O differentsial'noy diagnostike takhikardiy s shirokimi zheludochkovymi kompleksami

Abstract

Full Text

Дифференциальная диагностика тахи- В основном ТШЖК определены при прокардий с широкими желудочковыми комплек- ведении ХМ. Пароксизмы были различной сами (ТШЖК), несмотря на наличие много- продолжительности, преимущественно неусчисленных критериев, представляет опреде- тойчивые, зарегистрированы 2 случая повтоленные трудности. ТШЖК может быть пред- ряющейся (или непрерывно рецидивируюставлена как желудочковой тахикардией (ЖТ), щей) мономорф ной ЖТ. В случаях выявлетак и суправентрикулярными тахикардиями (СВТ). Первая, как правило, сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями и имеет неблагоприятный прогноз. Поэтому рекомендуется любую ТШЖК считать ЖТ, пока ее не удается исключить. Нами проанализированы 274 выявленных случая ТШЖК (3 и более следующих подряд расширенных эктопических комплекса с частотой более 120 в минуту). На электрокардиограмме (ЭКГ) в покое (ЭКГп) данный феномен встречался в 12,4% случаев, при проведении прикроватного мониторирования (ПМ) в отделении реанимации - в 3,6%, был индуцирован при проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧпЭС) - в 7,7%, при эндокардиальной стимуляции - в 1,8%, при проведении велоэргометрической пробы (ВЭМ) - в 3,3%. В остальных 71,2% случаев - выявлен при проведении холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ. У 27 больных ТШЖК, выявленная на ЭКГп, была неустойчивой (менее 30 с), из 7 случаев устойчивой тахикардии 3 купировались спонтанно, остальные первоначально расценивались как ЖТ и были купированы медикаментозно и в дальнейшем анализировались ретроспективно. В 3 случаях, выявленных при ПМ, причиной аритмии явился реперфузионный синдром, купировались они спонтанно, в т. ч. в 2 наблюдениях - в результате действия антиаритмических препаратов. Из тахикардий, индуцированных ЧпЭС, в 3 случаях отчетливо выявлялась атриовентрикулярная (АВ) диссоциация, в 2 - ретроградно проведенные предсердные потенциалы, что позволило в указанных случаях диагностировать ЖТ. Два случая ЖТ купированы кардиостимуляцией, остальные - спонтанно. В других наблюдениях выявлялись: узловая реципрокная тахикардия (4), пароксизмы антидромной тахикардии при синдроме WPW (6). При ВЭМ выявлены следующие ТШЖК: пароксизм неустойчивой ЖТ (3), появление блокады левой ножки пучка Гиса (3), которая исчезла сразу после прекращения нагрузки, трепетание предсердий (3, 1 купирован спонтанно, 2 - ЧпЭС). 70 _ ния ТШЖК при ХМ естественно отсутствовала необходимость ургентной оценки и проведения дифференциальной диагностики. При ретроспективном анализе использовался алгоритм, предложенный P.Brugada и соавт. (1991), расширенный A.Vereckei и со-авт. (2007). На I ступени выявляли наличие АВ-дис-социации, при обнаружении ее диагностировалась ЖТ. На II ступени - наличие высоких инициальных зубцов «R» в отведении aVR, что также являлось признаком ЖТ. На III ступени - если картина QRS при ТШЖК не подходила под морфологию блокады ножек пучка Гиса или фасцикулярый блок, то диагностировалась ЖТ. Сюда же относились случаи, когда при исходном нарушении внутрижелудочковой проводимости на фоне синусового ритма во время развития ТШЖК комплексы QRS отличались от исходных. И, наконец, на последней ступени рассчитывался индекс медленного проведения в начале и конце QRS, оцениваемый по соотношению начальной и конечной скорости активизации желудочков (измерялся вольтаж начальной части QRS за 40 мс (Vi) и конечной части за 40 мс (Vt). По мнению авторов, предложивших данную методику (Vereckei A. и соавт, 2007), соотношение Vi/Vt >1 характерно для СВТ, соответственно Vi/Vt <1 - для ЖТ. С помощью приведенного алгоритма точно определен характер ТШЖК в 248 из 274 случаев (точность теста составила 90,5%). На I ступени во всех случаях выявления АВ-диссоциации была диагностирована ЖТ. На II ступени (в случаях выявления инициальных зубцов «R» в aVR) ЖТ диагностирована в 93,5% случаев, III ступени - в 87,3%. На IV ступени - в 80,6% (из-за конфигурации QRS данный критерий не мог быть применен в 14 случаях из 274). Соответственно на основании критерия Vi/Vt >1 диагностирована СВТ в 18,4% случаев. В то же время в 2 случаях выявления критерия «Vi/Vt<1» (характерного для ЖТ) ТШЖК проявлялась _ «Военно-медицинский журнал», 5’2009 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ трепетанием предсердий (ТП), правильная форма (2:1). Наиболее трудным для дифференцаль-ной диагностики с ЖТ является ТП с коэффициентом проведения 1:1 (наблюдалось нами 7 случаев) и 2:1 с высокой частотой сокращения желудочков (26 случаев). ТП с АВ-проведением (1:1) необходимо также дифференцировать с трепетанием желудочков (ТЖ), при котором также не определяются отдельные элементы желудочковых комплексов. По форме как ТП, так и ТЖ напоминают синусоидальную кривую, но при последней имеются различия в амплитуде и ширине волн кривой. При дифференциации ЖТ и ТП в пользу последней свидетельствует «ригидность» ритма - интервалы R-R практически не отличаются друг от друга, амплитуда R и S не меняется от комплекса к комплексу, а предсердные потенциалы, в отличие от ЖТ, четко связаны с комплексами QRS. При анализе полученных результатов можно отметить высокую специфичность и чувствительность предлагаемого алгоритма в диагностике как ЖТ, так и СВТ. Кроме того, новые критерии, особенно «Vi/Vt», носят и прогностическую информацию. Электро-физиологической основой критерия «Vi/Vt» является то обстоятельство, что при СВТ происходит быстрая деполяризация межжелудоч-ковой перегородки, а внутрижелудочковая задержка приходится на середину и окончание QRS и приводит к его расширению. При ЖТ начальная скорость деполяризации желудочков происходит медленнее, а при активации волокон Пуркинье скорость возрастает (Vi/Vt<1). Таким образом, предлагаемые критерии дифференциальной диагностики ТШЖК (высокий инициальный «R» в aVR, Vi/Vt<1 для ЖТ и Vi/Vt>1 для СВТ) обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Они более просты по сравнению с трудновоспроизводимыми морфологическими ЭКГ-кри-териями. При дифференциации ЖТ и ТП в пользу последнего свидетельствуют «ригидность» (строгая одинаковость интервалов R-R) и четкая связь предсердных потенциалов с комплексами QRS.