Sochetannye operatsii pri varikoznom rasshirenii ven pishchevoda i zheludka

Abstract

Full Text

Под наблюдением находились 119 больных портальной гипертензией (ПГ), которым были проведены хирургические и эндоскопические вмешательства с 1984 по 2008 г. При угрозе развития геморрагии из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка операцией выбора в плановом порядке служило портокавальное шунтирование в сочетании с азигопортальным разобщением в модификации клиники, которое выполнили у 20 больных. Из них 13 пациентов страдали циррозом печени (группа А по Child-Pugh) и 7 - внепеченочной ПГ. Прямая операция на ВРВ (патент РФ № 2188592 от 10.09.2002 г.) направлена на разобщение коллатералей в области пищевода и желудка с выполнением селективной проксимальной ваготомии, перевязки левой желудочной артерии и вены, коротких вен желудка и формированием полноценного запирательного механизма эзофаго-кардиального перехода с целью устранения гастроэзофагеального рефлюкса, профилактики и лечения воспалительных изменений пищевода и желудка, снижения частоты рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений. Декомпрессионный эффект сочетанной операции проявлялся уменьшением степени выраженности ВРВ в послеоперационный период с III-IV до I-II. Выявлено уменьшение и исчезновение воспалительных и трофических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка. Послеоперационные осложнения после сочетанных операций отмечены у 10 (50%) больных. Летальных исходов не было. Тромбоз правой коронарной артерии зарегистрирован у 1 (5%) пациента. Рецидив кровотечения не наступил вследствие своевременного выявления осложнения, назначения полного объема антикоагулянтной терапии и устранения при сочетанной операции возможности для реализации повышения давления в портальной системе при этом осложнении с помощью проведенной наиболее полной разобщающей операции. В 1 (5%) случае после дистального спленоренального шунтирования развился острый панкреатит. Своевременная диагностика осложнения, адекватное консервативное лечение, проведение антикоагулянтной и дезагрегантной терапии позволили избежать нарушения проходимости анастомоза с развитием рецидива кровотечения. На фоне удовлетворительной функции сосудистого шунта, верифицированной при проведении ультразвукового исследования с дуплексным сканированием, у 1 (5%) больного циррозом печени регистрировали рецидив кровотечения из ВРВ пищевода. Гемостаз был достигнут с помощью проведения комплекса консервативных мероприятий. Печеночная недостаточность зарегистрирована у 5 (38,5%) больных циррозом из 13, причем степень ее выраженности была легкая. У этих пациентов также отмечено появление асцитической жидкости в брюшной полости, которая отделялась по дренажам, и нарастание ее отделения. Не отмечено ни одного случая развития выраженной острой энцефалопатии. Энцефалопатия 1 стадии была выявлена после операции у 1 (5%) больного циррозом. Из числа общехирургических осложнений у 1 (5%) пациента отмечена серома в области послеоперационной раны. У 8 из 20 пациентов (40%) - биохимические маркёры (билирубин, трансаминазы) свидетельствовали об ухудшении функционального состояния печени, а энцефалопатия в субклинической стадии отмечена у 9 (45%). Данные изменения к осложнениям отнесены не были. Печеночная недостаточность, а также проявления нарушений функций печени у пациентов поддавались медикаментозной коррекции и были устранены назначением консервативной терапии. Таким образом, следование показаниям для парциального шунтирования и учет максимального числа факторов риска рецидива кровотечения позволили при сочетанной операции значительно снизить вероятность развития геморрагии, требующей повторных вмешательств, избежать тромбоза анастомозов, ведущих к фатальным кровотечениям, не-корригируемой печеночной недостаточности и летальных исходов в послеоперационный период. Из 20 больных, выписанных из стационара, отдаленные результаты были изучены у 18. Сроки наблюдения составляют от 1 года до 6 лет. Следовательно, использование предложенной методики сочетанной операции у больных с внутрипеченочной и внепеченочной ПГ позволило в сроки до 6 лет предупредить рецидивы кровотечения у 94,5% больных, избежать портосистемной энцефалопатии у 64 «Военно-медицинский журнал», 5’2009 83,3% больных и связанных с ними летальных исходов. Методом выбора хирургического лечения при расширении вен пищевода и желудка является сочетанная операция ази-гопортального разобщения в модификации клиники и парциального портокавального КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ шунтирования, позволяющая совместить их преимущества, сократить число рецидивов кровотечения в послеоперационный период, исключить повторные хирургические вмешательства и летальность, связанную с рецидивом геморрагии.