PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS AND QUALITY OF LIFE OF CANCER PATIENTS WITH CONCOMITANT CARDIOVASCULAR PATHOLOGY

全文:

В России, как и во всем мире, наблюдается тенденция роста заболеваемости злокачествен- ными новообразованиями [1]. Среди онкологи- ческих пациентов выделяется группа больных, которые уже имеют в анамнезе болезнь с виталь- ной угрозой в виде сердечно-сосудистой патоло- гии и смогли к ней в той или иной степени адап- тироваться, используя внутренние и внешние ресурсы для контроля собственного состояния и течения болезни. Онкологическое заболевание для данных людей является вторым заболевани- ем, которое несет в себе угрозу жизни [2].Кардиологические и онкологические забо- левания представляют собой разные по степени стрессогенности ситуации: заболевания сердеч- но-сосудистой системы воспринимаются боль- шей частью больных как более контролируемые при помощи фармакотерапии благодаря разви- той структуре терапевтических и реабилитаци- онных мероприятий [3, 4]. Лечение же онколо- гических заболеваний нередко сопровождается ухудшением состояния больного, а эффект от терапии носит отсроченный характер. Кроме того, онкологические заболевания, несмотря на развитие медицинской науки и совершенствова- ние медицинских технологий, воспринимаются современным обществом как более коварные, не- понятные по сравнению с другими, также угро- жающими жизни человека, хроническими забо-леваниями, в том числе сердечно-сосудистыми [5]. Семантика диагноза, представления об этио- логии, прогнозе и последствиях онкологического заболевания, длительное специфическое лечение обуславливают повторную психическую травма- тизацию выделенной категории пациентов.целью исследования явилось изучение психо- логических особенностей и качества жизни боль- ных злокачественными новообразованиями с со- путствующей сердечно-сосудистой патологией.Материал и методы. Обследован 81 больной с различной локализацией злокачественного процесса (рак молочной железы, рак предста- тельной железы, рак прямой кишки, злокаче- ственная лимфома) в возрасте от 45 до 64 лет. Средний возраст составил 51,4±4,6 лет. дли- тельность онкологического заболевания соста- вила 8,2±1,8 мес. (95% дИ 4,6-11,7). Критерием объединения больных с различной локализа- цией злокачественного процесса является сам факт онкологического заболевания. Больные исследовались на этапе подготовки к прове- дению повторной химиолучевой терапии. На предшествующем этапе лечения у всех обследо- ванных больных признаков кардиотоксичности выявлено не было.Первую группу (1 группа) составили 42 он- кологических больных с сопутствующей па- тологией сердечно-сосудистой системы (ише-мическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь). Вторая группа (2 группа) состояла из39 онкологических больных без кардиальной патологии в анамнезе. Группы были сопостави- мы по возрасту и полу.Обследование пациентов включало оценку клинического состояния, стандартную ЭКГ в 12 отведениях с расчетом корригированного qT ин- тервала (qTc). Корригированный qT интервал определялся по формуле Базетта у пациентов с синусовым ритмом и по формуле Саги у паци- ентов с фибрилляцией предсердий. В настоящее время удлинению интервала qTc в имеющейся литературе уделяется большое внимание как предиктору появления у больных жизнеугро- жаемых аритмий. Вместе с тем, согласно имею- щимся литературным данным в подавляющем большинстве случаев (85%) механизмами раз- вития внезапной сердечной смерти являются желудочковые тахиаритмии [6]. Всем пациентам проводилась трансторакальная ЭХОКГ (Vivid 7 dimension Pro, Германия). Измерение фракции выброса осуществлялось по методу Simpson. диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) оценивали по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме.Экспериментально-психологические мето- дики были направлены на изучение особенно- стей реагирования пациентов на заболевание (ТОБОЛ) [7], оценку их психоэмоционального состояния (тест на тревожность Спилбергера- Ханина и скрининговая «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» - HAdS) [8]. для оцен- ки качества жизни был выбран универсальный опросник SF-36, который широко используется при обследовании как больных онкологического, так и кардиологического профиля (SF-36) [9].При проведении статистическая обработки данных применялась описательная статистика, параметрические и непараметрические крите- рии сравнения. Результаты представлены в виде средних значений (±стандартное отклонение). для сравнения количественных признаков ис- пользовался модуль Anova, тест Уилкоксона, u-критерий Манна-Уитни. Результаты прини- мались статистически значимыми при P<0,05. Статистическая обработка данных проводи- лась с использованием программного пакета STATISTICA 6,0 (StatSoft Inc).Результаты. Из включенных в 1 группу боль- ных у 18 (42,9%) была выявлена артериальная гипертензия (АГ) 1-2 степени, у 11 (26,2%) ише- мическая болезнь сердца (ИБС), у 13 (30,9%)сочетание ИБС и АГ. У всех этих пациентов вы- являлись нарушения сердечного ритма в виде одиночной наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии по результатам стандартного ЭКГ исследования. В 9 (21,4%) случаях у па- циентов выявлялась фибрилляция предсердий. В 3 (7,1%) выявлено трепетание предсердий. Удлинение qTc было выявлено у 7 (16,7%) па- циентов. У пациентов 2 группы по результатам стандартного ЭКГ исследования изменений вы- явлено не было. При проведении холтеровского мониторирования у всех пациентов 1 группы выявлены нарушения сердечного ритма в виде одиночной, парной наджелудочковой экстраси- столии. У 5 (11,9%) пациентов выявлена груп- повая наджелудочковая экстрасистолия. У 8 (19,1%) пациентов выявлена желудочковая экс- трасистолия градаций 3-5 по Ryan.При ультразвуковом исследовании сердца фракция выброса у всех обследованных боль- ных была сохранена и составила у пациентов 1 группы 58,9±2,4 (95%дИ 57,2 - 63,6), 61,4±3,1(95%дИ 59,2 - 64,8). достоверного различия между группами не было. У 26 (61,9%) пациен- тов 1 группы выявлено утолщение стенок ле- вого желудочка как проявление гипертрофии, связанной с имеющейся артериальной гипер- тензией. У этих же больных имелись признаки диастолической дисфункции по рестриктивно- му типу наполнения левого желудочка (E/A>2). Изучение особенностей реагирования паци- ентов на заболевание (ТОБОЛ) показало, что для 40,5% пациентов 1 группы характерно от- ношение к болезни без признаков нарушения психосоциальной адаптации с преобладанием эргопатического (Р) типа, указывающего на стремление больного, несмотря на болезнь, оста- ваться в сфере привычной активной деятельно- сти, и гармоничного (Г) типа. Во 2 группе услов- но-адаптивное отношение к болезни выявлено у 46% больных и представлено анозогнозическим (З), эргопатическим (Р) и эргопатически-анозог- нозическим (РЗ) типами, связанными с явной недооценкой злокачественности патологическо- го процесса. Гармонический / реалистический (Г) компонент отношения к болезни имел бо- лее высокую степень выраженности в 1 группе (р0,03): онкологические больные с сопутству- ющей сердечно-сосудистой патологией имели опыт болезни и знали «как себя вести» в роли больного. Анозогнозический (З) компонент, сви- детельствующий о стремлении больного отбро- сить факт серьезности своего заболевания, былболее высоко выражен во 2 группе (р<0,001).У 59,5% пациентов 1 группы диагностирова- но дезадаптивное отношение к болезни, кото- рое было представлено преимущественно тре- вожным (Т), тревожно-неврастеническим (ТН) типами, что проявлялось в виде непрерывного беспокойства больного, его интересом к объек- тивным данным (результатам анализов, заклю- чениям специалистов), в страхе, что сердечно- сосудистая патология может быть препятствием своевременного прохождения химиолучевого лечения. У 54% пациентов 2 группы дезадаптив- ное отношением к болезни характеризовалось эргопатически-сенситивными (РС) и анозогно- зически-сенситивными (ЗС) реакциями: у боль- ных имелись опасения по поводу изменения отношений с окружающими в связи с их болез- нью, и как защита - желание отбросить мысли о заболевании и продолжать жить привычной жизнью. При этом в структуре отношения к бо- лезни у больных 1 группы достоверно выше вы- раженность тревожного (Т), ипохондрического (И), неврастенического (Н), дисфорического (д) компонентов (р<0,001), что проявлялось в поиске информации о заболевании и методах лечения, нетерпеливости в обследовании, беспо- койстве в отношении возможных осложнениях в связи с лечением, жалобами невротического регистра. У больных 2 группы был достоверно выше сенситивный (С) компонент отношения к болезни (р<0,02), указывающим на уязвимость больного, на его озабоченность неблагоприятны- ми впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни.Исследование тревожности как состояния, характеризующего субъективно переживаемы- ми эмоциями напряжения, беспокойства, оза- боченности, нервозности, сопровождаемыми активацией вегетативной нервной системы про- водилось по шкале Спилбергера-Ханина. Ре- зультаты представлены на рис. 1.Высокий уровень личностной тревожно- сти выявлен у 76% больных, имеющих помимо онкологического заболевания коморбидную сердечно-сосудистую патологию (1 группа). достигнутый уровень по шкале личностной тре- вожности среди пациентов 1 группы составил 49,54+8,5 баллов (95%дИ 46,351,2). В группе пациентов без сопутствующей сердечно-сосу- дистой патологии (2 группа) высокий уровень личностной тревожности выявлен в 36% случа- ев, у остальных больных выявлялась умеренная тревожность. Количество баллов составило 41,8±2,7 (95% дИ 38,6 - 43,5). В число пациентов с высоким уровнем личностной тревожностиРис. 1. Уровень реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера - Ханинавошли больные раком прямой кишки с колосто- мой, имеющие наиболее высокие показатели.. Выявлено достоверное различие между группа- ми (p<0,05). Уровень реактивной тревожности (РТ) - эмоциональной реакции на ситуацию ле- чения и всего, что с этим связано - в целом был достоверно выше в 1 группе больных (р<0,05).Оценка тяжести тревожных и депрессивных состояний («Госпитальная шкала тревоги и де- прессии»), показала: выраженность тревоги на субклиническом уровне выявлена у 35,7% боль- ных 1 группы и у 25,6% больных 2 группы, на клиническом уровне - у 14,% больных 1группы и у 10,3% больных 2 группы. Высокая тревож- ность у онкологических пациентов с сопутству- ющей сердечно-сосудистой патологией может объясняться тем, что данной категории больных в меньшей степени присуща бессознательная психологическая защита в виде анозогнозии, они стремятся совладать с ситуацией при помо- щи сознательных копинг-стратегий [6]. У этих пациентов большой вклад в уровень повышен- ной тревожности вносит также сердечно-сосу- дистая патология, которая часто протекает без явных клинических симптомов.В качестве примера на рис. 2 представляем клинический случай. Пациент 64 лет, страдаю- щий раком предстательной железы с метастаза- ми, поступил для проведения повторного курса химиолучевой терапии.В течение 8 последних лет пациент страдал артериальной гипертензией. ИБС выявлена в течение 5 последних лет. Постоянная форма тре- петания предсердий выявлялась в течение 3 по- следних лет. Обращали на себя внимание высо- кие значения уровня реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина: количество баллов по шкале реактивной тревож- ности составило 48 баллов, по шкале личностной тревожности - 53 балла. При поступлении настандартной ЭКГ - трепетание предсердий qTc в пределах нормальных значений - 430 мс. При проведении холтеровского мониторирования выявлена желудочковая экстрасистолия града- ция 5 (Ryan), 14 бессимптомных пароксизмов желудочковой тахикардии (рис. 1).По результатам холтеровского мониториро- вания в течение суток наблюдалось удлинение qTc более 450 мс в течение 13 часов 53 минут (67,7 % времени). Таким образом, данные объек- тивного исследования выявили жизнеугрожае- мые нарушения сердечного ритма и удлинение корригированного qT интервала, свидетель- ствующие о высоком риске внезапной смерти у этого пациента.Рис 2. Фрагмент записи суточного ритма пациента 64 лет, страдающего раком предстательной железы с метастазамиПациенту было рекомендовано лечение в ус- ловиях стационара кардиологического профиля с последующей повторной госпитализацией для проведения курса химиолучевой терапии после коррекции выявленных нарушений.Усредненный показатель уровня депрессии в группах обследуемых пациентов находился в пределах нормативных показателей, однако у 12% пациентов с сопутствующей сердечно-со- судистой патологией диагностировалась суб- клинически выраженная депрессия. Больные с депрессивными тенденциями отличались наи- большим уровнем тревожности (р<0,05).Исследование качества жизни, связанного с общим состоянием здоровья (SF-36), показало значимые различия между больными 1 и 2 групп по параметрам жизненной активности (VT): 48,3+5,5 (95%дИ 43,1-52,6 против 60,5+2,3(95% дИ 54,8-62,1) соответственно (р<0,01) и ролевого функционирования, обусловленно- го эмоциональным состоянием (RE) 35,2+10,1 (95% дИ 32,6-39,4) против 58,9+8,1(95% дИ51,8-62,7) соответственно (р<0,001). Онколо- гические больные с сопутствующими сердечно- сосудистыми заболеваниями ниже оценивают состояние своего здоровья, при этом они болеесклонны отмечать снижение повседневной ро- левой деятельности в результате влияния эмоци- онального состояния - можно предположить, что они более чувствительны к психосоматическим аспектам жизнедеятельности, что важно учиты- вать при оказании психологической помощи.Анализ взаимосвязи качества жизни боль- ного и его отношением к заболеванию показал обратную взаимосвязь между показателем жиз- ненной активности (VT) у больных 1 группы и тревожным (Т) (р<-0,001), неврастеническим (Н) (р<-0,01) компонентами отношения к бо- лезни: непрерывное беспокойство в отношении неблагоприятного течения болезни и возмож- ных осложнений, психоэмоциональное напря- жение, лабильность настроения обуславливали психическую истощаемость больного. Во 2 груп- пе обнаружена прямая взаимосвязь между роле- вой активностью (RF) и анозогнозическим (З) компонентом отношения к болезни (р<-0,001): пациенты ниже оценивали влияние физическо- го состояния на свое ролевое функционирова- ние за счет отрицания серьезности заболевания. Обсуждение. Имеющиеся в отечественной и зарубежной литературе данные свидетельству- ют о том, что в развитии онкологического забо- левания большую роль играют психологические особенности пациентов [7, 10, 11]. В проведен- ном нами исследовании в отношении к болез- ни онкологических пациентов без кардиальной патологии (2 группа) преобладала тенденция к анозогнозии, указывающая на стремление больного отбросить факт серьезности своего заболевания, что позволяло ему более высо- ко оценивать свое качество жизни, связанное с состоянием здоровья. Необходимым услови- ем адаптации к болезни и лечению для данных больных является, прежде всего, принятие зло-качественного характера заболевания.Нами не найдено работ, посвященных из- учению психологического статуса у пациентов, имеющих сочетание онкологического заболева- ния и кардиальной патологии. Результаты про- веденного нами исследования свидетельствуют о том, что онкологическим больным с сопут- ствующей сердечно-сосудистой патологией (1 группа) присуща более низкая выраженность анозогнозии. часть онкобольных с условно- адаптивным отношением к болезни склонны реалистично (гармоничный тип) воспринимать ситуацию онкологического заболевания и себя в роли больного: адаптация к сердечно-сосуди- стому заболеванию позволила данным больным получить опыт («я справлюсь», «выкарабка-юсь», «я поверил в медицину»), который влияет на переживание ситуации онкологического за- болевания. другие же больные с дезадаптивным отношение к болезни (59,5%) более остро пере- живали ситуацию заболевания и, с точки зрения социальных норм, были менее адаптированы к происходящему. В данном случае анозогнозия, свойственная онкологическим пациентам (1 группа), не смягчала травму, вызванную обна- ружением онкологического заболевания, а пре- дыдущие способы совладания, выработанные в процессе адаптации к сердечно-сосудистому заболеванию не являлись эффективными - эти больные находятся в процессе формирования новых способов адаптации.Онкологические больные с сопутствующей сердечно-сосудистой характеризовались боль- шей тревожностью, чем онкопациенты без кар- диальной патологии. При этом отношение к болезни без признаков нарушения психосоци- альной адаптации, в том числе гармоничное/ реалистичное (Г), не исключало у больных на- личие повышенной тревоги, что, с одной сторо- ны, являлось проявлением сердечно-сосудистой патологии, и, с другой стороны, было связано с ослаблением психологической защиты в виде анозогнозии. Важно понимать, что тревога яв- ляется естественной реакцией человека в ситу- ации онкологического заболевания, но не всегда адекватной. Если умеренный уровень тревоги играет положительную роль, активизируя при- способительное поведение больного, то высо- кий уровень тревоги дезорганизует и снижает качество его жизни, при этом медицинская ин- формация, полученная от врача и других источ- ников, воспринимается как более угрожающая. В этой связи психологическая работа с данной категорией пациентов должна быть направлена, прежде всего, на снижение реактивной тревож- ности больного, обучение его методам контроля своего состояния, а также на осознание больным психосоматических аспектов своих заболеваний. вывод. Результаты исследования показали, что онкологические пациенты с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией имеют свою специфику переживаний, изучение которой может обеспечить более адекватную кардиоло- гическую и психологическую помощь даннойкатегории пациентов.

作者简介

E Poroshina

Northwestern State Medical university named after I.I. Mechnikov

I Vologdina

Russian research centre for radiology and surgical technologies

E Pestereva

N.N. Petrov Research Institute of Oncology

参考

补充文件