Operations of aorta-coronary shunting: peculiarities of anesthesia and after-operation period by the patients of a certain age

Abstract

Full Text

Проведение операций аортокоронар-ного-маммарокоронарного шунтирования у пожилых больных сопряжено с более высокой частотой развития различных периоперационных осложнений и/или с более высоким уровнем госпитальной летальности. Однако результаты хирургического лечения таких пациентов вполне приемлемы, и пожилой возраст не определяет существенного ухудшения их состояния после операций [3, 11, 15]. 36 «Военно-медицинский журнал», 5’2009 Целью настоящего исследования явилось изучение исходного статуса, особенностей течения периоперационного периода (30 сут с момента операции) у больных возрастной группы старше 66 лет в сравнении с более молодыми пациентами. Кроме того, мы попытались установить, является ли пожилой возраст отягчающим фактором анестезии и проведения самих операций. Материал и методы С января 2006 г. по декабрь 2008 г. в кардиохирургическом центре при ЦВКГ им. П.В.Мандрыки были выполнены 98 операций аортокоронарного шунтирования в условиях нормотермического искусственного кровообращения и кровяной тепловой кардиоплегии у пациентов в возрасте 60-75 лет. Исследуемую группу составили 52 последовательных больных в возрасте от 66 до 75 лет. В контрольную группу включены 46 последовательных пациентов в возрасте 60-65 лет. Представленные группы сравнивались между собой по множественным параметрам, полученным в ходе предоперационного обследования, интраопераци-онно и в течение 30 дней после операции (возраст, функциональный класс стенокардии, функциональный класс сердечной недостаточности, количество пораженных коронарных артерий, фракция выброса, сопутствующие заболевания, время пережатия аорты и искусственного кровообращения, количество шунтов, объем гемотрансфузий, продолжительность искусственной вентиляции легких после операции, длительность послеоперационной инотропной поддержки, послеоперационные осложнения, длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии - ОРИТ, сроки пребывания в стационаре). При определении функционального класса хронической ишемической болезни сердца (ИБС) пользовались классификацией Канадского сердечно-сосудистого общества [5], при определении функционального класса сердечной недостаточности - Нью-Йоркской классификацией [6]. Фракцию выброса оценивали неинвазивно при трансторакальной эхокардиографии. При интер ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ претации коронарограмм для описания анатомии коронарных артерий пользовались номенклатурой и рекомендациями CASS (Coronary Artery Surgery Study) и BARI (Bypass Angiography Revascularization Investigation) [12, 13], при оценке степени стеноза коронарной артерии - системой, предложенной P.W. Brandt и соавт. [4]. Количество шунтируемых артерий окончательно определяли при интраоперационной визуальной и пальпаторной ревизии. Послеоперационным психозом считали любой эпизод психомоторного возбуждения, сопровождающийся явлениями дезориентировки во времени, пространстве и/или собственной личности. Анестезия в обеих группах проводилась по стандартной методике - комбинированная с применением ингаляционного анестетика и внутривенной аналгезии. Индукция в наркоз - кетамин 1-2 мг/кг внутривенно, фентанил 3-5 мкг/кг внутривенно. Интубация - ардуан 0,1 мг/кг внутривенно. Поддержание анестезии до начала искусственного кровообращения: после интубации - севоран ингаляцион-но 1,4-2 об.%, фентанил внутривенно дробно по мере надобности в общей дозе до начала искусственного кровообращения 25 мкг/кг. Поддержание анестезии во время искусственного кровообращения - пропофол 0,08-0,1 мг/кг в минуту. Степень глубины анестезии определяли с помощью биспектрального индекса (БИС) в режиме реального времени. Уровень БИС поддерживали на цифрах 50-55. Статистический анализ был выполнен с использованием пакета программ SPSS. Различия между группами рассматривались как статистически значимые при p<0,05. Результаты и обсуждение Данные предоперационного обследования представлены в табл. 1. Пациенты исследуемой группы имели более высокие функциональные классы стенокардии и сердечной недостаточности, большее количество коронарных артерий, требующих шунтирования, более низкие сократительные резервы миокарда, частота сопутствующей патологии также была выше. «Военно-медицинский журнал.», 5’2009. 37 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 1 Данные предоперационного обследования пациентов Группа Показатель исследуемая 0=52) контрольная (/7=46) Р Возраст, лет 66-75 (72,2±1,2) 60-65 (62,4±1,4) 0,01 Функциональный класс стенокардии 2-4 (3,5±0,3) 2-4 (3,0±0,3) 0,04 Функциональный класс NYHA 1-4 (3,6±0,2) 1-3 (2,2±0,5) 0,04 Фракция выброса, % 38-55 (42,0±4,9) 46-55 (53,0±2,6) 0,03 Количество пораженных коронарных артерий 3-5 (4,8±0,2) 3-4 (4,0±0,3) 0,03 Мультифокальный атеросклероз, абс. число/% 46/88,46 11/23,91 - Сахарный диабет, абс. число/% 19/36,54 9/19,57 - ХОБЛ, абс. число/% 22/42,31 14/30,43 - ХПН, абс. число/% 5/9,67 3/6,52 - ОНМК в анамнезе, абс. число/% 10/19,23 4/8,69 - ОИМ в анамнезе, абс. число/% 28/53,85 21/45,65 - Примечание. ОИМ - острый инфаркт миокарда; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН - хроническая почечная недостаточность. Интраоперационные данные приведены в табл. 2. Время пережатия аорты и искусственного кровообращения, а также количество шунтированных коронарных артерий и объем интраоперационных и послеоперационных гемотрансфузий были значимо больше в исследуемой группе. Основные данные послеоперационного периода представлены в табл. 3. Общая госпитальная летальность составила 1,02%. В исследуемой группе смертельных исходов не было. В контрольной группе 1 пациент (2,2%) умер на 6-е сутки послеоперационного периода от полиор-ганной недостаточности. Рестернотомия по поводу продолжающегося послеоперационного кровотечения была выпол нена в 1 (2,2%) случае в контрольной группе, в исследуемой группе не проводилась. Инфарктов миокарда в 30-дневные сроки с момента операции не наблюдалось. Длительность искусственной вентиляции легких, инотропной поддержки и продолжительность пребывания в ОРИТ были выше в исследуемой группе, у больных этой группы чаще регистрировались фибрилляции предсердий и раневые осложнения в послеоперационный период. Общая продолжительность пребывания в стационаре между группами значимо не отличалась. Более низкие сократительные резервы миокарда и распространенная сопутствующая патология - основные особен- Таблица 2 Интраоперационные данные Показатель Г руппа Р исследуемая контрольная Время пережатия аорты, мин Время искусственного кровообращения, мин Количество шунтированных коронарных артерий 41-64 (49,0±4,6) 70-101 (82,0±6,4) 3-5 (3,9±0,3) 36-53 (41,0±4,8) 60-82 (72,0±5,6) 2-4 (3,2±0,4) 0,04 0,03 0,04 38 «Военно-медицинский журнал», 5’2009 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 3 Данные послеоперационного периода Показатель Группа исследуемая контрольная Периоперационная летальность, абс. число/% Длительность искусственной вентиляции легких, мин Длительность инотропной поддержки, ч Пребывание в ОРИТ, ч Кровотечение, абс. число/% Фибрилляция предсердий, абс. число/% Послеоперационный психоз, абс. число/% Раневые осложнения, абс. число/%) Пребывание в стационаре, дни 0/0 356,0±31,6 38,9±2,7 54,6±3,3 0/0 29/55,8 8/15,4 5/9,6 13,5±0,5 1/2,17 283,0±22,3 29,5±1,7 42,2±3,4 1/2,2 11/23,9 1/2,2 0/0 13,0±0,5 <0,001 0,001 0,03 0,06 ности больных пожилого возраста. Эти пациенты имеют более высокий функциональный класс сердечной недостаточности и более распространенное поражение коронарного русла. Более высокий операционный риск (согласно данным литературы) и тяжесть течения послеоперационного периода (более длительные искусственная вентиляция легких, инотропная поддержка, продолжительность пребывания в ОРИТ и в стационаре в целом в сравнении с молодыми пациентами) являются отражением общего состояния организма и слабости функционирования органов и систем в пожилом и старческом возрасте. Основные проблемы послеоперационного течения у пациентов старшей возрастной группы связаны с тяжестью их состояния по основному и сопутствующим заболеваниям и с необходимостью шунтирования большего количества коронарных артерий при более выраженном кальцинозе как самих артерий, так и аорты. В некоторых работах было показано, что возраст является значимым предиктором развития неврологических осложнений после аортокоронарного шунтирования [14]. В нашем исследовании неврологических осложнений не отмечено, что скорее всего объясняется относительно небольшим количеством наблюдений. Причины развития неврологических осложнений после аортокоронарного шунтирования могут быть различны ми, но чаще всего возникает эмболия [2, 10]. Как правило, она бывает обусловлена интраоперационными манипуляциями на восходящей аорте при канюля-ции, в начале и в ходе проведения искусственного кровообращения, при наложении или удалении аортального зажима или зажима для бокового отжатия аорты. Для старшей возрастной группы в целом характерно выраженное атеросклеротическое поражение аорты и более тяжелое атеросклеротическое поражение интракраниальных артерий головного мозга [2]. Частота неврологических осложнений у пожилых пациентов по разным сведениям варьирует от 2 до 14% [1, 8, 16, 18]. Больные с доказанными нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе имеют значительно более высокий риск развития неврологических осложнений после аортокоронарного шунтирования (в виде транзиторной ишемической атаки или перманентного неврологического дефицита), при этом фибрилляция предсердий в ближайший послеоперационный период значительно увеличивает частоту неврологических событий [9]. Фибрилляция предсердий - наиболее распространенное осложнение после аортокоронарного шунтирования во всех возрастных группах, однако у пациентов пожилого возраста она наблюдается значительно чаще [11, 14], что совпадает с нашими данными. «Военно-медицинский журнал», 5’2009. 39 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Результаты операций аортокоронарного шунтирования у пожилых пациентов, по сведениям литературы, являются вполне приемлемыми, даже несмотря на более высокий операционный риск и риск развития осложнений [7, 18]. Уровень госпитальной летальности пациентов старше 70 лет составляет около 3,3% [17]. В исследуемой нами группе летальных исходов не зарегистрировано. И хотя сроки пребывания в отделении интенсивной терапии были выше у пожилых больных, общая продолжительность пребывания в стационаре была примерно такой же, что и в контрольной группе. В Ы В О Д Ы Применявшиеся нами протоколы и стандарты анестезии и хирургического пособия являлись адекватными независимо от возраста больного. Течение послеоперационного периода у пациентов старшей возрастной группы было несколько более тяжелым и сопровождалось большим количеством осложнений. При хирургическом лечении больных ИБС пожилого возраста получены удовлетворительные ближайшие результаты. Единые для изучавшихся групп протоколы анестезиологического и хирургического пособий, полученные нами непосредственные результаты и данные литературы свидетельствуют об эффективности хирургического лечения больных ИБС старшей возрастной группы. Несмотря на более высокий риск развития осложнений, пожилой возраст пациента не является поводом для отказа от оперативного лечения. Литература