Ethiology, clinics and nosological structure of acute nephritic syndrome by compulsory-duty servicemen

Full Text

Острый нефритический синдром (OHC) занимает ключевую позицию в клинике острого гломерулонефрити (ОГН) и нередко при обострении хронического гломерулонефрита (ХГН). Эти заболевания, разные по своему течению и прогнозу, часто доставляют трудности в вопросах дифференциальной диагностики и выбора лечебной тактики. Объясняется это тем, что оба они, в особенности ОГН, часто встречаются у людей молодого возраста и имеют сходную симптоматику, обусловленную развитием OHC [4, 6-8]. Исследования по проблеме OHC у военнослужащих весьма немногочисленны [1-3], при этом специального изучения особенностей этого синдрома у призывного контингента не проводилось. Между тем проблема OHC у военнослужащих по призыву имеет особое значение. Молодой возраст этих людей, их пре бывание в условиях замкнутого коллектива, повышенных физических, эмоциональных нагрузок, адаптационного стресса непременно должны учитываться при лечении и реабилитации и, особенно, во время решения экспертных вопросов, касающихся дальнейшего несения военной службы. Цель исследования Анализ этиологических, провоцирующих факторов развития OHC, изучение его нозологической структуры, клинико-морфологических особенностей течения у военнослужащих по призыву на примере Дальневосточного военного округа (ÄBO). Материал и методы Нами обследовано 110 военнослужащих по призыву в возрасте от 18 до 23 лет с клиникой OHC, проходивших службу «Военно-медицинский журнал», 7’2009 29 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ в частях ÄBO в период с 2003 по 2008 г. Oбследование проводили в условиях нефрологического отделения Oкружного военного клинического госпиталя ÄBO (г. Хабаровск). Большинство пациентов - 88 человек (80%) проходили военную службу в частях Хабаровского гарнизона, 6 (5,45%) - в частях островов Cаха-лин и Итуруп, 3 человека (2,72%) в Приморском крае. B ходе изучения принимали во внимание район проживания военнослужащих до призыва с распределением по группам, соответствующим федеральным округам Российской Федерации. Критериями диагностики OHC являлись острое или относительно острое начало заболевания с развитием отечного синдрома, артериальной гипертензии (АГ), проявлениями левожелудочковой недостаточности и характерными изменениями в анализах мочи (протеинурия, мик-ро- или макрогематурия, цилиндрурия). B программу обследования больных включали клинический анализ крови, исследование суточной протеинурии, пробы мочи по Нечипоренко и Зимницко-му, биохимические исследования крови, в т. ч. определение уровней мочевины, креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации (CKÔ) по формуле MDRD [5], ультразвуковое исследование почек, брюшной, грудной полостей, сердца, электрокардиографию. По показаниям 14 пациентам с их согласия выполнили нефробиопсию. O^h^ биоптатов проводили методом световой микроскопии с использованием окрасок гематоксилином-эозином, по Bан-Гизону и конгорот. Морфологические исследования выполнялись на кафедре патологической анатомии Дальневосточного государственного медицинского университета. По результатам обследования все военнослужащие были распределены на три группы. B 1-ю вошли 27 военнослужащих (24,54%) с установленным диагнозом OГH, разрешившимся выздоровлением, что подтверждено достаточно быстрым и полным регрессом OHC, отсутствием клинических и лабораторных признаков заболеваний почек как на момент выписки, так и при повторном стационарном обследовании после отпуска по болезни, т. е. через 4-5 мес от первичной госпитализации. Bо 2-ю группу включены 39 пациентов (35,46%), у которых был диагностирован ХГН на основании сохраняющихся более 4 мес мочевого синдрома, артериальной гипертензии, а также (у части больных) по данным нефробиопсии. К 3-й группе отнесены оставшиеся 44 пациента (40%) с установленным диагнозом OГH, у которых в результате лечения исчезли клинические проявления OHC и нормализовались лабораторные показатели. Oднако, в отличие от первой группы, по различным причинам этим лицам не удалось провести повторного стационарного обследования и, следовательно, сделать окончательные выводы как о полном выздоровлении, так и о характере имевшего место гломерулонефрита ^ГН с выздоровлением или ХГН с исходом в ремиссию). Результаты и обсуждение До призыва в BC РФ большинство больных OHC проживали на территории Дальневосточного (34 человека - 30,1%) и ^бирскою (32 человека - 29,1%) федеральных округов РФ. Cредний возраст на момент развития OHC составил 19,45±0,07 года. B 1-й группе пациентов OHC развивался в возрасте 18,93±0,19 года, что было достоверно (р<0,02) раньше, чем во 2-й (19,56±0,16 года) и в 3-й (19,69±0,21 года) группах. Oстрый нефритический синдром развивался в среднем через 7,6±0,51 мес после призыва на военную службу. При этом в 1-й группе OHC диагностировался через 5,3±0,74 мес, т. е. в достоверно более ранние сроки от времени призыва, чем во 2-й и 3-й (7,4±0,73 мес, р<0,05 и 9,2±0,97 мес, р<0,01 соответственно). B течение года максимальное число случаев OHC встречалось в январе - 14 случаев (12,73 %) и апреле - 13 случаев (11,82%). Заболевания, которые непосредственно предшествовали началу OHC и поэтому рассматривались в качестве этиологического, либо провоцирующего обострение (при ХГН) фактора, представлены в табл. 1. 30 «Военно-медицинский журнал», 7’2009 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 1 Заболевания, непосредственно предшествовавшие развитию ОНС у военнослужащих по призыву Заболевание, предшествующее ОНС 1-я группа Абс. число % 2-я группа Абс. число % 3-я группа Абс. число % Стрептодермия Инфицированная рана Ангина и фарингит Ветряная оспа Пневмония Причина не установлена Сочетание факторов 11 6 6 О 0 1 3 40,75 22,22 22,22 0 0 3,70 11,11 23,08 17,95 20,52 2.56 2.56 23,07 10,26 19 0 Э 12 1 0 6 3 43,18 6,82 27.27 2.27 0 13,64 6,82 Всего. 27 100 39 100 44 100 В этиологии ОГН (1-я группа) доминировали стрептодермия (40,75%), инфицированные раны (22,22%), ангина и фарингит 22,22%, а также сочетание этих заболеваний (11,11%). В сумме вышеназванные факторы составили 96,3%, что подчеркивает ведущую роль стрептококковой инфекции в качестве причины ОГН. Острый нефритический синдром как проявление ХГН также чаще всего возникал после либо на фоне стрептококковых заболеваний (71,9%), однако в 23,1% случаев видимый предшествующий фактор не был установлен. Промежуточную позицию занимали пациенты 3-й группы. Стрептококковые заболевания, предшествующие развитию ОНС, у них выявлены в 84,09%, отсутствие видимой причины зарегистрировано в 13,6 Отеки - один из основных клинических признаков ОНС. Их выраженность была различной: от пастозности лица и стоп до выраженных периферических и умеренных полостных отеков (гидроторакс и асцит). Периферические отеки сохранялись в течение 10,21±0,52, а полостные - 17,21±0,92 сут и исчезали под действием терапии полностью у всех больных. По выраженности и длительности сохранения отеков различий между группами не выявлено. Артериальная гипертензия - обязательный критерий диагностики ОНС. При поступлении военнослужащих с ОНС в стационар систолическое АД (САД) составило в среднем 156,96±1,95 мм рт. ст., диастолическое (ДАД) - 98,15±1,20 мм рт. ст. При сравнении между группами (табл. 2) Таблица 2 Распределение военнослужащих по призыту с ОНС в зависимости от степени АГ Уровень САД/ДАД, мм рт. ст. 1 -я группа 2-я группа 3-я группа Абс. число % Абс. число % Абс. число % 130-139/85-89 1 3,71 1 2,56 4 9,10 140-159/90-99 8 29,63 7 17,95 13 29,54 160-179/100-109 15 55,55 17 43,59 14 31,82 >180/110 3 11,11 14 35,90* 13 29,54 Примечание. * Отличие достоверно в сравнении с 1-й группой (р<0,05). «Военно-медицинский журнал», 7’2009 _ 31 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ оказалось, что лиц с уровнем АД, превышающим 180/110 мм рт. ст., во 2-й группе было достоверно больше (р<0,05), чем в 1-й (больные с OГH). Подобная тенденция выявлена и в 3-й группе, где частота встречаемости столь же высокого уровня АГ имела промежуточное между двумя другими группами значение. Необходимо отметить, что у всех пациентов с OHC, в т. ч. и тех, кому установлен диагноз ХГН, повышение АД зафиксировано впервые в жизни и нормализовалось по мере регрессии явлений OHC на фоне лечения. Bо всех группах больных с OHC мы не отметили выраженных проявлений левожелудочковой недостаточности. Тем не менее большинство пациентов отмечали одышку даже при обычной для военнослужащего физической нагрузке - утренняя зарядка, подъем по лестнице или быстрая ходьба. Ни у кого из обследованных не отмечалось приступов сердечной астмы и отека легких, что, вероятно, связано с отсутствием у людей молодого возраста фоновой патологии сердца и относительно небольшим повышением АД. Показатели внутрисер-дечной гемодинамики, в т. ч. фракция выброса, конечные диастолический размер и объем, у наших пациентов также не имели отклонений от нормы. Лабораторные показатели в группах больных с OHC представлены в табл. 3. Гематурия отмечалась у всех пациентов с OHC. Макрогематурию чаще наблюдали у больных ХГН (2-я группа). Пациенты 3-й группы снова, как и при оценке уровня АГ, занимали промежуточную между 1-й и 2-й группами позицию по частоте выявления макрогематурии. Максимальная концентрация белка в моче и суточная протеинурия были достоверно выше во 2-й группе, достоверных же отличий между больными OГH 1-й и 3-й групп не выявлено. B 1-й и 3-й группах содержание белка в моче свыше 1 г/л наблюдали у 3 и 4 пациентов соответственно, в т. ч. свыше 3 г/л - у 2 больных каждой из групп. Bо 2-й группе столь же выраженная протеинурия встречалась чаще: свыше 1 г/л у 23 больных (р<0,01 в сравнении с обеими другими группами) и свыше 3 г/л - у 9 больных (р<0,05). Протеинурия у наших пациентов не приводила к гипоальбуминемии и развитию нефритического синдрома. Тем не менее кратковременное снижение общего белка в крови ниже 60 г/л при нормальном содержании альбумина выявлено у 36 (32,7%) пациентов с OHC. У большинства больных ХГН мы не наблюдали характерного для этого заболевания снижения относительной плотности мочи, что можно объяснить небольшой длительностью заболевания и отсутствием в связи с этим выраженных канальцевых расстройств. Порость клубочковой фильтрации у больных 2-й и 3-й групп была на нижней границе нормы, у больных 1-й группы с достоверным диагнозом OГH средняя величина CKÔ оставалась нормальной. ^жжение CKÔ менее 90 мл/мин зарегистрировано при поступлении в 1-й группе у 33,3% пациентов, во 2-й - у 56,41%, в 3-й - у 52,27%. На момент выписки из стационара у всех больных CKÔ восстановилась до нормальных значений. Нефробиопсия выполнена 14 пациентам с OHC. Показаниями к исследованию являлись длительно (в течение 1 мес) сохраняющиеся изменения в моче в виде микрогематурии, высокая протеинурия, медленный регресс отеков и нормализации АД. B результате исследования в 7 случаях выявлены морфологические признаки острого интра-капиллярного продуктивного гломеруло-нефрита. У 6 военнослужащих имела место морфологическая картина хронического мезангиопролиферативного гломерулонефрита и у 1 пациента - мез-ангиокапиллярного ХГН. ^гласно данным литературы, среди взрослого населения наиболее уязвимую для OГH группу представляют мужчины в возрасте 15-19 лет [6, 7]. Наши данные подтверждают эту закономерность, о чем свидетельствует преобладание OTH (больные 1-й и 3-й групп) среди общего числа пациентов с OHC. Oтметим, что достаточно достоверный диагноз OГH, основанный на результатах не только первичного стационарного обследования, но и данных отдаленных наблюдений был установлен у 27 из 110 военнослу- 32 «Военно-медицинский журнал», 7’2009 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ Таблица 3 Лабораторные показатели при ОНС у военнослужащих по призыву Показатель 1 -я группа (^=27) 2-я группа (и=39) 3-я группа (и=44) Гемоглобин, г/л 121,77±2,63 127,41±2,46 123,16=ь2,42 Креатинин, мкмоль/л 94,60±5,60 123,92±10,56 (p2-i<0,02) 116,51±8,06 (рз-і<0,05) Клубочковая фильтрация MDRD, мл/мин 102,80±5,81 87,21±6,12 89,26±5,22 Общий белок, г/л 63,30±1,52 64,57±1,41 65,32±1,04 Альбумин, г/л 35,54±1,40 34,96±1,14 36,61±1,06 Протеинурия, г/л 0,77±0,29 1,72±0,25 (p2-i<0,02) 0,58±0,13 (рз_2<0,01) Суточная протеинурия, г/л 0,82±0,45 2,17±0,48 (p2-i<0,05) 0,48±0,18 (Рз-2<0,01) Частота микрогематурии, абс. число (%) 21 (79,31) 18(46,13) 30 (68,19) Частота макрогематурии, абс. число (%) 6 (22,22) 21 (53,87) 14(31,81) Частота цилиндрурии, абс. число (%) 13 (44,82) 34 (87,19) 29 (65,9) Снижение относительной плотности мочи <1,018, абс. число (%) 15 (51,72) 20 (51,28) 28 (63,63) Примечание: p2-1 - достоверные отличия между 2-й и 1-й группами; р3-1 - между 3-й и 1-й группами; р - между 3-й и 2-й группами. жащих с ОНС. Особый статус в нашем исследовании занимает 3-я группа, состоящая из 44 больных, у которых также были все основания для установления диагноза ОГН, поскольку в ходе стандартной терапии у них наступал быстрый и полный регресс клинической и лабораторной симптоматики ОНС. В то же время среди пациентов 2-й группы у 12 больных диагноз ХГН был установлен только лишь при повторном обследовании (включавшем в ряде случаев и нефробиопсию), несмотря на такое же, как и в 1-й группе, полное исчезновение клиники ОНС во время первой госпитализации. Следует обратить внимание, что многие оцениваемые клинические и лабораторные данные пациентов 3-й группы при сравнении имеют значения, занимающие промежуточное положение между аналогичными параметрами 1-й и 2-й групп, у пациентов которых имелись достаточные основания для установления диагноза соответственно ОГН и ХГН. Это относится к таким основным проявлениям ОНС, как степень АГ, частота выявления микро-и макрогематурии, цилиндрурии. Более того, некоторые показатели - уровень кре-атинина крови и СКФ, отличаясь от таких же показателей 1-й группы, имели значения, близкие к группе больных ХГН. Все это свидетельствует о необходимости очень внимательной оценки течения ОНС и осторожного подхода к постановке диагноза ОГН у военнослужащих по призыву. К особенностям ОНС у этого контингента молодых людей, прежде всего, следует отнести довольно близкое сходство течения ОНС при ОГН и при манифестации либо обострении ХГН. Прежде всего, отметим общность этиологических (при ОГН) и провоцирующих (при ХГН) факторов в виде стрептококковой инфекции - традиционной для клиники ОГН. Другой особенностью течения как ОГН, так и ХГН с ОНС является отсутствие в большинстве случаев выраженного снижения СКФ. Начало заболевания с развития яркой клиники ОНС, а также 3 «Военно-медицинский журнал», 72009 33 ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ достаточно быстрая, практически не отличающаяся при Ora и ХГН его регрессия - все это значительно затрудняет проведение дифференциальной диагностики между этими нозологическими формами. B то же время постановка точного диагноза (OFH или ХГН) имеет для военнослужащих особое значение, более важное, чем для больных гражданского контингента, в связи с необходимостью решения экспертных вопросов, касающихся возможности или невозможности дальнейшего прохождения военной службы в условиях повышенных требований к состоянию здоровья и физической формы. Oсновываясь на полученных нами результатах, можно привести некоторые признаки, повышающие вероятность предполагать хроническое течение гло-мерулонефрита у данной категории пациентов. К ним относятся АГ более 180/110 мм рт. ст., снижение CKÔ менее 90 мл/мин, сохранение более 10 сут, несмотря на активную терапию, периферических отеков, концентрации белка в моче более 1 г/л, особенно в сочетании с макрогематурией. Эклампсию мы наблюдали только у 2 пациентов с морфологически документированным ХГН. Oтметим также, что развитие OHC в течение первого года службы чаще наблюдалось при OГH, а в течение второго - при обострении либо манифестации ХГН. Безусловно, точной постановке диагноза в данном случае должно способствовать морфологическое исследование почки. Oднако этот, хотя и относительно безопасный, но все же инвазивный метод исследования должен выполняться по строгим показаниям и быть, как это принято, завершающим методом исследования. Oтметим также, что относительная его безопасность напрямую зависит от предшествующего опыта выполняющего биопсию врача. B Ы B O Д Ы 1. Нозологическая структура OHC у военнослужащих по призыву характеризуется высоким процентом OГH (около 50%), что подтверждается данными динамического наблюдения и нефробиопсии. 2. У военнослужащих по призыву стрептококковая инфекция является этиологическим фактором OГH в 96,3% и фактором, провоцирующим OHC при ХГН в 71,9%, что диктует необходимость проведения в воинских частях первичной профилактики и своевременного выявления стрептококковых заболеваний. 3. Oсобенностью OHC у военнослужащих по призыву является трудность определения его нозологической принадлежности к OГH или ХГН. Это обусловлено одинаково быстрой регрессией клинических и лабораторных проявлений OHC, отсутствием гипостенурии при ХГН. B связи с этим для постановки точного диагноза и правильного решения вопросов экспертизы возрастает роль ранней нефробиопсии и обязательного повторного обследования перенесших OHC военнослужащих.

About the authors

S. L Zharsky

O. N Slobodyanyuk

O. V Afonaskov

A. V Volkov

References

Supplementary files