Value of transthoracic diagnostic operation in differential diagnostics of exudative pleurisy

Abstract

Full Text

В большинстве стран в последние годы отмечается увеличение удельного веса больных с плевральным выпотом различной этиологии и с гнойными заболеваниями плевры [3, 6, 9, 13]. Подобные закономерности отмечаются и в практике работы врачей многопрофильных военных лечебно-профилактических учреждений России. Для диагностики природы плевральных процессов общепризнанным является клинико-рентгенологическое исследование, дополненное цито- и гистологической верификацией [4, 7, 10, 14]. В этом ряду трансторакальная пункция занимает важнейшую роль. Опыт многих исследователей как в нашей стране, так и за рубежом позволил считать трансторакальные диагностические вмешательства неопасными и информативными [1, 8, 11]. Однако они даже в настоящее время находят ограниченное применение [2, 5, 12]. Целью нашего исследования было определить роль трансторакальных пун-кционных вмешательств у пульмонологических больных при распознавании природы плеврального выпота. В процессе дифференциальной диагностики природы плеврального выпота у 639 пациентов, находившихся на лечении в 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, различным трансторакальным диагностическим вмешательствам (ТТДВ) подверглись 399 больных всех возрастных групп. Наибольшую группу (86,6%) составили мужчины старших возрастных групп (старше 60 лет). По видам вмешательств пациенты распределились следующим образом: плевральные пункции - 399, биопсия плевры - 8, плевроскопия - 5. Показанием для них служило отсутствие верификации диагноза на предыдущих диагностических этапах. Проведению вмешательства во всех случаях предшествовали традиционное рентгенологическое «(Военно-медицинский журнал»», 4’2009. 27 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ исследование легких, ультразвуковое исследование и/или компьютерная томография. В зависимости от локализации и распространенности процесса по изображению на экране монитора соответствующего лучевого метода выбирали зону пункции и рассчшывали оптимальную траекторию пункционного канала. Все вмешательства осуществляли под местной анестезией (0,25% раствор новокаина) кожи, мягких тканей и костальной плевры, положение больного определялось методом контроля и локализацией жидкости в плевральной полости. Контроль за введением пункционного инструмента обеспечил у всех пациентов высокую точность процедуры, ее минимальную травматичность и отсутствие осложнений. Количество проникающего в плевральную полость воздуха было во всех случаях небольшим и отрицательных последствий для больных не имело. Характер распределения воздуха в плевральной полости служил своеобразным диагностическим тестом. Так, у 374 пациентов в лучевой картине наблюдали единый уровень, который формировался газом и остаточной плевральной жидкостью, что свидетельствовало об отсутствии сращений и напластований на плевре. Наличие нескольких уровней (12 наблюдений) являлось признаком множественности осумкований. Большое количество мелких пузырьков газа (7 наблюдений) свидетельствовало о выраженной вязкости плеврального содержимого и о его начинающейся организации. Щелевидная форма остаточной полости в плевре с неровными контурами была характерна для уплотнения плевральных листков фиброзной или иной природы (6 наблюдений). Эвакуацию жидкости при плевральной пункции осуществляли во всех случаях постепенно, ориентируясь на характер содержимого, его объем и клиническую картину заболевания. Объем однократной эвакуации обычно не превышал 1000 мл. У 128 (30,8%) больных плевральные пункции выполняли повторно. Такая тактика дробной эвакуации плеврального содержимого была относительно необременительной и безопасной для больных и способствовала эффективности лабораторного исследования пунктата. Полученную при аспирации жидкость в стерильных пробирках направляли на общеклиническое, бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследования, а в ряде случаев и для определения «опухолевых маркёров». У 10 пациентов манипуляцию заканчивали введением в остаточную полость дренирующей трубки, наружный конец которой подшивали к коже. Диагностическая процедура при этом переходила в разряд лечебной. ТТДВ осуществляли под визуальным контролем, используя общепринятые анатомические ориентиры, либо под контролем ультразвукового исследования, рентгенотелевидения и компьютерной томографии. Распределение больных с плевральным выпотом по способам контроля за проведением ТТДВ представлено в табл. 1. Наибольшее количество пациентов (73,2%) подверглось ТТДВ под визуальным контролем по анатомическим ори- Таблица 1 Распределение больных с плевральным выпотом по способам контроля за проведением ТТДВ (я=399) Метод контроля Число больных абс. % Визуальный по анатомическим ориентирам 292 73,2 Ультразвуковое исследование 88 22,1 Рентгенотелевизионное просвечивание 15 3,7 Компьютерная томография 4 1,0 Всего... 399 100 28 «Воєнно-медицинский журнал», 4’2009 ентирам. Это объясняется доступностью метода, простотой организации проведения процедуры и характером плеврального содержимого (обеспечивающим адекватную полноту эвакуации). Так, у 165 больных по клинической картине предполагался транссудат, и у остальных 127 пациентов рентгенологическая картина предопределяла свободный характер жидкости в плевральной полости (наличие линии Дамуазо, моделируемость плеврального содержимого при полипозиционном исследовании и др.). Под визуальным контролем по анатомическим ориентирам проведено 292 (73,2%) плевральные пункции. Место пункции определяли после оценки расположения жидкости с помощью лучевых исследований и данных физикального обследования (граница потери тактильно определяемого голосового дрожания и притупления перкуторного звука). Чаще это было седьмое или восьмое межребе-рье по лопаточной или задней подмышечной линиям. В основном пользовались иглой № 22 длиной 3,8 см. При проколе плевры аспирировали плевральную жидкость в объеме, определяемом индивидуально в каждом конкретном случае (рис. 1). ТТДВ под контролем ультразвукового исследования осуществили у 88 (22,1%) больных. Для проведения манипуляций использовали специальный биопсийный датчик, который устанавливали в месте предполагаемой пункции. Кожу обеззараживали и на нее наносили тонкий слой стерильного вазелинового масла. По рассчитанной траектории пун-кционного канала иглу с мандреном вводили в плевральную полость и проводили аспирацию жидкости при контроле в реальном масштабе времени (рис. 2). Преимуществами ультразвукового контроля за проведением пункций являлись отсутствие лучевой нагрузки на пациента и возможность постоянного визуального наблюдения за введением пункционного инструмента. Это позволило эффективно и неоднократно пунктировать у ослабленных больных осум-кованные выпоты, зоны размягчения в структуре организующегося плеврита, Рис. 1. Плевральная пункция под визуальным контролем по анатомическим ориентирам. Прокол осуществлен в седьмом межреберье по лопаточной линии Рис. 2. На эхограмме представлен этап аспирации плеврального содержимого. Стрелкой обозначена пункционная игла, процесс введения которой контролируется ультразвуковым сканированием «(Военно-медицинский журнал»», 4’2009. 29 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ а также неоднородное содержимое плевральной полости. При этом в 8 наблюдениях возникала необходимость аспирации плеврального содержимого из различных патологических зон, что осуществлялось из нестандартных анатомических точек. Рентгенотелевизионное просвечивание применяли как метод контроля за проведением аспираций плевральных осумкований у 15 (3,7%) больных. Проведение пункционной иглы контролировали на экране монитора в двух взаимно перпендикулярных проекциях, при этом учитывали совпадение движений осумко-вания и иглы при дыхательных экскурсиях легкого (рис. 3). Диагностические манипуляции под контролем компьютерной томографии выполнили в 4 (1%) случаях, когда использование с этой целью эхографии и рентгенотелевизионного просвечивания было затруднено. Такие ситуации возникали при пара-пневмонических плевритах с признаками организации, когда требовалось дифференцировать легочные и плевральные изменения (2 наблюдения). Это разграничение было необходимо для предотвращения повреждения легочной паренхимы пункционным инструментом. К компьютернотомографическому контролю за проведением плевральной пункции прибегали также в 2 случаях, когда в рентгенологической и эхографической картине интересуемая зона плохо визуализировалась в структуре организующегося плеврита. Расчет глубины и направления пунк-тирования проводился по аксиальным компьютерным томограммам. Предварительно оценивали глубину расположения осумкованной полости и уточняли ее взаимоотношение с окружающими структурами. В каждом случае выбирали оптимальный путь для проведения пункционного инструмента. Траектория пункционного канала, угол наклона иглы и расстояние от точки вкола до цели рассчитывали по изображению на экране монитора с помощью компьютера. Пункционный инструмент вводили в плевральную полость на фоне задержанного больным дыхания, его положение контролировали повторными аксиальными срезами (рис. 4). Рис. 3. Плевральная пункция под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. На прицельной рентгенограмме видна пунк-ционная игла, конец которой находится в осумковании правой плевральной полости Рис. 4. Плевральная пункция выполнена под контролем компьютерной томографии в положении пациента лежа на животе. На томограмме видна пункционная игла, конец которой находится в осумкованной полости на уровне левого реберно-позвоночного угла 30 «(Военно-медицинский журнал», 4’2009 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 2 Распределение больных по диагнозам, установленным по результатам ТТДВ (я=399) Верифицированный диагноз Число больных абс. % Воспалительный экссудативный плеврит (/7=54): - идиопатический 9 2,3 - пара- и метапневмонический 26 6,5 - гнойный 19 4,8 Онкологический экссудативный плеврит (/2=149): - при мезотелиоме 6 1,5 - при раке легкого 91 22,7 - при раке молочной железы 25 6,3 - при раке желудка 13 3,3 - при раке почки 14 3,5 Транссудативный плевральный выпот (/7=196): - при застойной сердечной недостаточности 173 43,3 - при циррозе печени 14 3,5 - при эмболии легочной артерии 9 2,3 Всего... 399 100 Биопсия плевры проведена 8 больным с наличием клинико-рентгенологических признаков злокачественного поражения плевры (неравномерное утолщение листков плевры, геморрагический характер плеврального содержимого, «неисчерпаемость» выпота и др.) при отсутствии клеток злокачественного роста в плевральном пунктате. Во всех случаях манипуляция была выполнена под ультразвуковым контролем специальной иглой в месте максимального утолщения плевры. При цитологическом и гистологическом исследованиях биоптатов у 2 больных верифицирован диагноз ме-зотелиомы плевры, а у 6 - канцерома-тоз плевры. Плевроскопия была выполнена у 5 больных с сочетанием следующих состояний: рецидивирующий характер плеврального выпота, отсутствие в нем атипических клеток и клинико-рентгенологическое подозрение на онкологический процесс. С помощью плевроскопии у этих пациентов диагностирован канцероматоз плевры. Распределение больных по нозологическим формам заболеваний, установ «Военно^-медицинский журнал», 4’2009ленным по результатам примененных различных ТТДВ, представлено в табл. 2. ТТДВ были эффективны при различном характере плеврального выпота. С их помощью стала возможна верификация всего спектра нозологических форм, проявляющихся плевральным выпотом. Необходимость в проведении ТТДВ с диагностической целью у пожилых больных с синдромом накопления жидкости в плевральной полости возникла в 62,4% случаев. Оптимальное применение плевральной пункции, биопсии плевры и плевроскопии позволило верифицировать процесс у всех наблюдавшихся пациентов. На основании анализа клинических, лабораторных и лучевых данных, разграничение природы плеврального выпота стало возможным в 37,6% наблюдений. При этом диагноз был уточнен у значительной части больных с кардио-генной природой плеврального выпота (35,7%) и у большинства (68,1%) - с воспалительной. Подтверждением правильности диагноза у них служила эффективность назначенной терапии. Таким образом, представленный дифференцированный подход к ТТДВ в каж- _ 31 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ дом конкретном случае значительно расширяет возможности своевременного и достоверного разграничения природы плеврального выпота.