CASE REPORT ABOUT LEBER HEREDITARY OPTIC NEUROPATHY:DIAGNOSTICS AND TREATMENT

全文:

Введение. Заболевание было впервые опи- сано немецким офтальмологом Теодором Лебе- ром в 1871 году в четырёх семьях и характери- зовалось последовательной или одновременной потерей зрения на оба глаза у молодых мужчин [1]. через 100 с лишним лет с 1988 по 1992 г генетиками были выявлены т.н. три мажорных мутации с заменой нуклеотидов: гуанина на аде- нозин, аргинина на гистидин, тимидина на ци- тозин. У населения Северной Европы примерно у одного из 9000 человек имеется одна из этих трех мутаций. Но заболевает только 1 человек из 30000 или даже из 50000. Неврологическая симптоматика иногда напоминает спиноцере- беллярную атаксию или рассеянный склероз [2]. Неправильный диагноз, естественно, ведёт к неправильному лечению, а за потерей времени следует безвозвратная слепота. Поэтому каж- дый случай этого заболевания требует публич- ного обсуждения.Цель работы. На примере собственного кли- нического опыта выявить пути возможной кор- рекции зрительных расстройств, наблюдаемых при атрофии Лебера.Материал и методы исследования. Анализ истории болезни больного В. и амбулаторного случая электростимуляции зрительных нервов у трёх родственников мужского пола при клас- сической семейной атрофии Лебера.Результаты исследования. Клинический случай. Больной В., 29 лет, поступил в клинику с жалобами на практическое отсутствие зрения на правый глаз и снижение зрения на левый. Состояние развилось в течение 3-х недель после нежелательного развода с женой, возбуждённо- го по её инициативе. В анамнезе: дрожание рук с подросткового возраста, которое не мешало заниматься стендовой стрельбой и завоевывать призовые места на соревнованиях, курение втечение 10 лет по 10-15 сигарет в день, внутри- венная амфетаминовая наркомания в течение последних 4-5 лет.При осмотре обращает на себя внимание мелкий тремор рук в положении «сидя руки на коленях», усиливающийся в позе Ромберга, хоботковый симптом орального автоматизма, оживление глубоких сухожильных рефлексов с обеих сторон, положительные симптомы Рос- солимо, Бехтерева, Жуковского с обеих кистей; брюшные рефлексы живые равномерные, чув- ствительность не нарушена, мозжечковые про- бы выполняет удовлетворительно, психоэмоци- онально адекватен.Зрение: перед правым глазом - светоощуще- ние от зажжённого фонарика, левый глаз видит крупные предметы и обеспечивает передвиже- ние в пространстве, читать не может.Контакт свободный, обеспокоен невозмож- ностью восстановления зрения.Окулист: движения глаз не ограничено, оп- тические среды прозрачны, острота зрения Od, OS - 0,02 НК и 0,4 соответственно, резкая экс- кавация дисков зрительных нервов. диагноз: частичная атрофия обоих зрительных нервов.Дополнительное обследование.МРТ: в белом веществе лобных и темен- ных долей субкортикально и паравентрикуляр- но определяются множественные мелкие фоку- сы гиперинтенсивного сигнала по Т2 и FLAIR, гипо- и изоинтенсивного на Т1 ВИ размерами от 0,2 до 0,5 см без признаков перифокального отёка. Нельзя исключить наличие единичного очага в колене мозолистого тела размером 0,2- 0,3 см. (см. рис. 1).При исследовании вызванных соматосен- сорных потенциалов при стимуляции n. tibialis с 2-х сторон обнаружено снижение амплитудыпотенциалов первичной сенсорной коры с обе- их сторон при нормальных межпиковых PF-P37 интервалах.Анализ ликвора: общий без патологии, свободные лёгкие цепи (СЛц) иммуноглобули- нов: каппа - 0,4 (0-0,5) и лямбда - 0,01 (0-0,001) мкг/мл. СЛц в крови в пределах референтных значений.Иммунологические исследования крови по выявлению маркеров инфекционных забо- леваний:Обнаружены высокоавидные (96%) антитела (IgG) к toxoplasma gondi 364,44 МЕ/мл; антите- ла (IgG) к капсидному и ядерному антигену EBV 75,2 у.е./мл. при отрицательном результате выяв- ления антител к ранним белкам этого вируса; вы- сокоавидные (95%) антитела (IgG) к CMV 4,69 РЕ/мл; титр антител к HSV I/II > 1:3200.При исследовании тех же маркеров мето- дом ПцР результаты отрицательные.При исследовании ПцР с праймерами антигенов вирусов семейства герпеса в ликворе результаты отрицательные.В биохимическом анализе крови - незна- чительное повышение АЛТ и АСТ - 78 и 52 со- ответственно при норме 0-42 ед/л.ЭКГ: синусовая тахикардия с чСС 100 уд/ мин, ускоренное АВ проведение.В образце дНК больного В. проведён поиск трёх мутаций: G11778A в гене Nd4, G3460A в гене Nd1, G15257 в гене цитохрома b (см. табл. 1).Таблица 1Молекулярно-генетический анализ ДНК больного вдНКm.11778 G>Am.14484 Т>Cm. 3460 G>ALd220mutNNПримечание: выявлена мутация в гомоплазмическом состоянии.Рис. 1. МРТ головного мозга больного В. Мелкоточечные очаги поражения белого вещества (описание в тексте)Проведено лечение чрескожными электро- стимуляциями (чЭС) по методу проф. А.Н. Шандуриной [3]: наложение металлических электродов (из нержавеющего биологически инертного материала) на веки глаз (активный электрод) и на затылочную область головы (инертный электрод). Слабые электрические токи (бифазные прямоугольные), сформиро- ванные в виде «пачек», подаваемые на электро- ды, генерировались специализированными электростимуляторами (ООО «Фосфен», Одес- са). Приборы утверждены для применения, производства и продажи в 2011 году (Регистра- ционное удостоверение № ФСР 2011/10131) Приказом Росздравнадзора № 590-Пр11. Курс лечения состоял из 20 сеансов, проводимых че- рез день, продолжительностью от 15 до 40 ми- нут каждый. В начале каждого сеанса подбира- лось нужное количество импульсов в «пачке» и серий, а также сила тока для каждого электрода. Затем включался режим электростимуляции, протекающий автоматически соответственно заданным параметрам.Острота зрения после курса лечения повы- силась в обоих глазах: Od до 0,03 (светоощуще- ние, счёт пальцев у лица при ярком белом све- те); OS до 0,6 (предметное зрение). Уменьшился депрессивный фон настроения, появилось же- лание повторить данное лечение, согласно на- шей рекомендации, через 3 мес.Параллельно нами наблюдалась семья с на- следственной формой болезни Лебера: отец 42 лет с не уверенным светоощущением, его брат 38 лет с остротой зрения 0,02, и сын 14 лет с остротой зрения 0,08. Все трое проходили ле- чение методом чЭС. Улучшение зрения отме- чалось только у сына (до 0,2) со значительным уменьшением центральной скотомы.Обсуждение. В диагностике данного случая обращает на себя внимание поражение моз- га, выходящее за пределы зрительных нервов: очаги астроглиоза на МРТ, наличие тремора, снижение амплитуды потенциалов первичной сенсорной коры при записи ССВП, признаки интратекального воспаления (повышение уров- ня СЛц лямбда в ликворе). Более того выявлен феномен интерференции развития заболева- ния с развитием организма: гиперкинез с под- росткового возраста, не мешающий выполнять нормативы спортивной стрельбы. Генетическая рестрикция, по-видимому, могла бы и не реа- лизоваться, если бы не была спровоцирована средовыми воздействиями: курение (цианид та- бака), амфетаминовая (экстази) наркомания состойкой тахикардией, психологический стресс (ангиоспазм). Наличие мутации, но не в гене цитохрома (митохондриальное окисление) по- зволяет предположить кодирование нематрич- ной РНК: экспрессия в пределах транскрипции, но не трансляции в белки [4; 5; 6].что касается применения чЭС при атрофии зрительных нервов, то этот метод основывается на физиологических представлениях о том, что зрительный нерв можно называть нервом лишь условно, исходя из его формы в виде канатика. На самом деле это часть белого вещества голов- ного мозга, соединяющая два участка зритель- ной системы: сетчатку ("часть коры, вынесенной на периферию", по определению И.М.Сеченова) и корковые поля Бродмана 17,18 и 19 затылоч- ной доли. С начала 80-х годов xx века на базе кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии А.Н. Шандуриной и В.А. Хилько на- чал разрабатываться уникальный метод вве- дения золотых электродов (толщиной в чело- веческий волос) под оболочку поврежденных зрительных нервов во время нейрохирургиче- ских операций, проводимых по поводу удаления опухолей гипофиза, спаек и кист при оптохиаз- мальном арахноидите или последствий череп- но-мозговой травмы [7; 8]. Наружные части электродов выводились на поверхность головы и через них осуществлялись электрические сти- муляции (ЭС) слабыми токами, идентичными биотокам зрительной системы. Результаты ока- зались ошеломляющими: зрительные функции, сниженные вплоть до «0», восстанавливались частично, а нередко и полностью в течение 15- 20 дней в процессе проведения процедур. Этот эффект стойко сохранялся на протяжении не- скольких лет наблюдения. Однако, метод пря- мых ЭС не лишен существенных недостатков: он имеет возрастные ограничения (не приме- няется у детей и пожилых людей), исключает повторные введения электродов, а главное, ис- пользуется только при нейрохирургических операциях. Устранение этих недостатков было достигнуто путем создания метода чрезкожных электростимуляций (чЭС).Тогда же были определены достоверные кри- терии улучшения основных зрительных функ- ций: острота зрения при исходной слепоте или не уверенном светоощущении - появление уве- ренного светоощущения или предметного зре- ния; при исходной остроте зрения 0.01- 0.02 - ее повышение не менее чем на 0.01-0.02; при ис- ходной остроте 0.1 - повышение на 0.2-0.3; при резком сужении поля зрения - его расширениена 10-15о и более, по крайне мере в двух-трех секторах. Основными механизмами улучшения зрительных функций под влиянием чЭС яв- ляются улучшение возбудимости зрительного анализатора, проводимости зрительных воло- кон, усиление их васкуляризации, что, конечно, зависит от резервных возможностей организма. В наших случаях именно это и оказалось важ- ным: улучшение зрения произошло у ребёнка 14-ти лет и при небольшом сроке заболевания (несколько недель) у пациента В.Конечно, оптимальным является генная те- рапия: инъекции полноценной копии гена Nd4 (джон Гай (John Guy), university of Miami Miller School of Medicine), которая пока прово- дится только у животных [9].Заключение. Атрофия Лебера (оптическая нейропатия) является клинически и генетиче- ски мультифакторным заболеванием. В случа- ях эпигенетических провокаций и достаточных резервов организма индивидуализированные электрические стимуляции мозга могут улуч- шать зрительные функции при частичной атро- фии зрительных нервов.

作者简介

V Golovkin

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

A Shandurina

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

M Fomintseva

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

E Pervova

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

S Zhulev

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

Yu Garyshina

North-Western State Medical university named after I.I Mechnikov

参考

补充文件