Unexpected death of servicemen by call-up duty: problems and ways of it’s resolving

Abstract

Full Text

Проблема внезапной смерти (ВзС) всегда привлекала внимание врачей в XIX и XX вв. В начале текущего столетия научный интерес к этой проблеме возрос в связи с проведенными под руководством ВОЗ широких эпидемиологических исследований, продемонстрировавших значительную частоту ВзС у взрослого населения [2-4, 8-11]. Статистика ВзС в целом и факторы ее определяющие недостаточно изучены [6, 7]. По данным отечественных кардиологов, в России в популяции мужчин стандартизированный коэффициент смертности (1:1000) равен 1,04, у женщин в 3,7 раза ниже - 0,28. В исследованиях Н.А.Мазура [1] показано, что у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в 70% случаев смерть наступает внезапно. Наиболее опасной для развития ВзС является без-болевая ИБС [3]. По данным Фрамин-гемского исследования, у мужчин имеется тенденция к увеличению частоты без-болевой ишемии с увеличением возраста: 7% - в возрасте от 40 до 49 лет, 13% - от 50 до 59 лет, 16% - от 60 до 69 лет, 22% - от 70 до 79 лет. Проблема ВзС и ИБС как основной причины ее возникновения является актуальной и для медицинской службы Вооруженных Сил [5]. Заболеваемость ИБС в Российской армии отражает общую тенденцию заболеваемости сердечно-сосудистой патологией в стране и свидетельствует о небла 24 _ гоприятном социально-экономическом состоянии и высоком напряжении военного труда. В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости ИБС. Так, в 2007 г. она увеличилась на 1,33%о по сравнению с таковой в 2005 г. (рис. 1). В 2007 г. в военных госпиталях по поводу различных форм ИБС лечился 4701 военнослужащий, проходивший службу по контракту. Суммарно больные ИБС провели на госпитальной койке 85 387 дней. С 2003 г. ежегодно в Вооруженных Силах умирает по причине ВзС более 100 военнослужащих, проходящих службу по контракту (рис. 2). В 2006 г. 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 2005 2006 2007 Рис. 1. Динамика заболеваемости ИБС военнослужащих, проходивших службу по контракту, в 2005-2007 гг., %0 «Военно-медицинский журнал», 1’2009 зарегистрирован максимальный показатель ВзС за последние 5 лет - 137 случаев. Увеличение количества ВзС в 2006 г. связано в первую очередь с ее резким ростом в Военно-Воздушных Силах, что обусловлено недостаточным вниманием командования и медицинской службы ВВС к данной проблеме. В 2007 г. вне лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) МО РФ умерли с диагнозом «внезапная смерть» 102 военнослужащих, проходивших службу по контракту. На кафедре терапии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ проведено исследование проблемы ВзС в Вооруженных Силах РФ. Цели работы: - установление основных причин ВзС военнослужащих, проходящих службу по контракту; - выявление профессиональных факторов риска военной службы, влияющих на возникновение ВзС; - изучение особенностей диспансерной работы в ЛПУ МО РФ по профилактике ВзС; - исследование возможности использования математических методов в выявлении военнослужащих с высоким риском развития ВзС; - разработка алгоритма по выявлению военнослужащих, относящихся к группе риска возникновения ВзС, и мониторинга за ними; - создание методических рекомендаций по профилактике ВзС и современным принципам сердечно-легочной реанимации. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Материал и методы Для решения поставленных задач проведен ретроспективный анализ причин ВзС военнослужащих, проходивших службу по контракту в 1996-2007 гг. Анализ проводился в двух направлениях. П е р в о е направление - анализ причин ВзС по данным анкетирования специалистов медицинских служб военных округов, флотов, видов и родов Вооруженных Сил. В т о р о е направление - анализ медицинской документации (медицинских книжек, историй болезни), протоколов вскрытий 111-го Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ. Общее количество военнослужащих, умерших по причине ВзС и включенных в анализ, составил 436 случаев. Средний возраст - 42,0±5,6 года (от 28 до 52 лет). Контрольную группу составили 40 военнослужащих, проходивших службу по контракту, которые обследовались и лечились в различных кардиологических отделениях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко и у которых не было в анамнезе эпизодов синкопальных состояний, остановки сердечной деятельности. Их средний возраст - 42,4±7,1 года (от 29 до 52 лет). Статистическая обработка проводилась с использованием приложения Microsoft Excel-98 и пакета статистических программ Statistika v.5.5A. Для сравнения групп количественных признаков применялся метод дискриминантного анализа и парный критерий Стьюдента, для исследования связей количественных признаков - матричный корреляционный анализ, метод линейной регрессии, а для сравнения групп качественных признаков - критерий Пирсона χ2 (хи-квадрат). Различие сравниваемых показателей считали статистически Рис. 2. Динамика внезапной смерти военнослужащих, проходивших службу по контракту, в 2003-2007 гг., абс. число ««Военно-медицинский журнал», 1’2009_ значимым при максимальном р<0,05. _ 25 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Результаты и обсуждение Анализ возрастной структуры показал, что наибольшее количество ВзС военнослужащих, проходящих службу по контракту, приходится на возраст 41 год - 45 лет (рис. 3). Выяснено, что основной причиной ВзС у военнослужащих, проходивших службу по контракту, по данным главных терапевтов военных округов, флотов и видов Вооруженных Сил, является инфаркт миокарда, который составил 39,4%. Второе место занимает спазм коронарных артерий на фоне их атеросклеротической трансформации - 25,4%. Наиболее интересный факт заключается в том, что у 23% умерших не выявлено органической патологии. Вероятно, в этих случаях имелись «каналопа-тии» - группа болезней и клиникоэлектрокардиографических синдромов, тесно ассоциированных с формированием фатальных для жизни аритмий. Особая опасность течения данных патологических состояний обусловлена высоким риском наступления ВзС, особенно у лиц молодого возраста. Данные заболевания не сопровождаются структурными изменениями миокарда и проявляются преимущественно электро-физиологическими нарушениями в кардиомиоците. Основу этих болезней составляют мутации генов, кодирующих белки ионных каналов, экспрессирующихся в миокарде, а также их модуляторов. Анализ места ВзС показал, что чаще всего она наступает в домашних условиях - 46,5%, 77,2% вне ЛПУ (рис. 4). Изучение роли семейных взаимоотношений как одного из основных социальных факторов риска показало, что наиболее частым событием, предшествующим ВзС, был конфликт в семье - 34,8% случаев, второе место занимал конфликт с командованием - 25%, третье место - употребление алкоголя (23,5%). Причиной ВзС в 12,9% случаев явились физические нагрузки, в 3,8% - другие причины. Подтверждение влияния социальных факторов на частоту ВзС, в частности влияния особенностей военной службы, наглядно продемонстрировано в нашем исследовании. Так, выявлены статистически достоверные различия возникновения ВзС в зависимости от характера служебной деятельности: 57,2% ВзС приходится на военнослужащих, занимающих строевые (командные) должности (рис. 5). Как видно из данных рис. 5, менее всего ВзС бывает у летчиков и плавсостава, что обусловлено более тщательным медицинским отбором на данные должности и более пристальным медицинским контролем. Рис. 3. Распределение случаев внезапной смерти по возрасту. *Различия статистически значимы (p<0,05), % Рис. 4. Место возникновения внезапной смерти. *Различия статистически значимы (p<0,01), % 26 _«<Военно-медицинский журнал», 1’2009 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ нии клинической картины стенокардии и по факту перенесенного инфаркта миокарда. Анализ терапии в группе диспансерного наблюдения в связи с ИБС и гипертонической болезнью показал, что у подавляющего большинства военнослужащих использовались препараты трех Строевые групп: бета-блокаторы, должности ингибиторы АПФ и аспи- Рис. 5. Характер служебной деятельности внезапно умерших рин. Гиполипидемические военнослужащих. средства назначались *Различия статистически значимы (p<0,05), % только в 1 9% случаев ан- При анализе методов верификации тагонисты кальция - 4,9%, пролонгиро- ИБС установлено, что «золотой стандарт» диагностики ИБС - коронарография - использован в 6,7% случаев. У 34,3% военнослужащих использовались нагрузочные тесты, в основном ВЭМ. В 59% случаев диагноз устанавливался на основаванные нитраты - 1,5%. При комбинированной терапии используются комбинации: бета-блокатор + аспирин, ингибитор АПФ + аспирин, бета-блокатор + гипотиазид, ингибитор АПФ + гипо-тиазид. Рис. 6. Частота медикаментозной терапии военнослужащих, умерших внезапно, % ««Военно-медицинский журнал», 1’2009_ . ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Препараты таких групп, как блока-торы рецепторов ангиотензина II, препараты метаболического действия на миокард (предуктал), антитромбоцитарные средства (тиклопидин, клопидогрель) вообще не использовались; 21% пациентов с установленными диагнозами ИБС и гипертонической болезни не лечились систематически. Факторы риска развития внезапной смерти у военнослужащих. При сравнении основной и контрольной групп по влиянию факторов риска ВзС установлено, что достоверные различия имелись по 16 из 37 факторов. Приводим результаты сравнения анализируемых групп, имевших достоверные статистические различия. Достоверные различия в группе «биологических» факторов риска выявлены по следующим показателям: неблагоприятная наследственность по ВзС, признаки атеросклероза магистральных сосудов, повышение показателей острофазовых реакций (СРБ - С-реактивный белок, СОЭ), дислипидемия, вредные привычки (курение, избыточное употребление алкоголя), тахикардия в покое, нарушения проводимости сердца. Достоверные различия в группе «социальных» факторов риска обнаружены по 3 показателям (рис. 7): наличие собственного жилья, характер жилищных условий, занятия физкультурой (спортом). В основной группе не имели собственного жилья 63,5%, в контрольной группе - 32,5% (р=0,0013). Анализ жилищных условий показал, что 64,7% военнослужащих в основной группе не имели отдельной квартиры, а ютились или в общежитии, или в коммунальной квартире (рис. 8), что практически в 2 раза больше, чем в контрольной (р=0,0018). Установлено, что в основной группе 66,5% военнослужащих не занимались физкультурой (спортом), тогда как в контрольной группе эта частота составила 50% (р=0,05). Достоверные различия в группе «профессиональных» факторов риска имелись по 4 показателям: характер образования, служба в командных должностях, командировки в «горячие точки», дежурства. При сравнении групп по направленности образования, установлено, что в основной группе было больше строевых офицеров - 32,3%, в контрольной группе в 1,4 раза меньше - 22,5% (р=0,044). Анализ занимаемых должностей показал, что в основной группе 53,9% военнослужащих занимали командные должности, в контрольной группе в полтора раза меньше - 35% (р=0,032). Высокодостоверные различия получены при сравнении групп военнослужащих, побывавших в командировках в «горячие точки» (рис. 9). Так, в основной группе в командировки в зоны боевых действий направлялись 75,4% военнослужащих, а в контрольной в 3,4 раза меньше - 22,5% (р=0,0014). Рис. 7. Распределение умерших военнослужащих в зависимости от наличия жилья, % 28_ Отдельная квартира Рис. 8. Распределение характера умерших военнослужащих в зависимости от жилищных условий, % _«<Военно -медицинский журнал», 1’2009 Не были Были □ Основная группа ■ Контрольная группа Рис. 9. Распределение умерших военнослужащих, побывавших в командировках в «горячие точки» или не ездивших в них, % Более чем в 2 раза различаются группы по характеру служебной деятельности. Так, в основной группе служебная деятельность была связана с дежурствами у 82% военнослужащих, в контрольной - лишь у 47,5% (р=0,0021). При математическом анализе основной и контрольной групп по F-кри ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ терию Фишера нами выделены 12 факторов риска, наиболее значимо влияющих на развитие ВзС военнослужащих. На основании данных факторов риска построено дискриминантное уравнение прогнозирования развития ВзС военнослужащего, проходящего службу по контракту. Если выполняется условие, что сумма количественных значений данных факторов риска n = 12 G(x)= Σ XiWi > 49,7, i=1 то у такого пациента прогнозируется развитие ВзС, а если указанное условие не выполняется, т. е. сумма количественных значений факторов риска меньше 49,7, то прогноз развития ВзС отрицательный. Чувствительность метода - 98,8%, специфичность - 95%. Общая точность классификации - 98,1%. Таблица 1 Опросник по стратификации риска внезапной смерти военнослужащих Фактор риска Количественное значение фактора риска Частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое в абсолютных значениях Умножить на коэффициент 0,26 Употребление алкоголя Умеренное: 1,9 Не употребляет: 3,8 Избыточное: 5,7 Неблагоприятная наследственность по ВзС - К 00 Н Есть: 3,6 Курение Не курит: 3,0 Курит: 6,0 Командировки в «горячие точки» Не было: 3,0 Были: 6,0 Ночные дежурства Нет: 3,6 Есть: 7,2 Рентгенологические или УЗИ-признаки атеросклероза Нет: 3,9 Есть: 7,8 Дислипидемия Нет: 1,7 Есть: 3,4 СРБ или СОЭ Норма: 5,4 Выше нормы: 10,8 Нарушения проводимости сердца Нет: 1,8 Есть: 3,6 Жилищные условия Общежитие (коммунальная квартира): -2,1 Отдельная квартира: -4,2 Занятия физкультурой Нет: -3,2 Да: -6,4 «Военно-медицинский журнал», Г2009. 29 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ На основании полученных данных с целью стратификации риска наступления ВзС военнослужащих разработан опросник для врачей войскового звена медицинской службы и военных поликлиник, алгоритм обследования и лечения военнослужащих в зависимости от группы риска (табл. 1). Для стратификации риска наступления ВзС необходимо суммировать количественные значения факторов риска, имеющиеся у военнослужащего. Если сумма факторов рисков >49,7, то у такого военнослужащего имеется высокий риск развития ВзС. Клиническим пример с использованием опросника. Военнослужащий В., 42 лет. При проведении углубленного медицинского обследования выявлены следующие анамнестические и объективные данные (табл. 2). Таким образом, сумма количественных значений факторов риска у данного военнослужащего существенно превышает пороговое значение 49,7.Следова-тельно у него имеется высокий риск развития ВзС. Критерии биологических факторов риска используемых в опроснике: 1) избыточное употребление алкоголя верифицируется на основании совокупности анамнестических, лабораторных, инструментальных (данные УЗИ); лабораторные признаки: повышение активности гаммаглутамилтранспептидазы, умерено выраженный цитолитический синдром - повышение активности алани-новой и аспарагиновой аминотрансфераз при соотношении активности АсАТ/АлАТ, равное 1,5-2/1; УЗИ- признаки: увеличение размеров печени, жировой гепатоз; 2) неблагоприятная наследственность по ВзС - раннее развитие ВзС, инфаркта миокарда у близких родственников (мужчины - моложе 55 лет, женщины - моложе 65 лет); 3) атеросклероз магистральных сосудов: признаки атеросклероза, кальциноза аорты, сосудов и клапанов сердца при флюорографии или рентгенографии органов грудной полости; атеросклеротические бляшки или утолщение стенки сонной артерии (>0,9 мм) при УЗИ-исследовании; Таблица 2 Результаты углубленного медицинского обследования военнослужащего В. № п/п Факторы риска по анамнестическим, инструментальным и лабораторным данным Количественное значение фактора риска 1 ЧСС в покое - 88 в минуту 22,9 2 Анамнестические и лабораторные признаки избыточного употребления алкоголя 5,7 3 Имеется неблагоприятная наследственность по ВзС (отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 52 лет) 13,6 4 Курит до 10 сигарет в день 6,0 5 Был в командировке в зоне боевых действий 6,0 6 Суточные дежурства - 4 раза в месяц 7,2 7 При флюорографии органов грудной полости выявлены признаки атеросклероза аорты 7,8 8 При биохимическом анализе крови выявлен повышенный уровень общего холестерина - до 6,1 ммоль/л 3,4 9 При клиническом анализе крови - увеличение СОЭ до 18 мм/ч 10,8 10 Нарушений проводимости на ЭКГ нет 1,8 11 Проживает в общежитии -2,1 12 Физкультурой не занимается -3,2 Сумма количественных значений факторов риска 79,9 30 «<Военно-медицинский журнал», 12009 4) дислипидемия: отклонения одного из показателей липидного спектра или их сочетание (общий холестерин >5 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности > 3 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности <1 ммоль/л, триглицериды >1,7 ммоль/л); 5) повышение показателей острофазовых реакций при отсутствии в момент исследования острых воспалительных или инфекционных заболеваний; увеличение СОЭ больше 10 мм/ч, возрастание уровня СРБ, определенное качественным, полуко-личественным, количественным методами; 6) нарушения проводимости сердца: врожденные или приобретенные синоатриальные, предсердно - желудочковые, внутрижелудочковые нарушения проводимости; удлинение корригированного интервала QT более 440 мс, укорочение корригированного QT-интервала 300 мс и менее. С целью оптимизации лечебно-диагностических действий по выявлению военнослужащих с риском развития ВзС нами разработан алгоритм проведения организационных, диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от принадлежности военнослужащего к той или иной группе риска (рис. 10). Таким образом, разработанный опросник с использованием простых клинических, социальных и профессиональных факторов риска позволяет выделить группу военнослужащих с высоким риском развития ВзС, а представленный алгоритм дает возможность врачам войскового и поликлинического звеньев медицинской службы оптимизировать тактику ведения военнослужащих указанной группы. Заключение В связи с тем, что наибольшее количество ВзС военнослужащих, проходящих службу по контракту, приходится на возраст 41 год - 45 лет, занимающих строевые и командные должности, служебная деятельность которых сопряжена с дежурствами и командировками в зоны боевых действий, за этой категорией лиц необходимы особенно пристальное медицинское наблюдение и их профилактическое лечение. Анализ методов верификации ИБС у военнослужащих свидетельствует о громадном разрыве между потребностями в современных методах исследования коро ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ нарного русла и реальным объемом исследований. В настоящее время данные методики доступны лишь в центральных военных госпиталях, а в военных поликлиниках и лечебно-диагностических центрах ввиду устаревшего рентгенологического оборудования не проводятся исследования коронарных сосудов. Такие методики, как индексация коронарного кальция, КТ-ангиография, проведение которых возможно в поликлинических условиях, являются лишь желанной перспективой. Электронно-лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ) значительно повысила чувствительность радиологических методов в раннем определении коронарного кальция и поэтому используется и как метод скрининга у «бессимптомных» пациентов, и у пациентов с клиническими проявлениями, чтобы установить и определить риск развития ИБС и тем самым - и риск острых сердечнососудистых атак. Тотальный скрининг «бессимптомных» пациентов в настоящее время не рекомендуется. Однако среди «бессимптомных» пациентов с факторами риска индексация кальция помогает выявить тех, которые могут выиграть от применения агрессивных методов лечения. Также она успешно используется при оценке прогрессирования или регресса ИБС. Показано, что индексация коронарного кальция надежна при дифференциальной диагностике ишемической и неишемической кардиомиопатии. В расчетах модели Rumberger и соавт. (1999) показано, что ЭЛКТ является более рентабельной, чем ангиография, шаблонное тестирование (ЭхоКГ и сканирование с таллием в условиях стресса). Тестирование с использованием количественной оценки коронарного кальция посредством ЭЛКТ в качестве начального неинвазивного метода отличается минимальными прямыми затратами и максимальной рентабельностью у амбулаторных пациентов с низким и умеренным кардиоваскулярным риском. У части умерших по причине ВзС не обнаруживают органической патологии сердечно-сосудистой системы. В связи с этим у военнослужащих, у которых имеется неблагоприятная наследственность по ВзС (раннее развитие внезапной сердечной смерти у близких родственников) в сочетании с нарушениями проводимос- «<Военно-медицинский журнал», 1’2009. 31 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Рис. 10. Алгоритм лечебно-диагностических и экспертных мероприятий у военнослужащих в зависимости от группы риска развития внезапной смерти 32 «Воєнно-медицинский журнал», 1’2009 ти сердца по типу блокады правой ножки пучка Гиса (вероятен синдром Бругада), удлинение корригированного интервала QT более 440 мс или укорочение корригированного интервала QT до 300 мс и менее (синдром удлиненного QT, синдром укороченного QT), необходимо проводить генетические исследования на предмет но-сительства генов «каналопатий». На этапах медицинской службы части и поликлиники необходимо внедрение в диагностику доклинических состояний, опасных для развития ВзС, регламентированных опросников по выявлению военнослужащих, относящихся к группе риска ВзС, и на их основе проводить стратификацию риска ВзС. При установлении принадлежности военнослужащего к группе риска ВзС помимо рекомендуемых мероприятий по изменению образа жизни и модификации биологических факторов риска необходимо проведение комплекса организационных мероприятий по модификации профессиональных и социальных факторов риска (перевод на нестроевые должности, исключение командировок в зоны боевых действий, ночных и суточных дежурств, улучшение жилищных условий). Первичная профилактика ВзС у во- ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ еннослужащих группы риска (с латентным течением ИБС) должна состоять из комбинации 3 препаратов: липидоснижающего, антитромботического и уменьшающего ЧСС. Группы препаратов: - липидоснижающие - статины, омега-3 - полиненасыщенные жирные кислоты (до достижения целевого уровня липидов: холестерин < 5 ммоль/л, липо-протеиды низкой плотности < 3 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л); - антитромботические - аспирин, при непереносимости аспирина - производные тиенопиридина; - уменьшающие ЧСС (до достижения стабильной ЧСС в покое в пределах 60-80 в минуту) - пролонгированные кардиоселективные бета-адреноблокато-ры, пролонгированные антагонисты кальция (фенилалкиламиновые производные), ингибиторы If токов. При сопутствующей гипертонической болезни и невозможности нормализовать артериальное давление назначением бета-блокаторов и антагонистов кальция терапия дополняется препаратами гипотензивного действия (блокато-рами рецепторов ангиотензина II, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, диуретиками).