Problema rezistentnosti shtammov Staphylococcus aureus k vankomitsinu pri lechenii infektsionnogo endokardita

Abstract

Full Text

Проблема резистентности штаммов Staphylococcus aureus к ванкомицину возникла в последнее десятилетие и в настоящее время начинает приобретать все большую значимость. Впервые об обнаружении штаммов S. aureus, обладающих умеренной резистентностью к гликопептидному антибиотику ванкомицину, сообщили японские врачи в 1997 г. К настоящему моменту штаммы S. aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину выделены не только в Японии, но и в Бразилии, Kopee, России, США, Франции, Шотландии, Южной Африке. Их чаще называют как «vancomycin-intermediate S. aureus» (VISA), поскольку штаммы S. aureus с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) ванкомицина 8-16 мг/л обозначают как штаммы с промежуточной чувствительностью. В 2002 г. сообщено о выделении в США 2 штаммов с высоким уровнем резистентности к ванкомицину (МПК> 128 мкг/мл). У выделенных микроорганизмов обнаружили ген vanA, характерный для ванко-мициноустойчивых энтерококков. Вероятно, в данном случае имел место феномен передачи генетической информации от энтерококков к стафилококкам, ранее наблюдавшийся только в экспериментальных условиях. Следует отметить, что для энтерококков характерно более быстрое развитие резистентности к ванкомицину: в настоящее время в отделениях интенсивной терапии в лечебных учреждениях США уровень резистентности Е. faecium к ванкомицину превышает 20%. В нашей стране проблема устойчивости энтерококков к ванкомицину не так актуальна, однако в перспективе она может возникнуть. Появление умеренной резистентности к антибиотику (для ванкомицина минимальная ингибирующая концентрация составляет от 4 до 32 мкг/мл) опасно тем, что это может привести в конечном счете к появлению абсолютно устойчивых штаммов S. aureus. В описанных в литературе случаях развитие резистентности к ванкомицину объясняется аккумуляцией компонентов клеточных мембран и повышенным связыванием ванкомицина с этим материалом, что пре пятствует воздействию препарата на его обычную «мишень». Развитие резистентности к ванкомицину значительно ограничивает выбор лекарственных средств, однако иногда в таких случаях можно использовать препараты из групп хинолонов или оксазолиди-нонов, а также ряд новых экспериментальных средств. Как правило, при отрицательных результатах исследования проводят эмпирическую антибиотикотерапию. Ее содержание и продолжительность определяются вариантом клинического течения инфекционного эндокардита (ИЭ), выраженностью лихорадки и характером осложнений. Эффективность лечения устанавливается по клинико-лабораторным признакам активности инфекционного процесса. Выбор антибиотика проводится на основании анализа структуры положительной гемокультуры современного ИЭ и возможных входных ворот инфекции. Продолжительность эмпирической анти-биотикотерапии составляет от 4 до 8 нед. Достижение выраженного клинического эффекта - определяющий временной фактор антибиотикотерапии. Однако в настоящее время в большинстве случаев консервативная терапия ИЭ, вызванного S. aureus с высоким уровнем резистентности к ванкомицину, не имеет реальных перспектив, и пациентов необходимо оперировать. Такое положение дел вынуждает принимать целый комплекс специальных мер для ограничения распространения штаммов S. aureus, резистентных к ванкомицину внутри лечебно-профилактического учреждения: - изолировать больного в отдельной комнате; - свести до минимума количество лиц, ухаживающих за пациентом; - закрепить за больным специально подготовленного сотрудника; - начать специальные эпидемиологические и лабораторные исследования; - ознакомить медицинский персонал с основными данными об эпидемиологии штаммов S. aureus с умеренной резистентностью к гликопептидным антибиотикам и о необходимых мерах безопасности; 82 «<Военно-медицинский журнал», 1’2009 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ - тщательно следить за строгим соблюдением этих мер при контакте с больным; - произвести посевы с рук и из носовых ходов, чтобы определить, не произошла ли уже передача возбудителя у имевших физический контакт с больным, медицинского персонала, больных, находившихся в одной палате с источником инфекции; - использовать при контакте с больным отдельные халаты, маски, перчатки и антибактериальное мыло для мытья рук; - периодически обследовать медицин ский персонал на наличие резистентного штамма S. aureus для оценки эффективности принимаемых мер безопасности. О наличии у больного штамма S. aureus, умеренно резистентного к глико-пептидным антибиотикам, необходимо информировать всех медицинских работников (проводивших первичный осмотр, доставлявших больного в стационар, оказывавших ему помощь в приемном отделении, отделении неотложной терапии или других подразделениях).