Correction of mitral regurgitation in conditions of surgical treatment of coronary heart disease

Full Text

Ишемическая митральная регургитация ИМР) является серьезным осложнением ишемической болезни сердца (ИБС) и часто служит причиной неблагоприятный исходов заболевания [5]. Существуют различные механизмы дисфункции митрального клапана при ИБС. Изменения в левом желудочке (ЛЖ) и анатомии митрального клапана препятствуют нормальной коаптации створок. Ремоделирование ишемизированного левого желудочка ведет к смещению папиллярных мышц, дилатации фиброзного кольца, натяжению створок и нарушению функционирования папил-лярнык мышц. Все это способствует возникновению митральной регургитации, которая без должного лечения может привести к развитию тяжелой сердечной недостаточности (рис. 1). Не вызывает сомнения необходимость хирургической коррекции митральной недостаточности у пациентов с органическим поражением митрального клапана (аневризма ЛЖ, отрыв хорд, разрыв створок и т. д.). Но в настоящее время нет единого мнения по поводу хирургической тактики в отношении пациентов с ишемической дисфункцией митрального клапана без его деструктивных изменений (рис. 2). 26 _ Многие авторы подчеркивают, что наличие ИМР является негативным фактором, существенно снижающим выживаемость у пациентов с ИБС [3, 5]. В настоящее время существуют два основных подхода к хирургическому лечению ишемической митральной недостаточности (ИМН): аортокоронарное шунтирование (АКШ) совместно с аннулопластикой митрального клапана и изолированное аортокоронарное шунтирование. Анну-лопластика совместно с АКШ связана с удлинением времени искусственного кровообращения (ИК) и технически более сложна. Изолированное АКШ, в свою очередь, показывает хорошие ближайшие и отделенные результаты, но напрямую связано с состоянием коронарного русла и скоростью атеросклеротического процесса. Несмотря на накопленный опыт в хирургическом лечении ИМН, вопрос об объеме хирургического вмешательства остается нерешенным [3, 6, 10]. Цель исследования Выработать оптимальную тактику лечения больнык с ИМН и предупреждения ее рецидивов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, учитывая характер поражения коронарного русла и выраженность изменений ЛЖ. _«Военно-медицинский журнал», 52009 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Рис. 1. Механизм развития хронической сердечной недостаточности при митральной регургитации Материал и методы В 2006-2008 гг. оперировано 85 пациентов с ИБС (многососудистое поражение коронарного русла) и ИМН. По результатам предварительного отбора сформированы 3 группы больных. Из исследуемой группы были исключены больные с аневризмамы ЛЖ и деструктивными изменениями и/или органическим поражением митрального клапана. Критерии распределения по группам. Больные разделены по группам в зависимости от проявлений ИМН, характера поражения коронарного русла и изменений функции и геометрии ЛЖ (рис. 2). «Военно-медицинский журнал», 5’2009_ Группа 1 (и=23) - стойкая ИМН >2-й степени. Группа 2 (и=11) - преходящая ИМН >2-й степени (в зависимости от нагрузки) при выраженном стенозирующем атеросклеротическом поражении в бассейнах огибающей артерии (ОА) и правой коронарной артерии (ПКА). Группа 3 (и=51) - преходящая ИМН 1-2-й степени (в зависимости от нагрузки) при локальном поражении сосудов, кровоснабжающих заднебоковую область ЛЖ. Все больные были мужского пола, преимущественно с трехсосудистым по_ 27 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 1 Характеристика пациентов, % Показатели Группа 1, п= 11 Группа 2, п=23 Группа 3, и=51 Характеристика пациента Средний возраст (годы) 66±10 65±10 63±10 Диабет 22,6 22,6 24,7 ХПН 4,9 4,9 2,8 ХОБЛ 5,5 5,2 4,9 NYHA3 89,0 89,0 23,5 ОИМ в анамнезе 16,3 18,3 8,3 Характер поражения коронарных артерий Двухсосудистое 23,8 22,5 27,3 трехсосудистое 75,0 75,0 66,7 ствол JIKA 24,4 24,4 35,1 ФК стенокардии (3-4) 96 97 95 НОРМА ИНФАРКТ Рис. 2. Механизм развития ишемической дисфункции митрального клапана {Levine R.A. et al. // Circulation. - 2005. - Vol. 112. - Р. 745-758) 28 «Военно-медицинский журнал», 5’2009 ражением венечного русла. Из них 96% страдало стенокардией III-IV ФК. У большинства пациентов группы 1 в анамнезе острый инфаркт миокарда (ОИМ) и из них более 70% относились к III ФК по NYHA (табл. 1). Протокол обследования. Кроме рутинных методов инструментального обследования и коронарной ангиографии, всем больным выполнена чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ) для уточнения морфологии митрального клапана и исключения тромбоза левого предсердия при фибрилляции предсердий. Для оцен ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ки степени преходящей митральной регургитации в группах 2 и 3 выполняли стресс-ЭхоКГ с добутамином. Исследование проводили по протоколу: ступенчатое увеличение дозы добутамина через каждые 3 мин (внутривенно непрерывная инфузия со скоростью 5, 10, 15, 20 мкг/кг в минуту). Регистрацию ЭКГ, АД и ЭхоКГ проводили в начале исследования, в процессе (на 2-й, 5-й, 10-й минуте) и в конце каждой ступени. Для оценки сократимости применяли 16-сегментарную схему строения ЛЖ и 4-балльную шкалу, в которой 1 баллу Таблица 2 Эхокардиографические данные Группы 1-2 (/?=34) Группа 3 (>2=51) Показатели До операции После операции До операции После операции Характеристика ЛЖ КДО, мл 168,0±82,0 144,0+54,0 180,0+39,0 152,0+47,0 КСО, мл 110,0±71,0 100,0+44,0 120,0+30,0 107,0+36,0 Диастолический индекс сферичности ЛЖ, % 60,0+10,0 58,0=Ы 0,0 62,0+10,0 61+8,0 Систолический индекс сферичности ЛЖ, % 54,0±10,0 53,0±10,0 56,0+10,0 57,0+8,0 ФВ ЛЖ, % 37,0±10,0 45,0=Ы 0,0 54,0+7,0 58,0+7,0 УО ЛЖ, мл 56,0±14,0 59,0=Ы2,0 61,0+10,0 66,0+10,0 Характеристика ЛП Диаметр ЛП, мм 46,5±5,0 46±6,0 38+4,0 36,0+4,0 Площадь ЛП, см2 24,0±5,0 23,0+8,0 28,0+6,0 25,0+4,0 Митральная регургитация Vena contracta 4,8±0,8 0,7±0,1 3,2+1,2 0,6+0,6 Отношение площади МР к площади ЛП, % 39=ЫЗ 2,0=Ы ,0 22,0+16,0 12,0+10,0 Отношение площади МР к УО ЛЖ, % 12,0+7,0 3,0+0,5 6,0+2,1 1,5+0,5 Степень митральной недостаточности (%) 2+ 42,8 11,7 78,1 5,8 3+ 57,2 - 21,9 - «Военно-медицинский журнал», 5’2009. 29 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ соответствует нормальная сократимость, 2 - гипокинезия, 3 - акинезия, 4 - дис-кинезия. Исследование проводили на аппарате Vivid 7 General Electric с использованием предусмотренной оригинальной программы стресс-ЭхоКГ в соответствующем цветовом режиме регистрации нарушения кинетики и непрерывного цветного допплеровского картирования при оценке митральной регургитации. Эхокардиографическими признаками ишемического ответа при стресс-ЭхоКГ служили ухудшение сократимости на 1 и более баллов, двухфазный ответ в одном и более сегментах ЛЖ, возникновение типичной стенокардии и изменения на ЭКГ. Соотносили результаты стресс-ЭхоКГ и коронарографии. Кроме развития типичных критериев положительного ответа, у 62 пациентов выявлена различной степени митральная регур-гитация как проявление ишемической дисфункции митрального клапана. Тяжесть митральной дисфункции оценивали по степеням в % от ударного объема левого желудочка (УО ЛЖ). Больные группы 1 отличались наличием стойкой ИМН >2 степени, расширением фиброзного кольца митрального клапана. В группах 2 и 3 при проведении стресс-ЭхоКГ выявлена преходящая ИМН >2 степени. В группе 3 по данным коронарографии найдены единичные стенотические изменения в бассейнах ОА и ПКА. Пациенты группы 2 характеризовались диффузным поражением артерий, кровоснабжающих заднебоковую область ЛЖ. Статистический анализ. Численные значения были представлены как средние величины со стандартным отклонением. Непрерывные переменные сравнивали с помощью Student’s unpaired t test. Показатели частоты встречаемости сравнивали с помощью 2 test. Анализ Kaplan - Meier использовали для определения показателей выживаемости, а сравнение показателей выживаемости осуществляли с помощью log-rank test. Для обработки статистических данных применяли программное обеспечение: Statistica, SPSS, MedCalc, MSOffice Exel. Хирургическая техника. Все операции выполняли в условиях ИК и тепловой кровяной кардиоплегии. Оперативный доступ - срединная стернотомия. Доступ к митральному клапану в 80% - через правое предсердие и межпредсердную перегородку, а в 20% - через стенку левого предсердия, позади межпредсердной борозды. В группах 1 и 2 первым этапом делали аннулопластику митрального Таблица 3 Результаты хирургического лечения Характеристика Группа 1 и 2 (>2=34) Группа 3 (и=51) Лечебная тактика Вмешательство АКШ + МП АКШ ИК (ср), мин 101 85 Пережатие Ао 74 53 Кол-во шунтов (ср) 2,9 2,8 ОРИТ, дни 2,8 2,3 Осложнения, % Нарушения ритма 11,7 13,7 Нарушения проводимости 23,5 1,9 Кровотечения 2,9 1,9 Летальность 0 0 30 «Военно-медицинский журнал», 5’2009 клапана, а затем АКШ. Аннулопластику выполняли гибкими полукольцами Medtronic Duran AnCore. После ревизии клапана определяли размер фиброзного кольца штатными измерителями. В группе 1 выполняли рестриктивную аннулопластику на 1-2 размера меньше фиброзного кольца. Аннулопластику в группе 2 делали полукольцом, размером, соответствующим диаметру фиброзного кольца. После имплантации кольца интраопера-ционно исследовали функцию клапана (гидравлические пробы, чреспищеводная ЭхоКГ). Удовлетворительной считали запирательную функцию при остаточной регургитации >1 степени. Средний трансмитральный градиент составил 2,1 мм рт. ст. и 1,9 мм рт. ст. в группе 1 и 2 соответственно. В группе 3 проводили только АКШ. Пациентам всех групп выполняли полный объем реваскуляризации. Средняя продолжительность ИК в группах 1 и 2 составила 101+12 мин, в группе 3 - 85+9 мин. Среднее время пережатия аорты в группах 1 и 2 - 74+9 мин, в группе 3 - 53+6 мин. Среднее количество шунтов в группах 1 и 2 было 2,9, в группе 3 - 2,8. Среднее время пребывания в ОРИТ для группы 1 и 2 составило 2,8 дня и для группы 3 - 2,3 дня. Непосредственные результаты. Основными осложнениями в ближайший послеоперационный период являлись нарушения ритма и проводимости (для групп 1 и 2 - явления АВ-блокады - 23,5%, требовавшие использования временного электрокардиостимулятора, а для группы 3 - фибрилляция предсердий - 13,7%) и хирургические кровотечения (в группах 1 и 2 - 2,9%, в группе 3 - 1,9%). Летальных исходов во всех группах не было. Остаточную регургитацию в группах 1 и 2 (до 2 степени) обнаружили у 4 больных, в группе 3 - у 3 пациентов. Во всех случаях она исчезала на 6-е сутки после операции. Анализ отдаленных результатов проводили в январе-феврале 2009 г. Отдаленные результаты полностью удалось отследить у 88,4% от общего числа пациентов. Максимальный срок наблюдения составил 24 мес. При анализе учи «Военно-медицинский журнал», 5’2009_ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ тывали данные ЭхоКГ, полученные при очном обследовании. Оценивали следующие параметры: наличие/отсутствие диастолической дисфункции, функцию митрального клапана/состоятельность пластики, глобальную и регионарную сократимость миокарда, давление в легочной артерии. Свобода от митральной регургитации в группах 1 и 2 составила 95%, в группе 3 - 93% (повторный ОИМ в бассейне ОА), рис. 3. Свобода от стенокардии во всех группах была примерно одинаковой и составила 97%. Обсуждение Многие авторы [1, 2, 8] оспаривают представление о том, что ИМН разрешается в большинстве случаев после изолированного выполнения коронарного шунтирования. Так, отмечено, что, несмотря на выполненное АКШ, у 30,6% пациентов митральная регургитация прогрессирует [2] а у 52% остается прежней [1]. Отсутствие ожидаемого эффекта в таких ситуациях связывают либо с неадекватной реваскуляризацией, либо с ремоделированием ЛЖ. Предпосылками для данного исследования также были собственные неудовлетворительные результаты в ряде случаев при лечении ИМН путем изолированного АКШ. В ситуациях, когда после «адекватной» реваскуляризации диффузно измененного коронарного русла митральная недостаточность возвращается в ближайшие 2-3 года, а в последующем прогрессирует, хирургическую коррекцию порока выполнить уже проблематично, а консервативные меры остаются малоперспективными. Поэтому при стенотическом поражении бассейнов ОА и ПКА и наличии преходящей митральной недостаточности необходимо оценить характер поражения коронарного русла и перспективы динамики митральной недостаточности в отдаленный период. Так, если у пациента имеет место диффузное поражение сосудистых бассейнов, отвечающих за кровоснабжение папиллярных мышц, то даже при выполненной полной 31 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ реваскуляризации риск рецидива регур-гитации достаточно высок. Таким больным необходимо выполнять «превентивное» укрепление фиброзного кольца митрального клапана даже при преходящей митральной регургитации >2 степени. При наличии единичных стенотических изменений этих бассейнов мы делаем только реваскуляризацию миокарда в полном объеме. У всех пациентов нами используются гибкие полукольца, т. к. они не препятствуют работе собственного митрального кольца и позволяют последнему сохранять свою динамичность. В группе 1 выполняли рестриктивную аннуло-пластику гибким полукольцом. Имплантируемое кольцо выбирали на 1-2 размера меньше после интраоперационно-го измерения фиброзного кольца митрального клапана прилагаемыми штатными измерителями. Такая тактика позволила добиться удовлетворительной замыкательной функции митрального клапана с остаточной регургитацией >1 степени и средним трансмитральным градиентом 2,1 мм рт. ст. В группе 2 выполняли аннулопластику «размер в размер» гибким полукольцом. У больных этой группы остаточная регургитация была до 1 степени в ранний послеоперационный период и отсутствовала в отдаленный период, что может быть критерием, оправдывающим данную тактику. Результаты двухлетнего наблюдения показали, что в группе 3 адекватная ре-васкуляризация артерий с единичными стенозами обеспечивает полную свободу от рецидива митральной недостаточности при условии отсутствия повторных ишемических событий. Таким образом, дифференцированный подход к выбору хирургической тактики при лечении ишемической митральной недостаточности и адекватная оценка как клапансвязанных факторов, так и выраженности поражения коронарного русла снижет риск рецидива митральной регургитации в ближайшие и отделенные сроки наблюдения и значительно влияет на качество жизни пациентов с ишемической болезнью сердца.

About the authors

A. Ya Fisun

V. B Simonenko

I. A Borisov

V. V Dalinin

I. D Pets

M. Yu Ujmanova

N. A Chernigov

References

Supplementary files