со своевременной коррекцией уровня сахара кро- ви - необходимый компонент достижения эффек- тивности лечения больных Сд. Важное значение должно придаваться доверительным взаимоотно- шениям медицинских работников и пациента. У больных Сд в качестве сопутствующего осложне- ния основного заболевания нередко оказывается энцефалопатия. В связи с этим особое внимание необходимо обращать на тактичное разъяснение больным рисков возможных осложнений Сд. Не- сомненно, что применяя мультидисциплинарные подходы можно существенно повысить эффек- тивность качества оказания МП больным ослож- ненными формами Сд, а так же снизить вероят- ность обращений пациентов и их представителей с претензиями в медико-социальные и политико- административные инстанции.

About the authors

K N Movchan

North-Western State Medical university named after I.I. Mechnikov


R B Iskhakov

Municipal polyclinic № 8


A V Kovalenko

Leningrad Region Clinical Hospital


K I Rusakevich

First SPb State Medical university named after acad. I.P. Pavlov


References

  1. Анциферов М.Б. Инициация терапии с использованием инсулиновой помпы у больных сахарным диабетом типа 1 / М.Б. Анциферов, О.М. Котешкова, С.А. Клейменова // Фарматека. 2011. - № 3. - С. 30-37.
  2. Бегма А.Н. Патогенетические аспекты лечения дистальной периферической полиневропатии у больных сахарным диабетом / А.Н. Бегма, И.В. Бегма // Фарматека. 2011. - № 3. - С. 56-59.
  3. Грекова H.М. Хирургия диабетической стопы / H.М. Грекова, В.Н. БордуновскийМ.: МедпрактикаМ, 2009. - 188 с.: ил.
  4. Гольбрайх В.А. Перспективы лечения больных с синдромом диабетической стопы / В.А. Гольбрайх, С.В. Старков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. - Т. 162. - № 4. - С. 113-116.
  5. Дедов И.И. Синдром диабетической стопы: пособие для врачей / И.И. Дедов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова. М., 2003. - 112 с.
  6. Дедов И.И. Диабетическая стопа / И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян. М.: Практическая медицина, 2005. - 175 с.
  7. Дибиров М.Д. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии / М.Д. Дибиров, Б.С. Брискин. М., 2001. - 327 с.
  8. Диабетические макроангиопатии: методы восстановления кровотока / Д.В. Черданцев, Л.П. Николаева, А.В. Степаненко, Е.П. Константинов // Успехи современного естествознания. 2010. - № 1 - С. 95-99.
  9. Лохвицкий С.В. Хирургия гнойной раны стопы / С.В. Лохвицкий, Ж.К. Исмаилов, Е.С. Морозов // Хирургия. 2001. - № 3. - С. 34-35.
  10. Липин А.Н. Способы коррекции нарушений иммунитета у больных с гнойнонекротическими формами синдрома диабетической стопы / А.Н. Липин, А.Б. Белевитин, В.О. Срабионов // Вестник Российской Военномедицинской академии. 2008. - № 4. - С. 19-23.
  11. Мачехин П.В. К вопросу об эпидемиологии синдрома диабетической стопы / П.В. Мачехин // Амбулаторная хирургия. 2007. - № 4. - С. 137-138.
  12. Павлова М.Г. Синдром диабетической стопы / М.Г. Павлова, Т.В. Гусов, Н.В. Лаврищева // Трудный пациент. 2006. - № 1.- С. 25-28.
  13. Павлов Ю.Л. Распространенность синдрома диабетической стопы (СДС) и медикосоциальная характеристика пациентов / Ю.И. Павлов // Международный симпозиум «Диабетическая стопа», 12 июня 2005 г. М., 2005. - С. 19.
  14. Чавпевцов В.Ф., Михайлов С.М., Карачевцева М.А. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи: Структура, результаты и перспективы применения: информационные материалы. - СПб., 2007. - 65 с.
  15. Удовиченко О.В. Диабетическая стопа: руководство для врачей / О.В. Удовиченко, Н.М. Грекова. М.: Практическая медицина, 2010. - 272 с.
  16. Boulton A.J. Diabetic somatic neuropathies / A.J. Boulton, R.A. Malik, J.C. Arezzo // Diabetes Care. 2008. - Vol. 27. - P. 1458-1486.
  17. Chin C.H. The Diabetic Foot: Epidemiology, Risk Factors, and Standards of Care / C.H. Chin, J.M. Boulton // General Surgery. 2009. - № 10. - P. 18671876.
  18. Jeffcoate W.J. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcerrelated and person related measures / W.J. Jeffcoate, S.Y. Chipchase, P. Ince // Diabetes Care. 2006. - Vol. 29. - P. 1784-1787.
  19. Loredo R.A. Medical imaging of the diabetic foot / R.A. Loredo, G. Garcia, S. Chhaya // Clinics in podiatric medicine and surgery. 2007. - Vol. 24. - № 3. - P. 397-424.
  20. Marks R.M. Gait abnormality following amputation in diabetic patient / R.M. Marks, J.T. Long, E.L. Exten // Foot and ankle clinics. 2010. - Vol. 15. - № 3.-P. 501-507.
  21. Weigelt J.I. Diabetic foot infections: diagnosis and management / J.I. Weigelt // Surgical Infection (Larchmt). 2010. - Vol. 11. - № 3. - P. 295-298

Statistics

Views

Abstract - 342

PDF (Russian) - 270

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Movchan K.N., Iskhakov R.B., Kovalenko A.V., Rusakevich K.I.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies