Peculiarities of the course of the repeated outhospital pneumonia by compulsory-duty servicemen

Abstract

The article presents data of peculiarities of the course of the repeated outhospital pneumonia of 68 compulsory-duty servicemen, which were ill for 2-5 times during the service time. In the given group was detected a high percent of ill persons with background pathology of upper and lower respiratory tracts (69%). In the group also were marked: clinical, laboratorial and instrument peculiarities of course of disease, increase of percent of patients with restrictive damages of respiratory function, increase of quantity of patients with complications and of term of hospital stay. Retrogression of vegetative securing of activity before discharge from the hospital after cases of secondary disease by pneumonia brings to light unpreparedness of patients even to minimal physical activity and causes to create individual rehabilitation programs on outhospital base.

Full Text

Проблема пневмоний остается актуальной не только в целом для России, но и для ее Вооруженных Сил [1, 4-7]. Несмотря на то что в Российской армии все больные с диагностированной пневмонией госпитализируются и проходят реабилитацию на постгоспитальном этапе, имеется определенный процент военнослужащих, которые за время службы по призыву болеют пневмонией по несколько раз. На первом году службы в организованных армейских коллективах к повышенным физическим и психоэмоциональным нагрузкам присоединяется перекрестное обсеменение разнородной флорой. К тому же по роду занятий военнослужащие не всегда имеют возможность пройти полный курс реабилитации, поэтому для военнослужащих по призыву проблема повторных пневмоний приобретает особую актуальность. Термин «повторная пневмония» не является общепринятым и само явление не нашло своего места в классификации пневмоний, тем не менее эта проблема существует и требует разработки программ по профилактике повторных воспалений легких у одного и того же больного за короткое время после первой пневмонии. Целью работы явилось изучение причин развития повторных пневмоний у военнослужащих по призыву, клинико-диагностических особенностей их течения и разработка реабилитационных программ для их профилактики. Материал и методы Общеклиническое обследование, лабораторно-инструментальная диагностика, включая бронхоскопию и компьютерную томографию по показаниям, исследование вегетативного и иммунологического статуса проведены у 68 военнослужащих (средний возраст 19,1 года), лечившихся в пульмонологическом отделении клиники терапии Саратовского военно-медицинского института по поводу повторных пневмоний. Отмечена следующая кратность заболевания: у 51 больного пневмония была дважды, у 10 - трижды, у 6 - 4 раза. Один пациент за 18 мес службы перенес пневмонию 5 раз. Общее количество госпитализаций в указанной группе составило 161 случай. Более У2 больных первую пневмонию после призыва в армию перенесли в первые 3 мес службы, повторная пневмония у 2/3 из их числа также развилась в ранние сроки от начала службы в армии. 24 «Военно-медицинский журнал», 7’2009 ВОЙСКОВАЯ МЕДИЦИНА При первой пневмонии локализация процесса в верхних долях была практически одинаковой с обеих сторон (3,6 и 4%), в средней доле справа пневмония развивалась в 2 раза чаще, чем в язытко-вых сегментах слева (15,4 и 8,7% соответственно); значительно чаще имела место нижнедолевая локализация (33,8% справа и 34,8% слева). Повторные пневмонии в 1,5 раза чаще возникали в правой половине грудной клетки (средняя и нижняя доли). Частое несовпадение локализаций первой и повторный пневмоний говорит, по-видимому, не о ранней выписке и незавершенности лечения, а скорее о недостаточности адаптационный механизмов, снижении иммунитета в условиях повышения физических, стрессовый и бактериальный нагрузок в начальный период воинской службы. Из числа больнык, перенесших повторную пневмонию, 22% имели дефицит массы тела (у 12% отмечалось пониженное питание, у 10% - недостаточное). Результаты и обсуждение В большинстве случаев возникновение пневмоний произошло после переохлаждения и (или) на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Бышо проведено тщательное обследование ЛОР-органов, которое выгавило разнообразную исходную патологию, ранее не зафиксированную в какой-либо медицинской документации. Так, быши обнаружены синуситы (у 17 больнык), кисты верхнечелюстных пазух (у 8 больнык), дефекты носовой перегородки, острые и хронические риниты, вазомоторные риниты (у 12 больнык). В целом ЛОР-патология диагностирована у 47% больнык. При обследовании средних и нижних дыхательных путей были обнаружены бронхиты, двусторонние бронхоэктазы, подтвержденные у 2 больнык компьютерной томографией, аномалии развития бронхов в виде их сужения, дополнительного бронха или отхождения бронха под нестандартным углом. У 3 больных отмечен локальный фиброз легких. Таким образом, предшествующая патология верхних, средних и нижних дыка-тельных путей имела место у 69%, около половины больных из обследованной группы имели сочетанную патологию ЛОР-органов и бронхолегочного аппарата, к тому же нередко на фоне дефи цита массы тела, что совпадает с данными литературы [1, 5, 6, 8]. Анализ клинической картины и ла-бораторно-инструментальнык показателей как при первой, так и при повторнык пневмониях свидетельствовал о том, что «золотой диагностический стандарт» присутствовал лишь у половины больных пневмонией, что вызывало трудности в своевременной постановке диагноза в условиях медпункта части. Так, у 40% таких пациентов поздняя госпитализация быша связана с их пребыванием в медпункте части с диагнозами: ОРВИ, острый бронхит, аппендицит и др. При анализе характера основнык симптомов болезни, таких как повышение температуры, кашель, одышка, следует отметить, что имеются различия в их выраженности и продолжительности при первой и повторной пневмониях. Так, при второй пневмонии в 2,5 раза по сравнению с первой увеличивается процент больнык с гек-тической и фебрильной температурой, но затем, при третьей пневмонии, основным характером повышения температуры становится субфебрилитет (у 61%), четвертая пневмония и вовсе у половины пациентов протекала с нормальной температурой, а у четверти - с низким субфебрилитетом, у единственного больного, перенесшего пять пневмоний, температура на всем протяжении последней пневмонии оставалась нормальной. Другой частый симптом - кашель - при повторных пневмониях становится более упорным, менее продуктивным, держится значительно дольше (в 1,5-2 раза продолжительнее по количеству дней). Частота такого симптома, как одышка, нарастает с увеличением кратности пневмоний, несмотря на молодой возраст изу-чаемык больнык. Это находит свое объективное подтверждение в снижении фун-кциональнык возможностей дыкательной системы при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД). В табл. 1 представлены основные варианты нарушений ФВД при повторных пневмониях. Анализ этих даннык свидетельствует о том, что при повторных пневмониях закономерно увеличивается процент пациентов с нарушениями ФВД по рестриктивному типу. Процент таких больнык к третьей по счету пневмонии увеличивался в 2 раза, а процент без нарушений ФВД уменьшается более чем в 2 раза. Степень «Военно-медицинский журнал», 7’2009. 25 ВОЙСКОВАЯ МЕДИЦИНА выраженности рестриктивных и обструктивных отклонений ФВД варьирует от минимальной до значительной. Аускультативные проявления от пневмонии к пневмонии также претерпевают некоторые изменения. Основная тенденция - увеличение числа больных с жестким дыханием или ослабленным жестким характером дыхания. Наиболее типичная аускультативная картина наблюдалась у больных при второй пневмонии, когда выслушивались характерные феномены: влажные мелкопузырчатые хрипы - у 27%, крепитация - у 13%, сухие хрипы - у 66%, ослабленное дыхание - у 33%, жесткое дыхание - у 30%. Сравнительная рентгенологическая и флюорографическая характеристика при повторных пневмониях на нашем материале представлена в табл. 2. Значительный процент больных (16,4), у которых не удается зафиксировать ин-фильтративные изменения при лучевой диагностике, но имеющих несомненные клинические и лабораторные диагностические критерии пневмонии, связан частично с несвоевременным (поздним) проведением исследования, а также с широким использованием метода цифровой флюорографии (ЦФГ), а не стандартного рентгенографического исследования в 2 проекциях. Анализ изменений лейкоцитарного звена крови свидетельствует о более высоком лейкоцитозе при второй и третьей пневмониях. Так средние показатели лейкоцитов при первой пневмонии составляли (8,3±1,6) х109/л, при второй (9,6±3,2) х109/л, при третьей (9,8±3,3)х109/л. Такая же закономерность прослеживается в отношении палочкоядерных лейкоцитов - их процент нарастал от первой к третьей пневмонии: 2,89±0,3; 5,0±0,43; 4,1±0,7. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) также увеличивался от первой пневмонии к последующей и составлял 2,0±0,89, а затем 3,3±1,8. При второй и третьей пневмониях нарастает число больных с такими осложнениями, как плеврит, миокардит, нефропатия, дыхательная недостаточность (в целом на 17,5%). В то же время при четвертой пневмонии у 4 из 6 пациентов было малосимптомное течение (нормальная температура, незначительный кашель, скудная аускультативная картина при заметном снижении ФВД и определенными в пользу пневмонии рентгенологическими изменениями. При повторных пневмониях достоверно увеличивался койко-день. Так, при первой пневмонии койко-день составил 21,3 дня, при второй - 28,4, при третьей - 27,0, при четвертой - 43,5 дня. Таблица 1 Нарушения функции внешнего дыхания при повторных пневмониях на первой неделе болезни, % Нарушения ФВД 1-я пневмония, 72=6 8 2-я пневмония, 72=68 3-я пневмония, 72=10 Рестриктивный тип 20,0 37,2 41,2 Обструктивный тип 5,8 4,7 5,9 Смешанный тип 45,6 48,8 41,1 Без нарушений 28,6 9,3 11,8 Таблица 2 Основные изменения в легких при лучевой диагностике повторных пневмоний, % Характеристика изменений на 1 -й неделе болезни 1-я пневмония, 72=68 2-я пневмония, 72=68 3-я пневмония, 72=10 4-я пневмония, 72=6 Инфильтрация легочной ткани 64,6 61,0 30,0 66,6 Усиление легочного рисунка 19,0 20,5 60,0 33,4 Пневмосклероз - 2,9 - - Фиброз локальный - 4,4 - - Изменения на ЦФГ не выявлены 16,4 11,2 10,0 - 26_ _«Военно-медицинский журнал», 7’2009 ВОЙСКОВАЯ МЕДИЦИНА У половины больных исследован иммунологический статус по 14 показателям на базе лаборатории центра «СПИД». Исследование проводилось в начале и в конце стационарного этапа лечения пневмонии. У всех пациентов в разгаре заболевания были снижены показатели клеточного и гуморального иммунитета, наблюдалось снижение противовирусной и противоопухолевой защиты при повышении нейтрофильной активности гра-нулоцитов. Перед выпиской определялась некоторая тенденция к нормализации показателей, особенно гуморального иммунитета. Для выявления степени готовности к постгоспитальному этапу реабилитации проведено изучение вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения по методу А.М.Вейна у 40 больнык при выписке из стационара после первой и повторной пневмоний [2]. Исследовались основные интегральные вегетативные показатели: вегетативный индекс Кердо (ВИК), коэффициент Хильдебранта (Q), минутный объем крови (МОК) по формуле. При анализе результатов изучения вегетативного статуса при первой и повторной пневмониях отмечен ряд закономерностей. Так, при первой пневмонии разброс показателей колебался от небольшой ваготонии до значительной симпатикотонии, а при повторной - размах вегетативных показателей становится более выраженным - от умеренной ваготонии до чрезмерной симпатикотонии. Особенно ярко эти различия видны при исследовании вегетативного обеспечения физической деятельности. У отдельных больных даже простое пребывание в вертикальном положении увеличивало тахикардию до 132, тахи-пноэ до 36 в 1 минуту, ВИК до +68, МОК до 9 л/мин. Заметно нарастала и рассогласованность в регуляции сердечно-сосудистой и дыкательной систем в сторону преобладания симпатикотонии (Q увеличивался в 1,5 раза выше верхней границы нормы). Все многообразие изменений вегетативной нервной системы (ВНС) укладывается в градацию М.Н.Лебедевой, О.В.Гаврилова о 3 типах реакций ВНС на болезнь: адекватный, чрезмерный, недостаточный [3]. При повторных пневмониях увеличивался процент больнык с чрезмерным и недостаточным вариантом ответной реакции, что свидетельствовало о неготовности большей части выздоравливающих к постгоспиталь-ному этапу. Таким образом, исследование вегетативного обеспечения деятельности позволяет выгавить пациентов с нарушениями адаптационных возможностей организма (чрезмерный и недостаточный тип реакции на болезнь) и разработать индивидуальную программу реабилитации. В заключение следует отметить, что при повторном заболевании пневмонией военнослужащие по призыву должны быть тщательно обследованы в условиях стационара на предмет выявления и санации хронических очагов инфекции (верхние, средние, нижние дыкательныге пути), которые имеют место почти у 70% этих больнык. Рекомендуются проведение бронхоскопии, компьютерной томографии по показаниям, посевы мокроты с выявлением чувствительности к антибиотикам. Необходимо грамотное назначение антибиотиков (выбор препарата, его дозы, длительности курсового лечения, правильное сочетание антибиотиков по показаниям). Особенно тщательно следует соблюдать реабилитационный режим по индивидуальной программе. А самое главное - врач части должен быть гарантом возможности использования пациентом права на постгоспитальную реабилитацию. Больной не должен назначаться в суточный наряд по 3 раза в неделю сразу после выписки. Треть наших пациентов поступала повторно в стационар из-за несоблюдения реабилитационного режима. Врач части также должен заботиться о своевременной вакцинации этой категории больнык.