HIV-infection as a risk factor of professional contamination of the staff of military-medical establishments

Abstract

In Military-medical academy named by Kirov S.M., 857 HIV-infectioned patients were treated. The most part of them required in reanimation and surgical treatment, at 25,6% of patients the HIV-infection was registered in stage AIDS. More than half of cases of diseases are registered for the first time. 51,1% of patients knew about their HIV-positive status, but only 16% of patients have informed doctors. Interrogation of experts shows their low epidemiological vigilance. By calculations, registration of medical traumas occurs on the average in 7,4% of cases. There is a risk professional infection. There were defined the directions of decrease of risk of professional traumatism and infection with haemocontact infections. The algorithm of emergency chemoprophylaxis of the HIV-infection in military-medical establishment is offered.

Full Text

В Российской Федерации к настоящему времени зарегистрировано более 430 тыс. больных ВИЧ-инфекцией (0,32% населения страны) [5]. Рост заболеваемости, увеличение «стажа» эпидемии формируют все возрастающий поток больных ВИЧ-ассоциированными заболеваниями, поступающих в лечебно-профилактические учреждения [1, 5]. Несмотря на то что риск профессионального заражения их сотрудников ВИЧ-инфекцией считается незначительным, при увеличении частоты контактов с такими больными он может возрастать [2, 4, 6]. Это определяет необходимость разработки и реализации дополнительных мер по снижению рисков инфицирования медицинских работников и пациентов [3, 7]. Цель исследования Дать оценку риска профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинского персонала и обосновать алгоритм ее экстренной химиопрофилактики (ЭХП) в военных лечебно-профилактических учреждениях. Материал и методы Изучены данные эпидемиологического обследования и анализа историй болезни 857 ВИЧ-инфицированных пациентов клиник Военно-медицинской академии (ВМедА) им. С.М. Кирова за 1995- 2008 гг. ВИЧ-инфекция документирова лась по результатам исследования сыворотки крови больных на наличие специфических антител к ВИЧ-1/2 методом иммуноферментного анализа. Использовались тест-системы с чувствительностью 99,8%, специфичностью 99,5%: ДС-ИФА-АНТИ-ВИЧ-УНИФ (НПО «Диагностические системы», Н. Новгород); КомбиБест-анти ВИЧ 1/2 (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск); ЭКОлаб - ВИЧ-1,2-Ат (ООО «ЭКОлаб», Электрогорск). Экспертная диагностика осуществлялась методом иммунного бло-тинга (New Lav Blot - Bio-Rad, Франция). Для определения причин возникновения аварийных ситуаций с риском инфицирования ВИЧ проведен анализ результатов анонимного анкетирования 193 медицинских работников 10 клинических подразделений ВМедА им. С.М. Кирова, журналов учета травм и аварий 26 ее клинических подразделений за 2005-2006 гг. Результаты исследования подвергались статистической обработке с помощью программы «Statistica for Windows XP». Для подготовки графических изображений и диаграмм использовался «Microsoft Excel 5.0». Результаты и обсуждение Регистрация ВИЧ-инфекции у больных, поступивших на лечение в клиники ВМедА им. С.М. Кирова, ведется с 1995 г. Максимальные показатели ее обнаруже- «Военно-медицинский журнал», 4 ’2008, 41 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ния отмечались в 2001 и 2008 гг. - 3,05 и 4,20 случая на 1000 выписанных больных. Рост выявляе-мости ВИЧ-инфекции среди пациентов отмечался на фоне снижения и стабилизации уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией в стране, в т. ч. в Санкт-Петербурге. Прогноз, построенный на рассчитанной линии тренда, описываемой полиномиальной зави- Рис. 1. Распределение больных с выявленной ВИЧ-инфекцией по причинам госпитализации симостью, предсказывает ю дальнейший рост выявляемое™ ВИЧ-инфек- 8 ции среди пациентов. Чаще всего ВИЧ-инфицированные (73%) по- 6 ступали на лечение «по скорой помощи», в поряд- 4 ке плановой госпитализации - 22%, 5% обследо- 2 вались или лечились амбулаторно. Основные причины госпитализации 0 представлены на рис. 1. Доля больных с вторичными проявлениями ВИЧ-инфекции с 2005 до 2008 г. возросла более чем в 4 раза и в 2008 г. составила 25,6%. Чаще всего такие пациенты поступают в подразделения хирургического профиля - клиники термических поражений, челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ), военно-полевой хирургии (ВПХ), психиатрии, токсикологический центр кафедры военно-полевой терапии (ВПТ) и центр экстракорпоральной детоксикации - ЦЭД (рис. 2). Почти у половины ВИЧ-инфицированных диагноз установлен впервые в ходе госпитализации, при этом большинство нуждались в реанимационном и хирургическом лечении. Из числа выявленных в академии в 2006-2008 гг. больных с ВИЧ-инфекцией 51,1% уже состояли на учете в городском Центре по профилактике и борьбе со СПИД, но лишь 16% сообщили о своем заболевании лечащим врачам. Это создает дополнительный риск инфицирования медицинских работников и пациентов. М 7,7 ВПТ и ЦЭД ВПХ Психиатрия Термические ЧЛХ поражения Рис. 2. Клинические подразделения ВМедА им. С.М. Кирова с наибольшей долей ВИЧ-инфицированных пациентов Анализ журналов учета травм и аварий 26 клинических подразделений за 2006 г. выявил, что за этот период было зарегистрировано 210 таких случаев. Из них в подразделениях хирургического профиля - 179 (85,2%), терапевтического профиля - 26 (12,4%), в лабораторных подразделениях - 5 (2,4%). Частота регистрации аварий (травм) в клинических подразделениях приведена в табл. 1. Из 26 клинических подразделений медицинские травмы (аварии) были зарегистрированы только в 15 (12 - хирургического профиля и 3 - терапевтического). В 3 хирургических и 8 терапевтических стационарах травм не отмечено. На средний медицинский персонал (СМП) приходилось 53,3% аварий, на врачей - 43,3%, лаборантов - 2,4%, младший медицинский персонал - 1%. Установлено, что особенности профессиональной деятельности отражаются на структуре ситуаций риска ВИЧ-инфицирования (табл. 2). 42 «Военно-медицинский журнал», 42008 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Таблица 1 Частота регистрации травм и аварий в клинических подразделениях ВМедА им. С.М. Кирова за год Подразделение Количество зарегистрированных травм на 100 медработников Военно-полевая хирургия 10,4 Г оспитальная хирургия 30,3 Факультетская хирургия 21,4 Травматология и ортопедия 6,9 Общая хирургия 21,1 Амбулаторная хирургия 7,4 Хирургия усовершенствования врачей № 1 2,5 Термические поражения 7,4 Челюстно-лицевая хирургия 20,4 Акушерство и гинекология 1,7 Урология 13,8 Военно-полевая терапия и центр экстракорпоральной детоксикации 7,2 Инфекционные болезни 2,3 Психиатрия 4Д Терапия усовершенствования врачей № 1 1,4 Среднее по 15 подразделениям 9,9 Таблица 2 Структура ситуаций риска ВИЧ-инфицирования медицинских работников в 2005-2006 гг., % (по материалам журналов травм и аварий) Вид травмы Врачи (л=91) смп («=119) Укол хирургической иглой 29,6 11,7 Укол шприцевой иглой 9,0 51,2 Повреждения хирургическим инструментом (зажимы, троакар) 2,1 1,7 Порез скальпелем 14,3 21,0 Порез лигатурой 1,0 - Укол спицей 3,3 - Разрыв или порез перчатки без повреждения кожного покрова 4,5 - Попадание крови на слизистую оболочку глаз 24,1 5,9 Попадание крови на кожу 12,1 3,4 Укол скарификатором - 1,7 Порез лабораторной посудой - 3,4 «Военно-медицинский журнал», 42008. 43 Wêm ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Таблица 3 Характеристика медицинских травм и ситуаций с риском заражения ВИЧ-инфекцией (по результатам анкетирования) Характер травмы (аварийной ситуации) Абс. число % Уровень риска заражения Укол шприцевой иглой 24 13,1 Высокий Укол хирургической иглой 34 18,6 Порез лигатурой 8 4,4 Попадание крови на слизистую оболочку глаз 15 8,2 Оцарапывание хирургическим инструментом 17 9,3 Порез скальпелем 7 3,8 Порез лабораторной посудой 6 3,3 Средний Укус 4 2,2 Порез перчатки 44 24,0 Низкий Попадание крови на кожу 24 13,1 Всего... 183 100 - Для оценки риска профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников использовали разработанную нами анкету, содержащую вопросы об аварийных ситуациях, которые могут приводить к инфицированию ВИЧ. Из 193 опрошенных 93 человека отметили факт 183 травм и аварийных ситуаций, случившихся в текущем году, среди них 105 (57,4%) с повреждением целости кожи и попаданием крови на слизистую оболочку глаз, т. е. с высоким риском инфицирования при ВИЧ-позитив-ном статусе пациента (табл. 3). В 51 (48,5%) случае на момент возникновения нештатной ситуации ВИЧ-статус пациента был неизвестен, т. е. имелась необходимость в срочном его определении. Сопоставление количества отмеченных в анонимных анкетах травм позволяет рассчитать процент регистрации травм у медицинских работников клинических подразделений, в которых проводился опрос (табл. 4). Полученные результаты свидетельствуют о крайне низком уровне регистрации травм у медицинских работников. Вместе с тем в одних и тех же подразделениях одновременно отмечается высокий уровень контактов персонала с ВИЧ-инфицированными пациентами 44_ и значительный процент травматизма (см. рис. 2 и табл. 4), что потенцирует риск профессионального заражения. Ответы на вопросы анкеты о причинах возникновения медицинских аварийных ситуаций и травм представлены в табл. 5. Анализ показывает, что до 80% зарегистрированных случаев обусловлено «человеческим фактом», т. е. могут быть предотвращены совершенствованием профессиональной подготовки и организации работы персонала. Для оказания своевременной помощи при получении травм с риском инфицирования ВИЧ к 2005 г. в ВМедА им. С.М. Кирова сложилась система экстренной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции (рис. 3). Для ее успешного функционирования необходимо было организовать: - регистрацию факта травмы (в подразделении и специальном журнале приемного отделения); - уточнение ВИЧ-статуса пациента (круглосуточная лабораторная экспресс-диагностика ВИЧ-инфекции дежурной бригадой ЦКДЛ, НИЛ СПИД и инфекционных болезней в ВС РФ); - определение уровня риска заражения и выбор схемы ЭХП (дежурный инфекционист); _ «Военно-медицинский журнал», 4’2008 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Таблица 4 Вероятность получения травм медицинским персоналом и доля их регистрации в клинических подразделениях ВМедА им. С.М. Кирова Вероятность получения травмы за год Расчетная доля регистрации травм, % Подразделение по данным регистрации по данным анкетирования Психиатрия 0,08 0,50 16,0 Урология 0,14 1,21 11,6 ВПТ 0,03 1,29 2,3 ВПХ 0,10 2,28 4,4 ЧЛХ 0,20 1,08 18,5 ЦЭД 0,26 2,90 9,0 ПВБ 0 0,21 - Г оспитальная терапия 0 0,18 - Кожные и венерические болезни 0 0,77 - Термические поражения 0,07 0,61 11,5 Всего... 0,07 0,94 7,4 Таблица 5 Причины возникновения аварий и травм у медицинского персонала Причина травмы (аварийной ситуации) Абс. число % Срочность выполнения процедуры 36 38,7 Отсутствие средств индивидуальной защиты 18 19,4 Неисправный инструментарий 10 10,7 Психологическая нагрузка 8 8,6 Физическая усталость 6 6,5 Неудобное рабочее место 5 5,4 Личная неосторожность 4 4,3 Техническая сложность выполнения манипуляции 3 3,2 Ночное время 2 2,2 Недостаточное освещение 1 1,0 Всего... 93 100 «Военно-медицинский журнал», 42008. - обеспечение круглосуточного доступа к препаратам ЭХП и создание пополняемого запаса антиретровирусных препаратов в отделе медицинского снабжения, аптеке (для 3 человек на 4 нед), клинике инфекционных болезней (для 3 человек на 3 сут). При невозможности (или нецелесообразности) закупки препаратов для ЭХП имеется несколько вариантов обеспечения доступа к ним путем взаимодействия с учреждениями Минздравсоц-развития РФ: - территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИД; - акушерскими стационарами - препараты для профилактики вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку могут использоваться для ЭХП; - инфекционными и терапевтическими стационарами - ламивудин (3ТС) применяется при лечении хронического гепатита В, азидотимидин (АЗТ) - в онкогематологии; - с врачами-инфекционистами поликлиник и больниц, осуществляющих лечение ВИЧ-инфицированных. _ 45 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Рис. 3. Схема организации экстренной химиопрофилактики профессионального ВИЧ-инфици-рования в ВМедА им. С.М. Кирова Для обеспечения экспресс-обследований пациентов с неизвестным ВИЧ-статусом необходимы закупки наборов для проведения простых быстрых тестов, сертифицированных к использованию в России, или взаимодействие с учреждениями Минздравсоцразвития РФ. В любом случае алгоритм решения этих вопросов должен быть разработан и доведен до персонала каждого лечебнопрофилактического учреждения. Медицинская служба ВМедА в течение 1 года осуществляет диспансерное наблюдение за медицинскими работниками, подвергшимися риску ВИЧ-инфициро-вания. Первая травма при оказании помощи ВИЧ-инфицированому в академии зарегистрирована в 1999 г. К настоящему времени таких случаев зафиксировано 18: укол инъекционной иглой (3), укол хирургической иглой (4), порез скальпелем (3), укол спицей для скелетного вытяжения без следов инфицированной крови (3), повреждение кожи костными отломками (1), попадание крови на конъюнктиву (3), порез лабораторной посудой (1). 46 «Военно-медицинский журнал», 42008 Показания для экстренной химиопрофилактики ВИЧ имелись у 16 человек, 7 из которых обратились за помощью в срок, превышающий 72 ч с момента получения травмы (максимальная эффективность ЭХП - первые 2 ч, при сроках более 72 ч ее эффективность не доказана). Профилактика, проводившаяся у 9 пострадавших (у 4 - в 2007-2008 гг.), не сопровождалась побочными эффектами. Каждый из сотрудников, получивших травму с риском инфицирования, находился под диспансерным наблюдением; профессионального заражения не произошло (2 случая не завершены). Следует учитывать, что даже самая совершенная система ЭХП только уменьшает риск развития заболевания, но не предотвращает его. Работа по снижению вероятности профессионального заражения является комплексной и включает повышение уровня: - профессиональной подготовки медицинских специалистов (техника выполнения медицинских манипуляций, знание механизмов передачи и мер профилактики ВИЧ-инфекции); - трудовой дисциплины (санитарноэпидемиологический режим, регистрация травм); - эпидемиологической настороженности персонала («каждый пациент инфицирован»); - медицинского снабжения и технического оснащения лечебно-профилактических учреждений; ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ - эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями. В 2007-2008 гг. медицинская служба Вооруженных Сил РФ активизировала работу по профилактике распространения ВИЧ-инфекции в войсках и медицинских учреждениях, обеспечила повышение квалификации более 200 профильных специалистов. В Ы В О Д ы 1. В настоящее время в России и военно-медицинских учреждениях наблюдается увеличение потока ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИД, нуждающихся в экстренной помощи, реанимационном и хирургическом лечении. 2. Отсутствие эпидемиологической настороженности, необоснованный отказ от использования средств индивидуальной защиты и высокий уровень медицинского травматизма существенно увеличивают риск профессионального ВИЧ-инфи-цирования медицинских работников. 3. Должный уровень организации эпидемиологического надзора за гемо-контактными инфекциями, экстренной химиопрофилактики ВИЧ-инфекции снижают риск развития заболевания после профессионального заражения. 4. Своевременные и методически правильные профилактические мероприятия обеспечивают уменьшение психологической напряженности персонала и дискриминации инфицированных пациентов.