Manual'naya i tochechnaya glyukokortikosteroidnaya terapiya spondilogennykh vistseropatiy

Abstract

Full Text

Спондилогенные висцеропатии в практике врача-интерниста встречаются достаточно часто - от 10 до 42% (Проскурин В.В., 1993). Боли в области сердца вертеброгенно-го генеза у лиц старше 40 лет, по нашим данным, могут составлять около 70% случаев, в т. ч. и у страдающих ишемической болезнью сердца. Более 20-летний опыт применения методов мануальной и рефлексотерапии при неврологических синдромах остеохондроза позвоночника показал, что блокирование позвоночных двигательных сегментов (БПДС) на различных уровнях в грудном отделе позвоночника приводит к компрессионным дисциркуляторным расстройствам в корешках спинномозговых нервов. Вовлечение в процесс периферического отдела симпатической нервной системы и возникновение сегментарной вегетативной дисфункции может приводить к нарушениям функции органов дыхания, сердца и органов пищеварения (Гойденко В.С. и соавт., 1983; Ситель А.Б., 1998; Lewit К., 1978, 1987). Нами выделены следующие синдромы: позвоночный бронхиальный синдром (ПБС), позвоночный кардиальный синдром (ПКС) и позвоночный абдоминальный синдром (ПАС). Приводим обобщение опыта лечения 830 больных (47% мужчин и 53% женщин), в возрасте от 35 до 70 лет, с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет и более. Позвоночный бронхиальный синдром установлен у 9,6% больных на основании всестороннего клинико-функционального обследования. Характерными жалобами для данной категории больных были чувство нехватки воздуха, особенно в душной атмосфере, ощущение «тяжелой шубы на плечах», боли в межлопаточной области и груди, сухой кашель с отделением скудной беловато-серой мокроты. Нередко у таких пациентов затяжной непродуктивный кашель заканчивался приступом удушья. При мануальном обследовании выявлялись усиление грудного кифоза, кифосколиоз, гипотрофия длинных мышц спины с выраженным нарушением подвижности в верхне- и среднегрудном отделах позвоночника. При перкуссии у больных определялся коробочный оттенок перкуторного звука, ограничение подвижности легочного края. Аускультативно на фоне жесткого ослабленного дыхания выслушивались скудные свистящие сухие хрипы. У всех больных при рентгенологическом исследовании грудного отдела позвоночника выявлялись характерные изменения: выраженность грудного кифоза, сколиоз, снижение высоты межпозвонковых дисков «Военно-медицинский журнал», 5’2009. 71 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ в среднегрудном отделе, спондилез, спондилоартроз. У 22,5% больных определялась клиновидная деформация тел среднегрудных позвонков, что свидетельствовало о наличии остеопороза, а у 10% лиц молодого возраста наличие остеохондропатического кифоза, болезни Шейермана - Мау. В легких отмечены повышенная прозрачность легочных полей, усиление легочного рисунка в прикорневой зоне. При исследовании функции внешнего дыхания у 21,2% больных выявлялись нарушения по смешанному и рестриктивному типам. В анализах крови и мокроты характерных изменений не обнаруживалось. Позвоночный кардиальный синдром диагностирован у 63,9% больных. Пациенты жаловались на постоянные ноющие боли в области сердца, левой лопатке, межлопаточ-ной области, чувство скованности в груди и нехватки воздуха, перебои в работе сердца. Болевые ощущения не сопровождались беспокойством, страхом смерти, потливостью, носили изнуряющий характер, длились часами, сутками, неделями, были толерантны к коронаролитической и противоаритмиче-ской терапии. Боли усиливались в ночное время, после физических и психических нагрузок и при перемене погоды. Характерны молодой и средний возраст больных и отсутствие грубых окклюзионных процессов в коронарных артериях по данным коронаро-графии. При неврологическом и мануальном обследовании больных с ПКС выявлялись: БПДС в нижнешейных и верхнегрудных отделах позвоночника, чаще в 4-5-м грудных сегментах; болезненность лестничных мышц, остистых отростков, паравертебральных точек и области грудино-реберных сочленений; гипотония или гипотрофия и контрактуры длинных мышц спины и плечевого пояса, снижение силы и рефлексов, расстройства чувствительности. У всех больных при рентгенологическом исследовании установлен остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника различной степени выраженности. При электрокардиографическом исследовании наиболее часто регистрировались нарушения ритма и проводимости. Это согласуется с данными других авторов, которые отмечают преобладание дистрофических изменений в миокарде при спондилогенных миокардиопатиях (Ситель А.Б., 1998). Диагностирована синусовая тахикардия у 23,2% больных, предсердная экстрасистолия у 10,5%, желудочковая у 6%, политопная у 2,3% больных. Пароксизмы трепетания предсердий наблюдались у 3% пациентов, нарушения внутрижелудочковой проводимости - у 16,4%. Снижение сегмента ST и зубца Т за регистрированы в 5,3% случаев. Повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст. зарегистрировано у 15% лиц, не страдающих артериальной гипертонией. Артериальная гипотония наблюдалась в 3,3% случаев. Позвоночный абдоминальный синдром установлен у 26,5% пациентов на основании всестороннего клинического обследования. ПАС проявлялся длительными изнуряющими болями в животе и неэффективностью общепринятых методов лечения. При углубленном клиническом обследовании органов брюшной полости у этих больных чаще всего выявляли функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. Особенности болевого синдрома заключались в следующем: постоянные ноющие боли в животе, не связанные с приемом пищи и диетой, усиливающиеся, как правило, после физической нагрузки или эмоционального перенапряжения, а также при перемене погоды. В период обострения боли иногда приобретают симпаталгический характер. Они сопровождаются генерализованной вегетативной реакцией по типу диэнцефаль-ного криза: ощущение жара, субфебрилитет, потливость, тахикардия, частое мочеиспускание, профузный понос. Такие состояния воспринимаются обычно как холецистопанкреатит или обострение хронического панкреатита. Однако признаков интоксикации, значительных изменений показателей крови и нарушения питания обычно не бывает. Преобладают жалобы астеноипохондрического характера, проявляющиеся канцерофобией, что побуждает больных часто исследовать желудочно-кишечный тракт. Из-за отсутствия лечебного эффекта часть больных попадает в зависимость от приема анальгетиков и даже наркотических средств. При рентгенологическом исследовании грудного отдела позвоночника у 83% пациентов с ПАС выявлены признаки остеохондроза: выраженность или уплощение грудного кифоза, сколиоз, склероз замыкательных пластинок, снижение высоты дисков (43%), деформирующий спондилез и спондилоартроз (12%), остеофиты (6%). Заднебоковые грыжи дисков ThIX-XI позвоночных двигатель-ны/х сегментов (ПДС) при компьютерной томографии обнаружены у 6% больных. При мануальном исследовании характерными симптомами у больных с ПАС были: уплощение или выраженность грудного кифоза, сколиоз, болезненность и неправильное стояние остистых отростков, ригидность или гипотрофия длинных мышц спины, БПДС в нижнегрудном отделе позвоночника. Лечение больных с висцеральными позвоночными синдромами проводили при помощи мануальной терапии (МТ), направленной на устранение функциональных блоков в ПДС и точечной глюкокортикостероидной терапии (ТГКСТ), предполагающей устранение воспалительного процесса. Больные ИБС принимали привычные дозы коронаролитиков и противоаритмических средств. МТ проводили один раз в неделю, курс лечения состоял из 3 процедур, включающих: постизометрическое расслабление мышц, мобилизацию интравертебральных и вертебро-костальных сочленений, вертикальное и горизонтальное вытяжение, направленный толчок. ТГКСТ осуществляли после сеанса МТ 1 раз в неделю, в зависимости от клинического эффекта, от 1 до 3 раз. В одноразовый шприц набирали 2% раствора лидокаина 2,0 мл и суспензии кеналога-40 1,0 мл или дипроспана 1,0 мл. Инъекция проводили внутримышечно в проекции акупунктурной точки на глубину от 1,5 до 4 см с учетом подкожно-жирового слоя. При ПБС по 1,5 мл вышеуказанного раствора вводили в точки акупунктуры1 (ТА) V-43 (Гао-хуан) с двух сторон. При ПКС инъекции осуществляли слева в ТА IG-11 (Тянь-цзун) или V-15 (Синь-шу) соответственно преобладающему клиническому симптому. При ПАС лекарство вводили в ТА V17 (Гэ-шу), V18 (Гань-шу), V19 (Дань-шу) на стороне наибольшей болезненности. В результате проведенного лечения значительное улучшение наступило у 65,3% больных после одной процедуры МТ и ТГКСТ. Это выразилось у 52,5% больных с ПБС в исчезновении приступов удушья и чувства нехватки воздуха, улучшении показателей функции внешнего дыхания, у 60,4% больных с ПКС - в устранении болевого синдрома и нарушений сердечного ритма, улучшении ЭКГ-данных, у 82% больных с ПАС - в исчезновении болевого синдрома и функциональных расстройств. Улучшение после проведенных 2 процедур МТ и ТГКСТ наступило у 25,7% больных и после 3 сеансов у остальных 9% больных. Ухудшения состояния, осложненений, угрожающих жизни больного, не наблюдалось. Побочные явления от введения кортикостероидов в виде покраснения лица в течение первых суток, кратковременной артериальной гипертензии, нарушение менструального цикла наблюдались у 13,6% больных. Так как эти явления были кратковременными, на общий результат лечения они влияния не оказали. Отдаленные результаты прослежены у 320 больных. Повторные сеансы терапии через 3 мес потребовались 2,5% больных, через 6 мес 3,8% и через год 7,2% больных. У остальных пациентов отмечена устойчивая ремиссия в течение 2-3 лет наблюдения Таким образом, сочетанное применение МТ и ТГКСТ при спондилогенных висцеро-патиях достаточно эффективно, что обусловлено отсутствием грубых органических изменений со стороны внутренних органов.