Organization of supply of different military units by medicaments in now-day conditions

Abstract

Full Text

В настоящее время в ряд приоритетов (ЛС) прикрепленных контингентов при военного здравоохранения входит за- оказании стационарной и амбулаторно-дача по повышению эффективности поликлинической помощи [2, 11]. Совер-обеспечения лекарственными средствами шенствование организационных, право- 12. «Военно-медицинский журнал», 5’2009 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ вых и социально-экономических механизмов лекарственной помощи (ЛП) в Вооруженных Силах Российской Федерации (ВС) осуществляется на базе единых научно-методических подходов (определение потребности с использованием научно обоснованных норм, стандартизация потребления ЛС, формулярная система1 и т. д.) в рамках сформированной трехуровневой системы [5]. В частях, соединениях и объединениях ЛП организуется и поводится в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, нормативных правовых актов Российской Федерации, нормативных документов федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих государственное регулирование в сфере здравоохранения, а также нормативной правовой базы медицинской службы ВС [3, 7]. К основным факторам, влияющим на полноту и своевременность ЛП, относятся: определение потребности и истребование ЛС, определение объемов финансирования, рациональное использование ЛС и др. При планировании мероприятий повседневной деятельности определяются штатно-табельная (табельная) потребность (ТП), т. е. номенклатура и количество ЛС, установленных нормирующими документами, и фактическая потребность (ФП), зависящая от количества и контингента больных, величины и структуры входящего потока больных, условий деятельности медицинской службы, климатогеографических факторов и других особенностей [1]. ТП определяется на основании Норм снабжения медицинской техникой и имуществом соединений и воинских частей Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время2, организационноштатной структуры частей (соединений) 1 В мировой практике под этим понимают регулярно переиздаваемый формулярный справочник в сочетании с правилами внесения в него добавлений и с бюллетенем, позволяющим медицинским работникам пополнять и обновлять свои знания о ЛС в перерывах между переизданиями справочника [12]. 2 Приказ министра обороны Российской Федерации от 22 января 2002 г. № 30. «Военно-медицинский журнал», 5’2009_ и их медицинской службы. Также учитывается численность личного состава (контингента), прикрепленного на медицинское обеспечение, и климатогеографические условия дислокации части (соединения) [6]. ФП зависит от величины и структуры заболеваемости, планируемых лечебно-профилактических, санитарногигиенических, противоэпидемических и других медицинских мероприятий, установленных стандартов (схем) лечения, интервалов времени между сроками представления отчета-заявки наличия и потребности в технике и имуществе медицинской службы по ф. 14/мед (далее - отчет-заявка) и получения ЛС по ней, размеров переходящих запасов, особенностей деятельности медицинской службы (климатогеографические условия, удаленность от центров обеспечения, состояние путей подвоза, санитарно-эпидемиологическое состояние района дислокации и др.). Определение ФП в ЛС осуществляется по апробированной временем методике, разработанной коллективом кафедры военно-медицинского снабжения и фармации ВМедА им. С.М. Кирова под руководством профессора Б.А.Чакчира [4]: ФП = ОР + РР + ПЗ, где: ОР - количество ЛС, которое предлагается израсходовать в планируемом году (ожидаемый расход); РР - количество ЛС, которое предполагается израсходовать от момента составления отчета-заявки до предполагаемого срока его получения (ожидаемый расход в интервале времени между сроком составления отчета-заявки и поступлением имущества); ПЗ - количество ЛС, которое необходимо содержать в переходящем запасе. Для определения ОР в планируемом году используется соотношение: ОР = ФР + ФН, где: ФР - количество ЛС, израсходованного в отчетном году (по данным предметно-количественного учета); ФН - количество ЛС, которое недополучено _ 13 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ в отчетном году для удовлетворения фактической потребности. Основным показателем, влияющим на величину ФП в ЛС, является их ОР в течение планируемого периода. ОР может быть определен различными способами (анализ динамического ряда, корреляционно-регрессионный анализ и др.). Однако в обрабатываемой информации зачастую используются данные, не отражающие внутреннего содержания процесса потребления ЛС и включающие издержки, не связанные с оказанием ЛП (списание ЛС и их естественная убыль, возможный расход при освежении/замене ЛС с ограниченными сроками годности и др.). Поэтому для соответствующих расчетов необходимо применять данные о фактической заболеваемости и фармакоэкономические стандарты лекарственной терапии. Только такой подход позволяет объективизировать процесс определения как текущей, так и перспективной потребности в ЛС по различным горизонтам планирования [8]. РР определяется по соотношению: РР = ОР x К, где: ОР - ожидаемый расход; К - коэффициент: 0,08 - при интервале в сроках представления отчета-заявки и получения по ней имущества в один месяц; 0,17 - в два; 0,25 - в три; 0,33 - в четыре; 0,42 - в пять, 0,5 - в шесть и более месяцев. Коэффициент определяется как отношение числа месяцев интервала к 12. В целях обеспечения непрерывности оказания ЛП в непредвиденных случаях предусмотрено содержание запасов ЛС в частях и соединениях сверх установленных норм в размере трехмесячной, а дислоцированных в гарнизонах Крайнего Севера и труднодоступных районах - шестимесячной потребности. Их номенклатура должна соответствовать Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств3. Для определения количества ЛС, подлежащих содержанию в ПЗ, используется соотношение: ПЗ = ТП x К, .V 3 Утвержден Распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 марта 2007 г. № 376-р. 14_ где: ТП - табельная потребность в ЛС; Кз - коэффициент переходящего запаса, который равен 0,25 при трехмесячной, 0,5 - при шестимесячной потребности. Анализ опыта медицинского обеспечения войск (сил), выполнявших боевые задачи в Чеченской Республике (1999- 2000 гг.), Южной Осетии и Абхазии (август 2008 г.), показывает, что при планировании и выполнении мероприятий организации медицинского снабжения имеются особенности, существенно влияющие на оказание ЛП в боевой обстановке. При ведении боевых действий части и соединения обеспечиваются, как правило, ЛС специального назначения. Потребность в них (По6) рассчитывается с учетом величины и структуры санитарных потерь (Псп), вероятной загрузки этапов медицинской эвакуации, установленных видов и объемов медицинской помощи, потребности на создание запасов к концу боевых действий (Псз) и на восполнение боевых потерь (П6п) [7]: П 6 = П + П + П6 об сп сз 6п В части (соединении) запас ЛС к концу боевых действий должен соответствовать установленной норме (Н). Допускается иметь запас ЛС не ниже 85% от величины Н: П = H x 0,85 сз Боевые потери ЛС могут достигать 15-20% от установленной нормы (величина П6п при планировании медицинского снабжения в частях и соединениях, как правило, не рассчитывается). В ходе боевых действий потребность в ЛС специального назначения определяется по фактическому расходу. В плановом порядке истребование ЛС частями и соединениями осуществляется один раз в год по отчету-заявке. Внеочередное истребование ЛС допускается в исключительных случаях: для обеспечения новых формирований; при изменении штатов с увеличением численности личного состава, коек _ «Военно-медицинский журнал», 5’2009 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ и подразделений (кабинетов, отделений, лабораторий); для осуществления медицинских мероприятий при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций; для обеспечения особых (внеплановых) заданий командования; при поступлении новых или не предусмотренных нормирующими документами ЛС. К внеочередной заявке прилагается объяснительная записка с обоснованием причин дополнительного истребования. В ходе боевых действий части и соединения осуществляют истребование ЛС каждые три дня. При возникновении боевых потерь ЛС, приводящих к снижению возможностей по оказанию медицинской помощи, немедленно в произвольной форме представляется внеочередное донесение. ЛП в ВС оказывается военнослужащим и другим категориям граждан, имеющим на это законодательное право, при стационарном и амбулаторно-поликлиническом лечении в военных лечебнопрофилактических учреждениях (ЛПУ). При стационарном лечении правом на бесплатное обеспечение ЛС пользуются все категории граждан, находящихся на медицинском обеспечении по линии Минобороны России (порядка 7 млн человек). При оказании амбулаторнополиклинической помощи бесплатно обеспечиваются ЛС военнослужащие, военные пенсионеры Минобороны России и некоторые другие категории граждан (около 2 млн человек) только по рецептам, выписанным врачами военных ЛПУ через военные аптеки. Следует отметить, что законодательством Российской Федерации не предусмотрена возможность компенсации затрат на приобретение ЛС в других аптечных учреждениях, независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности. Решение о компенсации таких затрат принимается по каждому частному случаю в судебном порядке [10]. В целях повышения эффективности обеспечения ЛС пациентов при амбулаторно-поликлиническом и стационаром лечении в военных ЛПУ, а также для оптимизации расходования бюджетных ассигнований Главным военно-медицинс- «Военно-медицинский журнал», 5’2009_ ким управлением Минобороны России в 2009 г. разработаны и направлены в военные округа (на флоты) следующие методические рекомендации. 1. Закупки ЛС, необходимых для оказания медицинской помощи пациентам с типичным течением заболеваний, следует проводить на основании стандартов медицинской помощи и по номенклатуре, включенной в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи4. 2. Закупки ЛС, не входящих в указанные выше перечни, могут производиться только для оказания медицинской помощи пациентам с нетипичным течением заболеваний на основании комиссионного заключения медицинских специалистов (консилиума). Назначение таких ЛС должно быть зафиксировано в медицинских документах больного (медицинская книжка, история болезни и т. д.) и заверено подписью соответствующих должностных лиц. Организация ЛП требует осуществления взаимодействия медицинской службы частей, соединений и объединений с территориальными (муниципальными) органами власти. В последнее время проведена корректировка организационных механизмов обеспечения ЛС военных пенсионеров, проживающих вдали от военномедицинских учреждений. Указаниями начальника Главного военно-медицинского управления Минобороны России (от 19 июня 2008 г. № 161/3/2/3844) предписано: «Бесплатное обеспечение лекарственными средствами пенсионеров Минобороны России, проживающих вдали от военно-медицинских учреждений, должно быть организовано через: гражданские аптечные или медицинские учреждения; медицинские учреждения других силовых ведомств. При этом между 4 Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 сентября 2006 г. № 665 (в редакции от 23 декабря 2008 г.). _ 15 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ гражданскими аптечными или медицинскими учреждениями, медицинскими учреждениями других силовых ведомств, с одной стороны, и медицинской службой военного округа (флота) или базовым во енным госпиталем в территориальной зоне ответственности заключается договор на оказание услуг в порядке, установленном законодательством Российской Федерации». Определение проблемы пациента Формулирование терапевтической задачи Выбор терапевтической стратегии Нефармакологическое лечение Г Фармакологическое лечение h С Выбор группы ЛС Физиотерапия Выбор конкретного ЛС Проверка приемлемости ЛС для конкретного пациента Психологи ческая поддержка и др. Назначение ЛС и мониторинг эффекта Рис. 1. Алгоритм рационализации лекарственной терапии Рис. 2. Обеспечение эффективности ЛП в частях, соединениях и объединениях 16_ _ «Военно-медицинский журнал», 5’2009 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ Особое внимание медицинскими специалистами должно уделяться рациональному использованию (назначению) ЛС [9]. Для этого возможно использовать алгоритм рациональной лекарственной терапии, представленный на рис. 1. Основной подход к рациональному использованию (назначению) ЛС заключается в том, что их следует назначать пациентам только тогда, когда они показаны. Во всех случаях необходимо соотносить пользу ЛС и риски, связанные с их применением. Нерациональное назначение ЛС ведет к неэффективному и небезопасному лечению, обострению заболевания или его затягиванию, причиняя тем самым страдания и вред пациенту и увеличивая затраты. Комплекс мероприятий, направленных на совершенствование организации обеспечения ЛС частей, соединений и объединений в современных условиях представлен на рис. 2. Таким образом, повышения эффективности обеспечения ЛС частей, соединений и объединений невозможно достичь без пошагового внедрения в практику военного здравоохранения современных методов планирования, осуществления мониторинга ЛП, актуализации нормативно-правовой базы, оптимизации ассортиментной политики и конструктивного решения проблем рационального использования ЛС. Это позволит сориентировать систему ЛП в ВС на достижение генеральной цели Стратегии социального развития Вооруженных Сил Российской Федерации до 2020 г. - удовлетворения социальных потребностей военнослужащих и военных пенсионеров, что будет способствовать укреплению обороноспособности страны и развитию человеческого капитала.