Osobennosti khirurgicheskogo lecheniya khordom kresttsa

Abstract

Full Text

Проведен анализ комбинированного Методика операции. Под эндотрахеаль-лечения 68 больных с хордомой крестцово- ным наркозом в положении больного на хи-копчиковой локализации, находившихся на воте после разреза кожи и подкожной клет-лечении в отделении костной патологии чатки с иссечением рубца после биопсии пе-взрослых ЦИТО им. Н.Н.Приорова в 1970- ресекается люмбосакральная фасция от LV до 2007 гг. (45 человек) и в хирургическом отде- SV, осматривается апоневроз: при наличии не-лении общей онкологии РОНЦ им. Н.Н.Бло- измененного поясничного апоневроза он хина РАМН в 1995-2007 гг. (23 человека). рассекается вместе с большой ягодичной У всех пациентов диагноз подтвержден мышцей у мест крепления к крестцу. Если морфологическим исследованием. Мужчин фасция с апоневрозом вовлечены в опухоль, было 46 (67,6%), женщин - 22 (32,4%). то линия их рассечения частично проходит Основным методом лечения являлось по гребню крестца, частично огибает пора-радикальное хирургическое вмешательство женный участок. В этом случае часть фасции с максимально абластичным удалением опу- с апоневрозом вместе с ягодичными мыш-холи. Общее количество выполненных опе- цами остается на опухолевом конгломерате, раций - 99, из них первичных резекций при этом электроножом по границе здоро-крестца - 45, ререзекций -13, после неадек- вых тканей отсекаются ягодичные мышцы. ватно выполненных по месту жительства Необходимо учитывать возможное распро-операций -10, по поводу рецидивов - 31. странение опухоли по межмышечным проВиды операций: резекция крестца задним странствам и наличие отдельно расположен-доступом - 58, высокая резекция крестца ных узлов, инфильтрированные опухолью комбинированным доступом по методу мышцы включаются в препарат. Мобилизу-С.Т.Зацепина - 7, укрепление стабильно- ется m. erector spinae и отсекается у верхнего сти пояснично-крестцового отдела позво- полюса опухоли. Далее препарируют кожно-ночника двумя дистракторами Казьмина со подкожно-апоневротический мышечный лос-спондилезом аутокостью из крыльев под- кут тупым и острым путем до кортикальной вздошных костей и резекцией единым бло- пластинки и крестцово-подвздошных сочле-ком - 2, межподвздошно-брюшная экз- нений. артикуляция - 1. На этом этапе предварительно опреде-Больные с поражением передних и зад- ляются уровень поражения крестца и разме-них отделов крестца, оперированные с по- ры, направление роста мягкотканого компо-мощью заднего доступа, составили самую нента опухоли. Нами была удалена наиболее многочисленную группу - 58 человек. В дан- крупная опухоль 15x20 см в капсуле, больной группе опухоль поражала от S: до SV шая часть которой росла в малый таз - и копчика без вовлечения в процесс пояс- 8x8x8,5 см. В пяти случаях на этапе доступа ничных позвонков. При этом виде доступа к опухоли капсула была повреждена, про-применялись следующие разрезы: линейный водилось ее прошивание с тщательным уда- 39, дугообразный - 17, X-образный - 1, лением вышедших в рану опухолевых масс. Y-образный - 1. В некоторых случаях разре- Для выхода на боковые массы крестца после зы дополнительно продолжались на крылья предварительного прошивания и лигирова-подвздошных костей для более тщательного ния послойно отсечены от spina iliaca posterior выделения опухоли или удаления отдельно и крестца большие, средние ягодичные мыш-лежащих узлов. цы. Пересечены грушевидные мышцы с обе- «Военно-медицинский журнал», 1’2009_ _ 79 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ их сторон, используя зажимы с браншами под углом 90°. При пересечении грушевидных мышц у одного пациента возникло артериальное кровотечение из ветвей внутренней подвздошной артерии - кровоточащие сосуды поэтапно лигированы, кровопотеря 4500 л, перелито 2500 мл донорской крови. Пациент умер через 4 ч после операции. С целью уменьшения кровопотери в одном случае применили лапароскопическое кли-пирование внутренних подвздошных сосудов. Выделяется мягкотканый компонент опухоли, при этом после периневральной блокады новокаином отводится седалищный нерв. Далее при необходимости проводят ляминэктомию. После ляминэктомии и скушивания задней поверхности крестца освобождается пе-ридуральная клетчатка, выделяется концевая цистерна. Из сосудов, окружающих концевую цистерну, бывает кровотечение, которое купируется прижатием и тампонадой гемоста-тической губкой. Дуральный мешок, который обычно атрофирован и кистозно изменен, мобилизуют от задней продольной связки; на уровне поражения или выше она обычно замурована в верхнем полюсе опухоли и выделить ее не представляется возможным. Концевая цистерна краниально на 1 см от места вхождения ее в опухоль дважды перевязана, пересечена между узлами и прошита двухрядным швом, что позволяет избежать ликвореи. Тщательно удаляются ложкой Фолькмана опухолевые массы, проксимально распространяющиеся по спинномозговому каналу. Осторожно проводится форамено-томия SI~SIII, корешки спинного мозга, исходящие из крестца выше уровня его резекции, мобилизуются и аккуратно отводятся вверх и в стороны. Данный этап важен для функционирования органов малого таза после операции. Затем пересекается передняя стенка крестца выше уровня поражения. Если ляминэкто-мия не проводилась, то намечают линию резекции в пределах здоровой кости крестца. Кусачками частично резецируются крестцово-подвздошные сочленения в зависимости от уровня поражения. Сначала проводится боковое скусывание кусачками Зацепина костной ткани до оставления «мостика» по гребню крестца. Затем тупо отслаиваются мягкие ткани вместе с брюшиной от передней поверхности крестца. Под контролем пальца крестец резецируется, что дает возможность приподнять дистальную часть крестца вместе с опухолью для дальнейшего выделения. Под визуальным и пальцевым контролем тупо и остро отслаиваем опухоль от поверхности крестца и параректальной клетчатки спереди. Далее в проксимальном направле нии мобилизуют опухоль от задней стенки прямой кишки и окружающих мягких тканей, по ходу лигируя опухолевые сосуды, выделяются и лигируются нижние ягодичные артерии. В половине случаев отмечалось интимное срастание серозной оболочки кишки с фиброзной псевдокапсулой опухоли. При невозможности отделить прямую кишку мануально и гидравлически приходилось иссекать в этих участках капсулу и смещать ее вместе с ампулой кишки; в ряде случаев стенка кишки десерозирована - на эти участки наложены кетгутовые швы. В одном случае опухоль на участке около 1 см прорастала прямую кишку до слизистого слоя; на участке 2 см стенка прямой кишки резецирована до подслизистого слоя, двухрядный шов на стенку кишки. Пересекаются крестцово-остистые и крестцово-бугорные связки, заднепроходно-копчиковая связка. Опухоль легко выделяется и удаляется единым блоком. При кровоточивости опила крестца его обрабатывают воском, обязательно прошиваются срединная крестцовая артерия и вена, мелкие сосуды коагулируются. Далее проводится ревизия раны: если частично затронут вышележащий позвонок, то выполняют резекцию единым блоком с тщательной обработкой стенок образовавшейся полости. Опухолевые очаги в подвздошных костях тщательно резецируются. У больной Б., 41 года, с тотальным поражением крестца для восстановления целостности тазового кольца в опилы подвздошных костей вставлен кортикальный аллотрансплантат. В остальных случаях укрепление тазового кольца не требовалось, пластика образовавшегося после удаления опухоли дефекта проводилась путем ушивания ягодичных мышц. В пяти случаях пластика послеоперационного дефекта осуществлялась ротированным ягодичным лоскутом: дополнительный разрез справа от середины линейного разреза до уровня большого вертела, участок правой большой ягодичной мышцы отсекался от места прикрепления и на нижней ягодичной артерии ротировался на место образовавшегося дефекта. Средняя кровопотеря - 5,8 л. Среднее время операции - 2 ч 58 мин (от 50 мин до 6 ч). Послеоперационная летальность - 6,9%. Больные умерли на 1-е сутки после операции из-за тяжести оперативного вмешательства по жизненным показаниям по поводу хордом крестца больших размеров на фоне массивной кровопотери и сопутствующей патологии. Причиной смерти одного больного на 3-и сутки был синдром гомологичной крови, другая пациентка умерла на 17-е сутки от сепсиса. 80 ««Военно-медицинский журнал», 1’2009 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ Резекция и удаление опухоли без вскрытия капсулы проведены в 43 (74%) случаях, с нарушением абластики - в 15 (26%). Послеоперационная рана зажила первичным натяжением в 44 случаях на 7-10-й день; в 10 случаях рана заживала частично вторичным натяжением по причине развития некроза краев раны или нагноения, в этих случаях некрэктомия, дренирование антисептиками, мазевые повязки быстро приводили к закрытию краев раны. Развившиеся абсцесс левой ягодичной области, гнойный затек по внутренней поверхности бедра, гематома ягодичной области купировались их вскрытием с последующим дренированием и антибио-тикотерапией.