Causes of hepatic cirrhosis and it’s results by the patients, observed in multiprofile hospital

Abstract

Full Text

В последние десятилетия достигнуты существенные успехи в изучении этиологии, а также в диагностике, профилактике и лечении заболеваний печени, однако цирроз печени (ЦП) по-прежнему остается важной медицинской и социальной проблемой. По данным ВОЗ, в 2002 г. в мире от ЦП умерло 786 000 человек (в среднем 12,6 на 100 000 населения) [20]. ЦП являются наиболее частой причиной смерти больнык с неопухолевыми заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта [1, 2, 5, 14], а их доля в структуре смертей от болезней системы пищеварения составляет 40% [20]. Смертность, обусловленная ЦП, в различных странах варьирует в широких пределах. Так, в Европе она колеблется от 4,6 на 100 000 жителей в Норвегии до 103,8 на 100 000 в Молдове [17]. В соответствии с рекомендациями ВОЗ высоким уровнем смертности от ЦП следует считать свыше 25 летальных исходов в год на 100 000 жителей, низким - менее 10 [18]. Сводные данные о смертности от ЦП и ее динамике представлены в табл. 1. В России от ЦП в 2002 г. умерли 37 426 человек [19]. В последние годы эта проблема стала значимой и для военномедицинской практики. Полиэтиологичность ЦП требует дифференцированного подхода в проведении профилактических и лечебных ме 2 «Военно-медицинский журнал», 4’2009 роприятий [16]. Однако этиологическая структура летальный исходов у этих боль-нык остается относительно малоизученной, в т. ч. и в военный госпиталях МО РФ, хотя немногочисленные работы имеются [3, 7, 9, 11, 12, 13, 15]. Цель исследования Выяснить этиологическую структуру у умерших от ЦП и ее отличия от этиологического профиля ЦП с благоприятным исходом на базе 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Данные многопрофильного стационара, обслуживающего относительно постоянный контингент населения, наиболее объективно отражают характер распределения патологии в популяции по сравнению с материалами, полученными в специализированны» стационарах, где происходит «искусственный» отбор больнык. Материал и методы Обследовано 947 пациентов с ЦП, лечившихся в госпитале в 1996- 2005 гг. Из них умерли 93, аутопсия выполнена у 66 (71%). У всех пациентов тщательно изучали анамнез. Особое внимание обращали на частоту и дозу употребления алкоголя. Идентификацию употребления алкоголя, согласно рекомендациям ВОЗ, основывали на возможно большем числе источников информации, к которым относили данные, сообщенные самим пациентом, _ 17 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 1 Смертность от ЦП в странах Европы и Азии, по данным ВОЗ (умершие обоих полов и всех возрастов на 100 000 жителей) Страна Смертность в 1993 г. Смертность в 2003 г. % изменения смертности Страны бывшего СССР Молдова 83,9 103,8 +23,7 Киргизстан 32,0 59,7 +86,6 Узбекистан 38,1 48,4 +27,2 Азербайджан 30,8 46,4 +50,7 Туркменистан 47,7 44,8 -6,0 Казахстан 23,0 39,4 +71,2 Таджикистан 24,3 32,3 +32,8 Украина 17,3 30,7 +77,6 Грузия 24,7 21,4 -13,3 Литва 9,7 21,0 +117,0 Армения 21,6 20,9 -2,9 Эстония 9,2 20,0 +116,3 Беларусь 8,0 14,9 +87,9 Латвия 10,8 14,0 +30,2 Страны Западной и Восточной Европы Венгрия 78,1 53,5 -31,5 Румыния 44,7 46,5 +4Д Австрия 25,7 18,3 -28,9 Г ермания 21,7 17,0 -21,8 Болгария 17,8 14,1 -20,8 Португалия 25,7 14,1 -45,3 Дания 13,5 13,9 +3,3 Италия 22,0 13,6 -37,9 Франция 16,6 13,3 -19,5 Польша 12,6 12,7 +1,0 Финляндия 9,9 12,4 +25,7 Великобритания 5,8 10,4 +79,7 Испания 17,7 10,2 -42,4 Швеция 6,41 5,26 -17,9 Примечание. По сведениям из базы данных Европейского регионального бюро ВОЗ «Здоровье для всех» [17]. результаты исследования крови, характерные соматические и психологические признаки, клинические и поведенческие симптомы, а также информацию от третьих лиц. У больных определяли протромби-новое время, уровень активности ала-ниновой и аспарагиновой аминотранс-фераз, гамма- глутамилтранспептид азы, щелочной фосфатазы, концентрацию холинэстеразы, билирубина, а-фето-протеина, ферритин, церулоплазмин, антимитохондриальные и антинуклеар-ные антитела, антитела к микросомам печени и почек, гладкой мускулатуре, маркёры гепатита В, С, D. Всем пациентам провели УЗИ печени, селезенки, воротной и селезеночной вен, фибро-гастродуоденоскопию, у большинства - биопсию печени. У всех умерших имелись признаки портальной гипертензии. Результаты и обсуждение Наблюдения показали, что непосредственной причиной смерти у 61 больного явилась печеночная недостаточность (65,6%), у 18 (19,4%) - кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, у 9 (9,7%) - пневмония, у 5 (5,4%) - другие инфекционные осложнения (сепсис, спонтанный бактериальный перитонит). В исследованную группу включены все умершие, у которых ЦП был единственной причиной смерти либо входил в роли конкурирующей или сочетанной нозологической единицы, что представляется нам вполне оправданным, т. к. в таких случаях именно ЦП определял или в значительной степени способствовал фатальному исходу заболевания. В основном сочетанные причины танатогенеза относились к декомпенсации ЦП после оперативных вмешательств, травм или у онкологических больных. Приводим клиническое наблюдение. У больного С., 74 лет, с 1990 г. страдавшего аденокарциномой простаты с метастазами в регионарных лимфатических узлах и костях, получавшего гормональное и лучевое лечение, смерть наступила в июне 1997 г. от быстро прогрессирующей печеночной недостаточности, обусловленной HBV-циррозом, метастатического поражения печени не выявлено. 18 «Военно-медицинский журнал», 4’2009 В течение 10 лет в госпиталь поступило 203 729 пациентов, из них умерло 3131, т. е. общегоспитальная летальность составила 1,54%. В этот же период лечилось 947 (0,5%) больных ЦП, из них умерли от него 93 (3% от всех умерших и 9,8% от числа лечившихся по поводу ЦП). Таким образом, летальность у больных ЦП оказалась в 6,4 раза выше, чем общегоспитальная (табл. 2, 3). По пятилетним периодам отмечено некоторое увеличение количества больных ЦП - с 463 до 484 (на 4,5%) и небольшое уменьшение количества умерших - с 48 в первый период до 45 во второй (на 6,3%) с соответствующим снижением летальности с 10,4 до 9,3%. ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Из данных табл. 2 и 3 видно, что наиболее часто летальные исходы наблюдались у пациентов с алкогольным ЦП (63,4%). Их доля увеличилась до 64,4% во второй период по сравнению с 62,5% в первый. Соотношение долей алкогольного и вируснык ЦП (44,4 и 41,3%) в группе больных с благоприятным исходом составляет 1,1:1, в группе умерших - 3,5:1 (63,4 и 18,3% соответственно). Отношение летальности при алкогольном ЦП (13,5%) к летальности при вирусных ЦП (4,6%) также близко к этому значению - 2,9:1. Доля же алкогольного ЦП у умерших (63,4%) в 1,4 раза была выше, чем в случаях с благоприятным исходом (44,4%). В группе вирусных ЦП соотно- Таблица 2 Этиологическая структура больных ЦП с благоприятным и неблагоприятным исходом в ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России» Этиологический фактор Благоприятный исход Умерло больных Отношение доли умерших к доле больных с ЦП Абс. число % Абс. число % НВ V-инфекция 207 24,2 6 6,5 0,3 НС V-инфекция 146 17,1 11 11,8 0,7 Все вирусные ЦП 353 41,3 17 18,3 0,4 Алкогольный ЦП 379 44,4 59 63,4 1,4 Прочие 54 6,3 8 8,6 1,4 Криптогенные 68 8,0 9 9,7 1,2 Всего... 854 100 93 100 - Таблица 3 Летальность от ЦП в ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России» (1996-2005 гг.) Этиологический фактор Всего больных, ЇІІ В Т. Ч. умерло, П2 Показатель летальности, (п2/пі)х 100% НС V-инфекция 213 6 2,8 НВ V-инфекция 157 11 7,0 Все вирусные ЦП 370 17 4,6 Алкогольный ЦП 438 59 13,5 Прочие 62 8 12,9 Криптогенные 77 9 11,7 Всего... 947 93 9,8 «Военно-медицинский журнал», 4’2009. 19 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 4 Средний возраст умерших с различными этиологическими формами ЦП в ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России» (1996-2005 гг.), x±mшение обратное - их доля при благоприятных исходах (41,3%) в 2,3 раза выше, чем у умерших (18,3%). Сходные результаты получены и другими исследователями [3, 6, 15], они свидетельствуют о необходимости дифференцированной оценки степени опасности ЦП различной этиологии. У пациентов с алкогольным ЦП отмечена самая низкая средняя продолжительность жизни - 54,9± 10,2 года (табл.4), а в подгруппе умерших при его сочетании с общим ожирением (8 человек) она составила 49,6±9,8 года. Вероятно, общее ожирение может рассматриваться как дополнительный этиологический фактор в развитии и прогрессировании акогольного ЦП. Количество лечившихся больных всеми вирусными ЦП изменилось мало - со 191 наблюдения в первый период наблюдения до 179 наблюдений во второй (уменьшилось на 6,3%). При этом более заметно сократилось количество пациентов с HBV-циррозами - с 90 до 67 (на 25,6%). Число больных с HCV-циррозами, напротив, несколько возросло - со 101 до 112 наблюдений (10,9%). Летальность при всех вирусных ЦП снизилась с 5,2% в первый период до 3,9% во второй, составив в среднем за весь период 4,6%. Доля вирусных циррозов у умерших также сократилась - с 20,9 до 15,6% (за весь период - 18,3%). Таким образом, больных вирусными циррозами умерло в 3,5 раза меньше, чем алкогольными, показатель летальности был соответственно в 2,9 раза ниже. Соотношения долей HCV-циррозов и HBV-циррозов в группах больных с благоприятным исходом и больных с летальным исходом противоположны: в первой - 1,4:1, во второй - 0,6:1. Средняя продолжительность жизни больных вирусными ЦП (табл. 4) составила 62,3±14,9 года (при HBV-этиологии 58,9+17,2, а при HCV - 73,5±3,5), т. е. была больше, чем при алкогольном циррозе. Обращают внимание малая доля умерших (6,5%), наименьший показатель летальности (2,8%) и наибольшая продолжительность жизни при HCV ЦП, что свидетельствует о более медленном прогрессировании фиброза и цирроза у таких пациентов. Быстрое развитие цирроза у больных с HCV-инфекцией может наблюдаться при лекарственных поражениях печени, употреблении алкоголя, ожирении. Приводим клиническое наблюдение [8]. У больного Ш., 61 года, в августе 1987 г. в ходе развития астматического бронхита возник отек гортани, затем стала повышаться температура тела до высоких цифр, диагностирован стафилококковый сепсис. В начале декабря 1987 г. перенес кратковременную желтуху с 20-кратным повышением активности аминотрансфераз, заболевание расценивалось как медикаментозный гепатит, т. к. в этот период получал большое количество различных антибиотиков. Кроме того, у пациента отмечались общее ожирение, значительное увеличение и уплотнение печени. Выписан из стационара с продолжением приема 7,5 мг преднизолона. В марте 1988 г. прекратил принимать преднизолон, злоупотреблял алкоголем. 31 марта снова поступил в стационар с выраженным обострением 20 «Военно-медицинский журнал», 4’2009 хронического гепатита. В 1989-1990 гг. с небольшими перерывами вновь принимал преднизолон. В период обострения гепатита ежедневная его доза равнялась 20-30 мг, в период ремиссии - 7,5 мг. К 1990 г. прогрессирование процесса несколько снизилось (активность аминотрансфераз была в пределах 2-4 норм). В связи с недостаточной эффективностью преднизолон был отменен. Во время очередной госпитализации в 1992 г. обнаружен впервые исследованный маркёр HCV - anti-HCV. В этот же период также впервые при эндоскопическом исследовании пищевода отмечено умеренное варикозное расширение вен. С этого момента заболевание стали трактовать как вирусный цирроз печени. При очередной госпитализации в 1994 г. обсуждался вопрос об интерфероно-терапии, но, учитывая наличие цирротической трансформации печени, употребление токсических доз алкоголя, было решено ее не проводить. В 1996 г. зарегистрировано дальнейшее расширение вен пищевода, а в 1997 г. появился асцит, контролируемый верошпи-роном. В 1999 г. отмечено существенное прогрессирование болезни - энцефалопатия, резистентный асцит, уменьшение размеров печени, снижение концентрации протромбина и альбумина, выявлена HCV РНК. За время наблюдения в стационаре (1999-2000 гг.) общее состояние пациента прогрессивно ухудшалось: нарастала печеночная недостаточность, включая проявления энцефалопатии, с 31 марта 2000 г. - коматозное состояние, 1 апреля больной умер. Посмертный диагноз: HCV-цирроз печени, группа С по Чайльду - Пью, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, расширение воротной вены, спленомегалия, асцит, пупочная грыжа, печеночная кома III степени. У этого больного в 1987 г. возник острый гепатит С (ОГС), который на фоне приема преднизолона перешел в хроническую форму и привел через 5 лет к развитию цирроза печени, а еще через 7 лет - к летальному исходу. От момента заболевания ОГС до смерти прошло 13 лет. Столь быстрое течение болезни объясняется приемом преднизолона при наличии вирусной инфекции, а также вредоносным потреблением алкоголя. В группу прочих ЦП вошли случаи смерти от первичного билиарного ЦП, вторичных билиарных ЦП при псевдоту-морозном панкреатите и первичном склерозирующем холангите, а также случаи ЦП как исхода неалкогольного стеатогепатита. По-прежнему значительную часть среди составляют криптогенные цирро «Военно-медицинский журнал», 4’2009_ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ зы (9,7%). Относительно высокий показатель летальности в указанной категории обусловлен, прежде всего, возрастом пациентов (средний возраст умерших - 75,8+6,3 года) и, возможно, не распознанной алкогольной этиологией процесса. Доля этой группы в общей структуре ЦП, закончившихся смертью больных, существенно снизилась по сравнению с результатами первого исследования [7]. Только анализ медицинской документации и обсуждение случаев летальных исходов с лечащими врачами позволили значительную часть ЦП, диагностированных ранее как криптогенные, отнести к алкогольным. Два случая ЦП, который рассматривался до этого как криптогенный, с учетом гистологических изменений в печени, наличия заболеваний, являющихся компонентами метаболического синдрома (сахарный диабет 2 типа, ожирение, артериальная гипертензия), расценены как случаи развития ЦП на фоне неалкогольного стеатогепатита. У всех умерших, оставшихся в категории криптогенных циррозов, не были выявлены маркёры вирусных и аутоиммунных процессов. Говоря о связи возрастных и этиологических характеристик ЦП, приведем структуру ЦП, относящуюся только к умершим «трудоспособного» возраста (16-65 лет). В изданиях ВОЗ 65-летний предел чаще всего принимается как критерий, отражающий закономерности физиологии старения и экономические традиции занятости. Из данных табл. 4 видно, что из 93 умерших от ЦП 65 (69,9%) находились в трудоспособном возрасте. Из умерших данной возрастной категории основной причиной смерти (73,8%) был алкогольный ЦП. Всего от алкогольного ЦП умерло 59 больных, из них 48 (81,4%) - лица трудоспособного возраста. В заключение еще раз отметим некоторые особенности ЦП и его этиологических вариантов, выявленные в проведенном исследовании. Прежде всего ЦП вносит существенный вклад в общегоспитальную летальность, в 6 раз превышая ее средний показатель, 70% больных умирают от ЦП 21 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ в трудоспособном возрасте. HCV ЦП составляет 58,6% всех вирусных циррозов у больных с благоприятным исходом и только 35,3% у больных с летальным исходом. В структуре летальных исходов от всех ЦП на него приходится 6,5%. Летальность при HCV ЦП является самой низкой - 2,8%, а средний возраст умерших - 73,5+3,5 года. Такая продолжительность жизни, по-видимому, обусловлена особенностями самой HCV-инфекции, а также активным противовирусным лечением, проводимым в последние годы. Количество пациентов с HCV ЦП и умерших от него при сравнении двух пятилетних периодов наблюдения (1996- 2000 гг. и 2001-2005 гг.) практически не изменилось. HBV-инфекция была этиологическим фактором у 17,1% всех больных ЦП с благоприятным исходом. Летальность при HBV ЦП составила 7%, а средний возраст умерших - 58,9+17,2 года. Количество лечившихся с HBV ЦП во второй период уменьшилось на 25,6%, умерших - на 43%. Это, вероятно, связано с активной первичной и вторичной профилактикой HBV-инфекции. Алкогольный ЦП был причиной смерти в 63,4% случаев, и от него умерло в 3,5 раза больше пациентов, чем от всех вирусных ЦП, 81,4% умерших были лицами трудоспособного возраста. Летальность при алкогольном циррозе составила 13,5%, средний возраст умерших был самый молодой - 54,9+10,2 года. Количество больных алкогольным ЦП при сравнении двух пятилетних периодов возросло на 15,8%. В Ы В О Д ы 1. Основной причиной возникновения ЦП является употребление алкоголя. 2. В связи с ведущей ролью алкоголя в формировании ЦП с летальным исходом основные усилия в снижении смертности от ЦП должны быть направлены на предупреждение употребления жизнеопасных доз алкоголя, прежде всего путем разъяснительной работы о вреде алкоголя. 3. У больных алкогольным ЦП основные лечебные мероприятия должны быть направлены на лечение алкогольной зависимости и компенсацию цирроза. 4. В лечении и профилактике вирусных ЦП намечаются благоприятные тенденции, что требует настойчивого продолжения в военно-лечебных учреждениях проводимых лечебно-профилактических мер при этой патологии.